皮膚壞疽的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，72歲，因“右足趾發(fā)黑、疼痛1周，加重伴發(fā)熱2天”于2025年3月10日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重65kg，身高170-，BMI22.4kg/m2。主訴近1周來無明顯誘因出現(xiàn)右足第1、2趾末端發(fā)黑，伴持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠；2天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，右足疼痛加劇，遂來我院就診，門診以“右足糖尿病足伴壞疽、2型糖尿病”收入內(nèi)分泌科。（二）主訴與現(xiàn)病史患者緣于10年前體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片60mgqd”降糖治療，血糖控制情況不佳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。1周前患者穿拖鞋外出時不慎踢到路邊石塊，當時右足第1趾輕微疼痛，未予重視，后逐漸出現(xiàn)趾端皮膚發(fā)紫，進而發(fā)黑，伴持續(xù)性脹痛，夜間疼痛評分（NRS）達7分，影響睡眠。2天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，伴畏寒、乏力，右足腫脹明顯，發(fā)黑范圍擴大至第2趾末端，疼痛加劇，NRS評分升至9分，遂來院就診?；颊咦园l(fā)病以來，食欲減退，睡眠差，大小便正常，近1周體重下降2kg。（三）既往史既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制在140-150/85-90mmHg。否認冠心病、腦血管疾病病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，左下肢活動正常，右足明顯腫脹，皮膚溫度升高，第1、2趾末端發(fā)黑，范圍分別約2.0-×1.5-、1.5-×1.0-，發(fā)黑區(qū)域皮膚干燥、堅硬，與正常皮膚界限清晰，壓痛明顯，觸診未及足背動脈搏動，脛后動脈搏動減弱。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞比例85.2%，淋巴細胞比例10.3%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。2.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖12.8mmol/L，餐后2小時血糖18.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.5%。3.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白32g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。4.電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。5.凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原4.5g/L。6.感染指標：C反應(yīng)蛋白（CRP）120mg/L，降鈣素原（PCT）2.5ng/mL。7.右足X線片：右足第1、2趾末端骨質(zhì)密度增高，未見明顯骨質(zhì)破壞，軟組織腫脹。8.下肢血管超聲：右側(cè)gu動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，可見散在斑塊形成，最大斑塊大小約0.8-×0.3-；右足背動脈管腔狹窄約70%，血流速度減慢；脛后動脈管腔狹窄約50%，血流信號減弱。9.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（+），對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對青霉素、頭孢唑林耐藥。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.疼痛：與右足壞疽組織缺血、感染有關(guān)。2.體溫過高：與右足壞疽繼發(fā)感染有關(guān)。3.有感染擴散的風險：與創(chuàng)面感染、機體抵抗力下降有關(guān)。4.肢體活動障礙：與右足疼痛、腫脹有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲減退、感染消耗增加有關(guān)。6.知識缺乏：與對糖尿病足的危害認識不足、缺乏自我護理知識有關(guān)。7.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、疼痛影響睡眠有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者右足疼痛緩解，NRS評分降至3分以下。體溫恢復(fù)正常（36.3-37.2℃），感染指標（白細胞、CRP、PCT）較入院時下降。右足創(chuàng)面感染得到控制，無明顯擴散跡象，創(chuàng)面分泌物減少?；颊哒莆照_的患肢擺放方法，能在床上進行適當?shù)闹w活動?；颊呤秤纳?，每日進食量較入院時增加，體重無進一步下降。2.長期目標（入院1個月內(nèi)）：患者右足壞疽創(chuàng)面逐漸愈合，或壞疽組織界限清晰，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。血糖控制達標（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L），HbA1c較前下降?；颊哒莆仗悄虿∽愕念A(yù)防和自我護理知識，能正確監(jiān)測血糖、進行足部護理?；颊呓箲]情緒緩解，睡眠質(zhì)量改善。（三）護理計劃要點1.疼痛管理：根據(jù)疼痛評分給予階梯式鎮(zhèn)痛治療，同時采取物理鎮(zhèn)痛措施，如抬高患肢、*局部冷敷（感染控制后）等。2.體溫管理：密切監(jiān)測體溫變化，給予物理降溫或藥物降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染。3.創(chuàng)面護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長。4.患肢護理：指導患者抬高患肢，避免受壓，禁止熱敷，防止加重組織缺血缺氧；觀察患肢血液循環(huán)、感覺、運動情況。5.血糖管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，密切監(jiān)測血糖變化，指導患者合理飲食、適當運動。6.營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補充營養(yǎng)。7.