膽道損傷的護理主講人：主要內(nèi)容一膽道損傷的相關(guān)知識二膽道損傷的護理原則11膽道損傷的相關(guān)知識1基本概念2臨床表現(xiàn)3診斷與治療一膽道損傷的相關(guān)知識1基本概念膽道損傷是指創(chuàng)傷或者腹部手術(shù)誤傷引起的肝內(nèi)、外膽管的損傷，分為創(chuàng)傷性和醫(yī)源性膽道損傷兩大類，后者占絕大多數(shù)。

各種膽管損傷的直接結(jié)果常表現(xiàn)為膽管感染、膽管狹窄（不全梗阻）和（或）膽瘺形成，以及諸多的繼發(fā)性肝臟和全身的損害。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷是指外科手術(shù)時意外的造成膽道損傷，通常是肝外膽道的損傷。主要見于膽道手術(shù)，尤其是膽囊切除術(shù)，此外胃大部切除術(shù)、肝破裂修補術(shù)、肝切除術(shù)時也可發(fā)生，肝移植術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生亦時有報告。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因1.解剖因素

膽囊三角變異非常多見，主要有右側(cè)副肝管的出現(xiàn)，膽囊管與肝外膽管結(jié)合部位的異常等。若結(jié)石嵌頓更增加了解剖的復(fù)雜性。除了膽管的變異以外，肝動脈及門靜脈都存在著走行分支異常。術(shù)中辨認不清容易導(dǎo)致出血，在血泊中解剖膽囊三角易引起膽管損傷。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因2.病理因素如發(fā)生急性化膿性膽管炎、壞疽性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征時，膽囊及周圍組織水腫、充血、炎癥、內(nèi)瘺使正常的解剖關(guān)系難以辨認，增加了手術(shù)的難度。同時也增加了發(fā)生意外的可能。此外慢性十二指腸潰瘍由于周圍組織炎癥粘連，肝十二指腸解剖變異，膽管與潰瘍距離縮短，行胃大部切除術(shù)時可能損傷膽管，甚至損傷門靜脈。1基本概念醫(yī)源性膽道損傷的病因3.技術(shù)因素手術(shù)者的經(jīng)驗以及認真態(tài)度是膽囊切除術(shù)成功的重要因素。此外術(shù)中麻醉情況、術(shù)中照明、暴露情況、病人肥胖與否都是影響手術(shù)成功的因素。2臨床表現(xiàn)1.早期膽管損傷（1）膽漏多見于肝總管、肝管、膽總管部分或完全被切斷的病人，或是發(fā)生膽總管殘端漏的病人。（2）阻塞性黃疸見于膽總管或肝總管的部分或完全的結(jié)扎或縫扎。病人常感到上腹部不適，小便呈深黃色。（3）膽總管十二指腸內(nèi)瘺一般在術(shù)后第7天從T形管內(nèi)流出大量的發(fā)臭液體，內(nèi)含棕黃色渾濁絮狀物。病人常常出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，但一般不出現(xiàn)黃疸或僅有輕度黃疸。（4）感染膽管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不暢，膽汁淤積，細菌繁殖誘發(fā)膽道急性感染。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。2臨床表現(xiàn)2.晚期膽管狹窄（1）反復(fù)發(fā)作的膽道感染晚期膽管狹窄的病理基礎(chǔ)是漸進性的膽管狹窄，從而造成引流不暢和膽汁殘留，這可誘發(fā)膽道感染，嚴(yán)重時出現(xiàn)敗血癥，甚至Charcot五聯(lián)癥。（2）阻塞性黃疸膽管狹窄是一漸進持續(xù)性的病變，在早期一般無黃疸。但隨著狹窄口的進一步縮窄，隨之出現(xiàn)阻塞性黃疸，并漸進性加重。（3）膽汁性肝硬化由于長時間的引流不暢、膽汁淤積，病人因膽管內(nèi)壓力過高，膽小管破裂后膽汁漏入肝細胞造成纖維結(jié)締組織增生，肝組織的變性壞死，最后導(dǎo)致膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥。（4）膽管結(jié)石膽管狹窄造成的膽汁淤積，反復(fù)發(fā)作的膽道感染都是誘發(fā)結(jié)石形成的高危因素。3診斷及治療診斷：膽道狹窄的病人，其血清堿性磷酸酶水平往往升高，血清膽紅素隨癥狀波動，但通常保持在10mg/dl以下。急性膽管炎發(fā)作時，血培養(yǎng)常呈陽性結(jié)果。對可疑病例，均應(yīng)行必要的輔助檢查，影像學(xué)檢查起著十分重要的作用。術(shù)后可疑的病人應(yīng)行BUS、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)（PTC）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、磁共振膽胰管造影（MRCP）、T形管膽道造影等檢查，以明確診斷。ERCP3診斷及治療治療：處理膽管損傷的原則及術(shù)式要視損傷時的時間、部位、類型而定。1.術(shù)中診斷的膽管損傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)并處理最為理想，因為組織健康修復(fù)成功率高，同時避免了再次手術(shù)時的困難、被動及危險性。2.術(shù)后早期診斷的膽管損傷術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)有膽管損傷時，要請原手術(shù)者回憶手術(shù)過程，并行腹腔穿刺、BUS等輔助檢查協(xié)助診斷。3.晚期膽管狹窄晚期膽管狹窄的治療比較復(fù)雜，除了手術(shù)治療外，手術(shù)時機的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、術(shù)后處理都十分重要。22護理原則二護理原則1術(shù)前護理2術(shù)后護理3小結(jié)1.心理護理膽道損傷病人多需再次手術(shù)治療，大多數(shù)病人由于第一次手術(shù)的失敗，擔(dān)心治療后的效果不佳，易產(chǎn)生疑慮、焦慮和恐懼等不良心理。1術(shù)前護理1.心理護理對此應(yīng)采取以下護理措施:關(guān)心體諒病人,耐心向其解釋有關(guān)本病的知識及相關(guān)治療與護理的重要性,說明心理因素、精神狀態(tài)與肝膽疾病預(yù)后的關(guān)系,幫助患者重樹戰(zhàn)勝疾病的信心;介紹本病的治療現(xiàn)狀,成功病例及主管醫(yī)師的技術(shù)水平和高度的工作責(zé)任心,使患者對所接受的治療充滿信心。1術(shù)前護理2.減輕焦慮患者由于長期食欲減退，一般情況差，對自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。1術(shù)前護理2.減輕焦慮對此應(yīng)采取如下措施：積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護理。及時為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。1術(shù)前護理3.營養(yǎng)支持營造良好的進餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。對于因疼痛、惡心嘔吐而影響食欲的病人，餐前可是當(dāng)時有藥物控制，鼓勵病人盡可能經(jīng)口攝入營養(yǎng)素。不能經(jīng)口進食或經(jīng)口攝入不足者，根據(jù)其營養(yǎng)狀況，給予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持，以改善病人營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)及其他治療的耐受性，促進康復(fù)。1術(shù)前護理1.發(fā)熱護理

