產(chǎn)力異常性難產(chǎn)的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女，28歲，已婚，初產(chǎn)婦，因“停經(jīng)39+2周，陣發(fā)性腹痛4小時”于2025年5月10日08:00入院。末次月經(jīng)2024年8月15日，預產(chǎn)期2025年5月22日，孕期定期產(chǎn)檢，共11次，產(chǎn)檢結(jié)果均未見明顯異常。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)史、外傷史，否認藥物過敏史。孕期體重增長23kg，入院時體重78kg，身高162-，BMI29.7kg/m2。（二）現(xiàn)病史患者于入院前4小時無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部疼痛，初始疼痛間隔10-15分鐘，持續(xù)約20秒，疼痛視覺模擬評分（VAS）3分。入院前1小時疼痛間隔縮短至5-6分鐘，持續(xù)約30秒，VAS評分5分，伴少量陰道流液，無色透明，無異味，無陰道流血。門診查胎心監(jiān)護示胎心基線140次/分，變異良好，偶見晚期減速，NST評分8分。產(chǎn)科檢查示宮高36-，腹圍102-，胎位LOA，胎心142次/分，宮縮30秒/5-6分，強度中等，宮口容指，先露S-3，胎膜已破，羊水清。門診以“孕1產(chǎn)0孕39+2周LOA胎膜早破臨產(chǎn)”收入院。（三）既往史與個人史既往體健，否認傳染病史。無吸煙、飲酒史，無接觸有毒有害物質(zhì)史。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。家族史無特殊，否認遺傳性疾病史。（四）入院后評估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.產(chǎn)科檢查：宮高36-，腹圍103-，胎位LOA，胎心145次/分。宮縮評估：入院后09:00行宮縮監(jiān)護，顯示宮縮間隔5-7分鐘，持續(xù)25-30秒，強度弱（宮縮壓力≤40mmHg），與患者主訴疼痛程度不符。宮口擴張情況：09:30行陰道檢查，宮口仍容指，宮頸管消退70%，先露S-3，胎膜已破，羊水清，無胎糞污染。3.輔助檢查：血常規(guī)（2025-05-1008:30）：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細胞（-）。B超（2025-05-1009:00）：胎兒雙頂徑9.3-，gu骨長7.4-，腹圍33.5-，估算胎兒體重3400g，羊水x10.5-，胎盤位于前壁，成熟度Ⅱ+級，臍帶繞頸1周，S/D比值2.1。胎心監(jiān)護（2025-05-1010:00）：胎心基線135-140次/分，變異中等，可見2次晚期減速，持續(xù)時間約15秒，胎心最低降至120次/分，很快恢復。4.心理社會評估：患者為初產(chǎn)婦，對分娩過程缺乏了解，入院后因?qū)m縮疼痛及擔心胎兒安全，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁詢問醫(yī)護人員產(chǎn)程x及胎兒情況，家屬陪伴在旁，同樣表現(xiàn)出擔憂情緒。5.初步診斷：孕1產(chǎn)0孕39+2周LOA胎膜早破臨產(chǎn)；原發(fā)性宮縮乏力（潛伏期延長傾向）；胎兒宮內(nèi)窘迫（早期）。二、護理計劃與目標（一）總體目標通過積極有效的護理干預，改善患者宮縮乏力狀況，促進產(chǎn)程順利x，保障母嬰安全，預防產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥，同時緩解患者焦慮情緒，提高其分娩滿意度。（二）具體目標1.患者宮縮強度增強至中等強度（宮縮壓力50-70mmHg），宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)40-60秒，宮口擴張速度符合正常產(chǎn)程x（潛伏期每2-3小時擴張1-，活躍期每小時擴張≥1.2-）。2.胎兒胎心維持在110-160次/分，胎心監(jiān)護無晚期減速、變異減速等異常表現(xiàn)，羊水無胎糞污染。