健康教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、發(fā)展過程、治療及預(yù)防知識，提高患者自我護理能力。8.心理護理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護理干預(yù)入院時患者右足疼痛劇烈，NRS評分9分，立即遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，30分鐘后評估疼痛評分降至6分。隨后改為口服氨酚羥考酮片5mgq6h，聯(lián)合加巴噴丁膠囊0.3gtid輔助鎮(zhèn)痛。同時采取以下護理措施：①抬高患肢，與床面呈30°角，促進靜脈回流，減輕腫脹，緩解疼痛；②避免患肢受壓，使用軟枕墊于患肢下方，保持舒適體位；③環(huán)境護理，保持病房安靜、光線柔和，減少外界刺激，避免患者情緒緊張加重疼痛；④心理干預(yù)，通過與患者聊天、聽輕音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感知。每日定時評估疼痛評分，記錄鎮(zhèn)痛藥物的效果及不良反應(yīng)。入院第3天，患者疼痛評分降至4分，遵醫(yī)囑將氨酚羥考酮片劑量調(diào)整為5mgq8h；入院第5天，疼痛評分降至2分，改為氨酚羥考酮片5mgq12h維持治療。期間患者未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、便秘等，給予緩瀉劑預(yù)防便秘，患者排便正常。（二）體溫管理干預(yù)患者入院時體溫38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、額頭冷敷等，同時遵醫(yī)囑靜脈滴注萬古霉素注射液1.0gq12h抗感染治療（根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果）。密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，并記錄于體溫單上。入院當天下午患者體溫升至39.1℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，1小時后體溫降至38.2℃。入院第2天，患者體溫波動在37.8-38.5℃之間，繼續(xù)物理降溫和抗感染治療。入院第3天，體溫降至37.5℃以下，感染指標復(fù)查：白細胞計數(shù)12.3×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，CRP85mg/L，PCT1.2ng/mL，較入院時明顯下降。入院第5天，患者體溫恢復(fù)正常，波動在36.5-37.0℃之間，繼續(xù)抗感染治療至入院第14天，復(fù)查感染指標均恢復(fù)正常（白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/mL），遵醫(yī)囑停用萬古霉素。（三）創(chuàng)面護理干預(yù)1.創(chuàng)面評估：每日觀察右足壞疽創(chuàng)面的顏色、范圍、分泌物性狀及量，評估創(chuàng)面周圍皮膚的溫度、腫脹情況。入院時創(chuàng)面可見右足第1、2趾末端發(fā)黑，范圍分別約2.0-×1.5-、1.5-×1.0-，創(chuàng)面干燥，無明顯分泌物，周圍皮膚紅腫，皮溫升高。2.換藥方法：嚴格執(zhí)行無菌操作，換藥前用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，范圍直徑約10-，然后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的壞死組織及分泌物。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料，入院初期創(chuàng)面干燥，給予水膠體敷料覆蓋，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進壞死組織軟化；入院第7天，創(chuàng)面出現(xiàn)少量淡黃色分泌物，改為銀離子敷料覆蓋，發(fā)揮抗菌作用，減少感染風險；入院第14天，創(chuàng)面分泌物明顯減少，壞死組織界限清晰，改為泡沫敷料覆蓋，吸收滲液，保護創(chuàng)面。3.換藥頻率：入院初期每日換藥1次，待感染控制、分泌物減少后改為每2天換藥1次。換藥過程中動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面周圍正常組織，同時觀察患者反應(yīng)，如有疼痛加劇及時給予鎮(zhèn)痛處理。4.創(chuàng)面愈合情況：入院第10天，右足第1、2趾壞疽組織開始出現(xiàn)分離，創(chuàng)面周圍紅腫消退，皮溫恢復(fù)正常；入院第20天，壞疽組織大部分脫落，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織生長，呈淡紅色，顆粒均勻；入院第30天，創(chuàng)面縮小，第1趾創(chuàng)面范圍約1.0-×0.8-，第2趾創(chuàng)面范圍約0.8-×0.5-，肉芽組織生長良好，無明顯分泌物。（四）患肢護理干預(yù)1.患肢位置：指導患者臥床休息時抬高患肢，與床面呈30°角，避免下垂或受壓，防止加重組織缺血缺氧。下床活動時使用輪椅，避免患肢負重，防止創(chuàng)面損傷。2.血液循環(huán)觀察：每日觀察患肢的皮膚顏色、溫度、感覺及動脈搏動情況。入院時右足背動脈搏動未觸及，脛后動脈搏動減弱；入院第7天，脛后動脈搏動較前增強；入院第14天，可觸及微弱的足背動脈搏動；入院第30天，足背動脈搏動明顯增強，脛后動脈搏動正常。3.避免刺激：禁止對患肢進行熱敷、按摩或理療，防止加重組織損傷；指導患者穿寬松、柔軟的鞋襪，避免摩擦創(chuàng)面周圍皮膚；保持患肢清潔干燥，避免沾水，防止感染。4.肢體活動：鼓勵患者在床上進行適當?shù)闹w活動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每日3次，每次10-15分鐘，促進下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮。但避免劇烈運動，防止加重患肢負擔。（五）血糖管理干預(yù)1.降糖方案調(diào)整：入院后根據(jù)患者血糖情況，遵醫(yī)囑停用口服降糖藥，改為胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（門冬胰島素），初始基礎(chǔ)量為12U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖值調(diào)整。密切監(jiān)測血糖變化，包括空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，每日7次血糖監(jiān)測。2.