術(shù)后常規(guī)抗炎治療

5～7

d；注意保暖、防止受涼，多飲水；體溫超過

39℃，予以物理或藥物降溫，出汗多時靜脈補液，保證液體人量

，同進加強口腔和基礎(chǔ)護理。

2術(shù)后護理2.功能損害的護理

由于術(shù)前較長期膽汁淤積所致，肝功能酶系出現(xiàn)持續(xù)性增高，可持續(xù)1～3

w或更長。術(shù)后注意觀察大小便情況、皮膚鞏膜顏色及腹圍大小變化

，同時還應(yīng)注意神志變化，警惕肝昏迷發(fā)生；手術(shù)治療膽道通暢后食欲逐漸恢復(fù)，鼓勵患者少食多餐

，多吃水果、蔬菜、牛奶、魚和瘦肉，保證熱量的供給，以降低肝糖元分解，減輕肝臟負擔(dān)；有肝功能損害病人，囑其臥床體息，保證充足睡眠，講解相關(guān)知識，取得病人配合，準(zhǔn)確執(zhí)行保肝護肝支持治療，促進肝功能恢復(fù)。

2術(shù)后護理3.腹部及全身情況的觀察與護理

術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心,有無腹部壓痛、反跳痛以及肌緊張,注意體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后內(nèi)出血、膽瘺及腹腔內(nèi)化膿性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2術(shù)后護理4.引流管的觀察與護理

膽道修復(fù)術(shù)后一般均須置“T”形管或“Y”形管作內(nèi)支撐引流。支撐時間至少6～9個月,既保持了膽道的正常解剖結(jié)構(gòu),又保證了吻合口膽道上皮的生長。2術(shù)后護理4.引流管的觀察與護理

引流管的護理要點:穩(wěn)妥固定,嚴(yán)防脫落,向患者說明引流對治療的重要作用及脫落后可能造成的嚴(yán)重后果,促使患者思想上高度重視;保持引流管通暢,若引流膽汁突然減少或無膽汁引流出,應(yīng)先從上至下擠捏體外引流管,無效時用生理鹽水加入慶大霉素80000u低壓緩慢沖洗,當(dāng)沖洗不暢或有外滲時則停止沖洗,檢查引流管是否已經(jīng)脫落或堵塞;觀察紀(jì)錄24h引流量、性狀及顏色。隨著病情好轉(zhuǎn),炎癥控制,引流出膽汁色澤應(yīng)逐漸轉(zhuǎn)為深黃,量逐漸減少且清晰無沉渣,否則提示有異常情況,應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。2術(shù)后護理5.黃疸的觀察及護理術(shù)后觀察患者黃疸是否逐漸消退,大便顏色有無逐漸轉(zhuǎn)為正常,術(shù)后患者黃疸未消退且有進行性加重,大便顏色變淺或呈陶土色,說明膽道有梗阻或引流不暢,應(yīng)進一步查找原因及作相應(yīng)的處理。2術(shù)后護理術(shù)后膽道損傷給病人帶來了重復(fù)的痛苦,足以引起高度重視及防范。術(shù)后有效的觀察護理、早期發(fā)現(xiàn)、及時有效處理可降低再次手術(shù)對患者正常生理的破壞,護理的質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)成敗。術(shù)前應(yīng)針對發(fā)病原因、損傷部位、術(shù)中難點、術(shù)后可能發(fā)生的情況,制訂有效的護理措施;術(shù)后護理必須遵循無菌操作原則,并嚴(yán)格進行生命體征觀察,防止切口感染;對T型管置入應(yīng)規(guī)范,并掌握切口管理、管道沖洗、置管更換及夾管原則;熟練掌握臥位及與引流袋的相互影響因素,防止引流管逆流造成污染;加強對病人的健康指導(dǎo),以促進早日康復(fù)。3小結(jié)感謝聆聽