3.患者產(chǎn)后24小時出血量≤500ml，體溫維持在36.0-37.5℃，無感染征象（如血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例無異常升高、惡露無異味等）。4.患者焦慮評分（采用焦慮自評xSAS）由入院時的65分降至50分以下，能主動配合醫(yī)護人員進行分娩操作。5.患者及家屬掌握產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)知識及新生兒護理要點，母乳喂養(yǎng)成功率達90%以上。三、護理過程與干預措施（一）第一產(chǎn)程潛伏期護理（入院至宮口擴張3-）1.產(chǎn)程監(jiān)測與評估入院后立即給予持續(xù)胎心監(jiān)護，每15-30分鐘記錄胎心基線、變異及減速情況。每30分鐘評估宮縮頻率、持續(xù)時間及強度，采用宮縮壓力監(jiān)護儀進行客觀測量，并結(jié)合患者主觀疼痛評分（VAS）綜合判斷。每1-2小時行陰道檢查，評估宮口擴張度、宮頸管消退情況、先露下降位置及胎膜破裂情況，詳細記錄產(chǎn)程x，繪制產(chǎn)程圖。10:30陰道檢查示宮口擴張1-，宮頸管消退80%，先露S-2，宮縮間隔6-8分鐘，持續(xù)20-25秒，強度弱（宮縮壓力30-35mmHg），VAS評分4分。胎心監(jiān)護示胎心基線1x次/分，仍有1次晚期減速，持續(xù)10秒，胎心最低125次/分。2.宮縮乏力干預遵醫(yī)囑給予左側(cè)臥位，抬高床頭30°，指導患者進行深呼吸及放松訓練，減輕疼痛引起的緊張情緒。同時給予溫肥皂水灌腸（患者無灌腸禁忌證），刺激子宮收縮。11:00評估宮縮無明顯改善，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，給予5%葡萄糖注射液500ml+縮宮素2.5U靜脈滴注，初始滴速8滴/分，根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，每15-20分鐘增加4滴/分，最大滴速不超過40滴/分。密切觀察宮縮變化，11:30宮縮間隔縮短至5-6分鐘，持續(xù)30-35秒，強度中等（宮縮壓力45-50mmHg），VAS評分5分。12:00宮縮間隔4-5分鐘，持續(xù)35-40秒，強度中等，宮縮壓力55-60mmHg，胎心監(jiān)護示胎心基線140次/分，無晚期減速，變異良好。3.胎兒宮內(nèi)窘迫預防與護理持續(xù)胎心監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時報告醫(yī)生。給予面罩吸氧，氧流量3-5L/min，每30分鐘復查胎心監(jiān)護。嚴格控制縮宮素滴速，避免宮縮過強過頻導致胎兒缺氧。保持患者充足的液體攝入，防止脫水及電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，維持有效循環(huán)血量。13:00胎心監(jiān)護示胎心基線135次/分，變異良好，無減速，胎兒宮內(nèi)窘迫情況得到改善。4.心理護理與健康教育護士主動與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋產(chǎn)力異常的原因、治療措施及產(chǎn)程x情況，減輕其焦慮情緒。向患者介紹分娩過程中的注意事項，指導其正確配合宮縮進行呼吸和用力。家屬陪伴在旁，給予患者情感支持，鼓勵患者表達內(nèi)心感受，及時滿足其需求。12:30采用SASx再次評估患者焦慮評分，降至58分。5.生活護理協(xié)助患者更換清潔衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥，預防感染。鼓勵患者進食易消化、高熱量的食物，如巧克力、面包、牛奶等，保證充足的能量供應。協(xié)助患者床上翻身、排尿，避免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降?；颊哂?3:00自行排尿300ml，無尿潴留。（二）第一產(chǎn)程活躍期護理（宮口擴張3-至宮口開全）1.產(chǎn)程監(jiān)測14:00陰道檢查示宮口擴張3-，宮頸管完全消退，先露S-1，進入活躍期。