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文檔簡介

PAGEPAGE5校舍安全定期檢查記錄表學校（蓋章）年月日

表一：校舍安全定期檢查紀錄（食堂）序號檢查項目檢查內容檢查結果應急措施本次檢查小結暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年月日1燃氣管道/閘門/灶具是否漏氣2排油煙道是否定期清洗3滅火器是否安全有效選擇√有效失效、缺損丟失4電閘刀/觸電保護裝置是否工作正常分管領導簽名：年月日5電線是否漏電老化6電源插頭/插座是否漏電7其他

表二：校舍安全定期檢查紀錄（地上固定體育器械）序號體育器械名稱放置位置檢查結果措施本次檢查小結露天場地室內場館基座牢固基座松動部件完好部件損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年月日1單杠2雙杠3籃球架分管領導簽名：年月日4乒乓球臺5大型玩具

表三：校舍安全定期檢查紀錄（地上其他附屬物）序號地上附著物名稱檢查結果措施本次檢查小結基座牢固基座松動部件完好部件損壞連接件牢固連接件松動拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年月日1大門2氣象站柵欄3宣傳櫥窗4旗桿隱患處理結果5東圍墻6西圍墻7南圍墻8北圍墻表四：校舍安全定期檢查記錄（室內懸掛物）被檢查建筑物名稱：序號懸掛物名稱檢查結果應急措施本次檢查小結拆除暫停使用立即維修更換修復日期檢查人員簽名：年月日1吊扇2燈具3標牌4投影機5廣播喇叭表五：校舍安全定期檢查紀錄（滅火器）序號放置部位數量（只）滅火器型號生產廠家出廠日期檢查結果更換補充日期檢查人員簽名正常有效已經失效不明丟失檢查人員簽名：年月日1計算機機房3圖書館（室）7廣播室8多媒體控制室9其他表六：校舍安全定期檢查紀錄序號幢號建成年份使用功能結構層次檢查結果本次檢查小結外墻內墻墻體倒塌屋梁結構屋面門窗門窗玻璃隱患處理結果：1234檢查人員簽名：

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