贈送以下課件用一個詞來形容它們，你會想到什么？昆蟲4*

昆蟲備忘錄備忘錄是什么？

備忘錄就是能夠幫助我們記憶的圖片、表格或文字等。課文中的這份備忘錄記錄了哪幾種昆蟲？蜻蜓、瓢蟲、獨角仙、螞蚱。螞蚱蜻蜓瓢蟲獨角仙螞蚱多音字默讀閱讀提示，了解略讀課文的閱讀要求。通過課前預(yù)習(xí)，你發(fā)現(xiàn)這篇課文跟我們以往學(xué)過的課文最大的區(qū)別是什么？課文由四篇短文組成，每篇短文都有小標(biāo)題。作者是根據(jù)什么來擬寫這些小標(biāo)題的？“復(fù)眼”是根據(jù)蜻蜓和蒼蠅的特點擬寫的，“花大姐”是根據(jù)瓢蟲的外形擬寫的，“獨角仙”和“螞蚱”是根據(jù)它們的名字?jǐn)M寫的。初讀課文自由朗讀課文，圈出生字，不會讀的句子多讀幾遍。你發(fā)現(xiàn)了這些昆蟲的哪些秘密？用“___”畫出來。通讀課文，檢查字詞。備忘錄凡是距離款款黑綢膜翅瞎益蟲約黑斑多種形式讀詞語。昆蟲的秘密其實是它們的一些特征。你發(fā)現(xiàn)了這些昆蟲的哪些秘密？完成備忘錄。昆蟲名稱顯著特征蜻蜓、蒼蠅瓢蟲（別名：花大姐）硬翅為朱紅，像瓷漆似的；硬翅上有黑色小圓點，并且有定數(shù)。獨角仙螞蚱（別名：掛大扁兒）合作交流你喜歡哪種昆蟲？找出文中相關(guān)的句子或語段讀一讀。討論交流在“花大姐”這一部分中最感興趣的內(nèi)容，朗讀句子。瓢蟲款款地落下來了，折好它的黑綢襯裙——膜翅，順順溜溜；收攏硬翅，嚴(yán)絲合縫。反復(fù)朗讀、想象畫面，理解作者用“款款、黑綢襯裙、膜翅、嚴(yán)絲合縫”這些詞的用意。視頻欣賞：《瓢蟲飛舞》視頻中的瓢蟲和你們想象的是一樣的嗎？再讀描寫“花大姐”的句子。作者是從哪些方面介紹“花大姐”的？名字、飛行、外形、種類。梳理信息，完成表格式備忘錄。名字花大姐飛行外形款款地落下來了，折好它的黑綢襯裙——膜翅，順順溜溜；收攏硬翅，嚴(yán)絲合縫朱紅的、瓷漆似的硬翅，上有小圓點，特別漂亮。圓點是有定數(shù)的，不能瞎點。小圓點，叫作“星”，有七星瓢蟲、十四星瓢蟲……星點不同“花大姐”備忘錄名字花大姐種類有的瓢蟲吃蚜蟲，是益蟲；有的瓢蟲吃馬鈴薯嫩葉，是害蟲通過交流自己感興趣的句子，把它讀準(zhǔn)確，然后想象畫面，就能形象具體地感受小昆蟲的可愛。想象畫面用想象畫面的方法讀懂自己最感興趣的句子。小組交流“復(fù)眼”?！皬?fù)眼”，想必是好多小眼睛合成一個大眼睛。你覺得“好多小眼睛合成一個大眼睛”是什么樣的？你覺得蜻蜓可以看到什么樣的畫面？觀察課文插圖，和自己的想象一樣嗎？如果你自己有一對復(fù)眼，會怎么樣？寫法：特點+想象。交流“獨角仙”。獨角仙，在甲蟲里可能算是最大的，從頭到腳，約有兩寸。它的甲殼多為深色，挺硬的，頭部尖端有一只犀牛一樣的角。這家伙，是昆蟲里的霸王。這句話主要寫了“獨角仙”的什么特點？外形特點你想象中的“霸王”是什么樣的？獨角仙的力氣很大。北京隆福寺過去有獨角仙賣。據(jù)說給它套上一輛泥制的小車，它拉著就走。你能想象獨角仙是怎樣拉泥制的小車的嗎？寫法：名字+樣子+特點+想象。交流“螞蚱”。