此時宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)40-50秒，強度中等偏強（宮縮壓力60-65mmHg），VAS評分6分。繼續(xù)持續(xù)胎心監(jiān)護，每15分鐘記錄一次胎心情況，每30分鐘評估宮縮及陰道檢查一次。15:00宮口擴張5-，先露S0，宮縮間隔3分鐘，持續(xù)50-55秒，強度強（宮縮壓力70-75mmHg），VAS評分7分。16:00宮口擴張7-，先露S+1，宮縮間隔2-3分鐘，持續(xù)55-60秒，強度強，胎心監(jiān)護示胎心基線1x次/分，變異良好，無減速。2.疼痛管理患者疼痛評分逐漸升高，遵醫(yī)囑給予非藥物鎮(zhèn)痛措施，如腰部按摩、音樂療法、呼吸放松訓練等。指導患者采用拉瑪澤呼吸法，在宮縮時進行深呼吸，減輕疼痛感受。16:30患者VAS評分8分，疼痛難以忍受，遵醫(yī)囑給予笑氣吸入鎮(zhèn)痛，指導患者在宮縮開始前30秒吸入，宮縮結(jié)束后停止吸入，密切觀察患者意識及呼吸情況，無不良反應。使用笑氣后患者疼痛評分降至5分，情緒較前穩(wěn)定。3.縮宮素調(diào)整與觀察根據(jù)宮縮情況調(diào)整縮宮素滴速，15:30縮宮素滴速調(diào)整至32滴/分，宮縮強度維持在70-75mmHg，間隔2-3分鐘，持續(xù)55-60秒，未出現(xiàn)宮縮過強過頻（宮縮間隔<2分鐘或持續(xù)時間>60秒）。密切觀察患者有無子宮破裂征象，如腹部劇烈疼痛、病理性縮復環(huán)、胎心異常等，每30分鐘測量宮體壓痛情況，未發(fā)現(xiàn)異常。4.液體與營養(yǎng)支持因活躍期產(chǎn)程x較快，患者體力消耗較大，遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，補充能量及維生素。鼓勵患者少量多次進食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如小米粥、藕粉等，避免進食過多引起嘔吐?；颊哂?5:30進食小米粥100ml，無不適。（三）第二產(chǎn)程護理（宮口開全至胎兒娩出）1.產(chǎn)程監(jiān)測與指導17:30陰道檢查示宮口開全，先露S+3，宮縮間隔1-2分鐘，持續(xù)60-70秒，強度強（宮縮壓力80-85mmHg）。指導患者采取膀胱截石位，在宮縮時正確用力，雙手握住產(chǎn)床把手，雙腿屈曲分開，先深吸氣，然后屏氣用力，持續(xù)3-5秒，宮縮間歇期放松休息。每5-10分鐘評估胎心情況，胎心監(jiān)護示胎心基線135-140次/分，變異良好，無減速。2.胎兒娩出期護理18:10宮縮時先露降至S+4，指導患者加大用力強度。18:15胎頭撥露，護士立即給予會陰保護，避免會陰撕裂。18:20胎頭著冠，指導患者在宮縮時張口哈氣，避免用力過猛，待宮縮間歇期稍用力，緩慢娩出胎頭。胎頭娩出后立即清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢，然后協(xié)助胎肩娩出，18:22胎兒順利娩出，為一男嬰，Apgar評分1分鐘9分（膚色扣1分），5分鐘10分，體重3450g。3.新生兒即時護理胎兒娩出后立即擦干身體，保暖，放置于輻射保暖臺上。斷臍后進行臍帶護理，用5%聚維酮碘消毒臍帶根部及周圍皮膚。測量新生兒體重、身長、頭圍等生長指標，身長50-，頭圍34-。評估新生兒呼吸、心率、肌張力等情況，無異常。協(xié)助新生兒與母親早接觸、早吸吮，新生兒出生后30分鐘內(nèi)吸吮母親乳頭，吸吮力良好。（四）第三產(chǎn)程護理（胎兒娩出至胎盤娩出）1.胎盤娩出觀察與處理胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U肌內(nèi)注射，促進子宮收縮及胎盤剝離。密切觀察子宮收縮情況，每5分鐘按壓宮底一次，觀察陰道出血量。18:35出現(xiàn)胎盤剝離征象（子宮體變硬呈球形，宮底上升，陰道少量流血，臍帶自行下降），指導患者輕輕用力，18:38胎盤胎膜完整娩出，檢查胎盤小葉完整，胎膜無缺損，臍帶長度50-，繞頸1周。2.產(chǎn)后出血預防與護理胎盤娩出后，持續(xù)按壓宮底，促進子宮收縮，減少出血。準確測量產(chǎn)后出血量，采用稱重法結(jié)合容積法，產(chǎn)后2小時出血量為150ml。密切觀察陰道流血顏色、性質(zhì)及量，每30分鐘記錄一次子宮收縮情況及出血量。遵醫(yī)囑給予益母草注射液2ml肌內(nèi)注射，加強子宮收縮。（五）產(chǎn)后24小時護理1.生命體征監(jiān)測產(chǎn)后每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，患者體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏78-88次/分，呼吸18-20次/分，血壓115-125/75-85mmHg，生命體征平穩(wěn)。2.子宮收縮與惡露觀察每1-2小時按壓宮底一次，觀察子宮收縮強度及宮底高度，產(chǎn)后2小時宮底位于臍下1指，產(chǎn)后6小時位于臍下2指，產(chǎn)后12小時位于臍下3指，產(chǎn)后24小時位于臍與恥骨聯(lián)合之間，子宮收縮良好。觀察惡露顏色、量及氣味，產(chǎn)后24小時惡露為鮮紅色，量約300ml，無異味。3.會陰護理患者會陰無裂傷，給予0.05%聚維酮碘溶液會陰擦洗，每日2次，保持外陰清潔干燥。指導患者勤換衛(wèi)生墊，避免盆浴，預防感染。4.母乳喂養(yǎng)指導繼續(xù)協(xié)助患者進行母乳喂養(yǎng)，指導患者采用正確的哺乳姿勢（如搖籃式、側(cè)臥位）及含接姿勢（嬰兒張大嘴巴，含住乳頭及大部分乳暈）。觀察新生兒哺乳情況，每2-3小時哺乳一次，每次哺乳時間15-20分鐘，新生兒哺乳后安靜入睡，無吐奶、腹脹等情況。產(chǎn)后24小時母乳喂養(yǎng)成功率達95%。5.心理護理與出院指導產(chǎn)后患者情緒良好，焦慮評分降至45分。向患者及家屬講解產(chǎn)后注意事項，包括休息、飲食、活動、惡露觀察、會陰護理等。指導患者產(chǎn)后42天復查，告知新生兒疫苗接種時間及注意事項。鼓勵患者產(chǎn)后適當活動，如產(chǎn)后6小時床上翻身，產(chǎn)后12小時下床輕微活動，促進身體恢復。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.產(chǎn)程監(jiān)測及時準確：入院后給予持續(xù)胎心監(jiān)護及宮縮監(jiān)護，密切觀察產(chǎn)程x，及時發(fā)現(xiàn)宮縮乏力及胎兒宮內(nèi)窘迫情況，并采取有效的干預措施，保障了母嬰安全。在縮宮素使用過程中，嚴格控制滴速，密切觀察宮縮強度及頻率，未出現(xiàn)宮縮過強過頻等不良反應。2.多學科協(xié)作緊密：在患者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫及宮縮乏力時，及時與醫(yī)生溝通，共同制定治療方案，護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切配合醫(yī)生進行各項操作，形成了良好的醫(yī)護協(xié)作模式，提高了護理質(zhì)量。3.個性化心理護理：針對初產(chǎn)婦焦慮緊張的心理特點，護士主動與患者及家屬溝通，采用通俗易懂的語言進行健康教育，給予情感支持，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了其分娩配合度。4.疼痛管理到位：根據(jù)患者疼痛評分，及時采取非藥物鎮(zhèn)痛及笑氣吸入鎮(zhèn)痛措施，減輕了患者的疼痛感受，提高了患者的分娩舒適度。（二）護理不足1.對產(chǎn)婦心理需求的評估深度不夠：雖然在護理過程中進行了焦慮評分及心理疏導，但對患者內(nèi)心深處的擔憂（如擔心分娩疼痛、胎兒健康等）挖掘不夠深入，未能針對性地提供更細致的心理支持。2.產(chǎn)程中飲食指導不夠具體：在活躍期及第二產(chǎn)程，雖然鼓勵患者進食，但未能根據(jù)患者的口味及喜好提供更個性化的飲食建議，導致患者進食量不足，可能影響體力恢復。3.產(chǎn)后康復指導的延續(xù)性不足：產(chǎn)后24小時內(nèi)給予了詳細的康復指導，但對于產(chǎn)后長期康復（如盆底肌功能鍛煉、產(chǎn)后體重管理等）的指導不夠全面，未能為患者制定個性化的產(chǎn)后