血糖監(jiān)測與調(diào)整：入院第1天，空腹血糖12.8mmol/L，早餐后2小時血糖18.3mmol/L，調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)量至14U/h，早餐前大劑量6U；午餐后2小時血糖16.5mmol/L，調(diào)整午餐前大劑量8U；晚餐后2小時血糖15.2mmol/L，調(diào)整晚餐前大劑量7U；睡前血糖11.5mmol/L，調(diào)整基礎(chǔ)量至15U/h。入院第3天，空腹血糖8.5mmol/L，三餐后2小時血糖分別為12.3mmol/L、11.8mmol/L、10.5mmol/L，繼續(xù)調(diào)整胰島素劑量，基礎(chǔ)量增至16U/h，餐前大劑量分別為7U、9U、8U。入院第7天，血糖控制逐漸達標，空腹血糖6.8mmol/L，三餐后2小時血糖分別為8.5mmol/L、8.2mmol/L、7.8mmol/L，維持胰島素泵劑量不變。入院第14天，患者血糖穩(wěn)定，改為預(yù)混胰島素（門冬胰島素30）皮下注射，早18U、晚16U，監(jiān)測血糖仍達標。3.飲食指導：根據(jù)患者體重、活動量及血糖情況，制定個性化飲食計劃。每日總熱量為1800kcal，碳水化合物占50%-55%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米等，避免精制米面；蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等；脂肪以不飽和脂肪酸為主，如植物油、堅果等。少食多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。指導患者記錄飲食日記，根據(jù)血糖變化調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。4.運動指導：患者臥床期間，指導其進行床上肢體活動；病情穩(wěn)定后，鼓勵患者下床活動，如散步，每日2次，每次15-20分鐘，避免在空腹或餐后立即運動，運動強度以不感到疲勞為宜。運動過程中密切監(jiān)測血糖，如出現(xiàn)低血糖癥狀（頭暈、心慌、出汗等），立即停止運動，進食含糖食物。（六）營養(yǎng)支持干預(yù)1.營養(yǎng)評估：入院時患者白蛋白32g/L，存在輕度低蛋白血癥，食欲減退，每日進食量約為正常的1/2。采用主觀全面評定法（SGA）評估患者營養(yǎng)狀況，結(jié)果為B級（輕中度營養(yǎng)不良）。2.飲食干預(yù)：根據(jù)營養(yǎng)評估結(jié)果，制定高蛋白、高熱量飲食計劃。每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，熱量為30-35kcal/kg。增加餐次，在三餐之間加用點心，如牛奶、雞蛋、面包、水果等。鼓勵患者多進食富含維生素和膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果等，促進腸道蠕動，改善食欲。3.營養(yǎng)補充：入院第5天，患者食欲仍較差，白蛋白31g/L，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素）500ml/d，分2次口服，補充營養(yǎng)。入院第10天，患者食欲改善，每日進食量恢復(fù)正常，白蛋白升至34g/L，停用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。入院第30天，復(fù)查白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（七）健康教育干預(yù)1.疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病足的病因、危險因素、發(fā)展過程及嚴重后果，強調(diào)血糖控制和足部護理的重要性。發(fā)放糖尿病足護理手冊，采用圖文并茂的方式進行講解，讓患者及家屬更容易理解。2.血糖監(jiān)測教育：指導患者正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，包括采血方法、血糖記錄及血糖異常時的處理措施。告知患者血糖監(jiān)測的時間點及頻率，出院后每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，每周至少監(jiān)測1次睡前血糖，定期復(fù)查糖化血紅蛋白。3.足部護理教育：指導患者每日進行足部護理，包括：①溫水洗腳，水溫37-40℃，時間10-15分鐘，避免使用刺激性肥皂；②用柔軟毛巾擦干，尤其是腳趾縫；③檢查足部皮膚，如發(fā)現(xiàn)紅腫、破損、水皰等異常情況及時就醫(yī)；④涂抹潤膚霜，保持足部皮膚濕潤，但腳趾縫除外；⑤修剪趾甲時，避免剪得過短或過深，防止損傷甲溝；⑥選擇寬松、柔軟、透氣的鞋襪，避免穿拖鞋、高跟鞋或過緊的鞋子，鞋子在穿著前檢查是否有異物；⑦避免赤腳行走，防止足部受傷。4.用藥教育：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。指導患者正確注射胰島素，包括注射部位、注射方法、胰島素的儲存方法等。5.復(fù)查教育：告知患者出院后定期復(fù)查的時間及項目，包括血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、下肢血管超聲等，如有不適及時就醫(yī)。（八）心理護理干預(yù)患者因右足疼痛劇烈、擔心疾病預(yù)后，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差。護理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其心理需求。向患者介紹成功治愈的案例，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心；向患者解釋治療方案及護理措施，讓患者了解病情的x情況，減少不確定性。為患者創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、光線柔和，溫度適宜；指導患者睡前用溫水泡腳（非患肢）、聽輕音樂等方式放松身心，促進睡眠。必要時遵醫(yī)囑給予地西泮片2.5mg睡前口服，改善睡眠質(zhì)量。入院第10天，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間可達6-7小時。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：根據(jù)患者疼痛評分采取階梯式鎮(zhèn)痛治療，聯(lián)合物理鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。同時密切觀察鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，及時采取預(yù)防措施，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。2.創(chuàng)面護理精細化：根據(jù)創(chuàng)面不同階段的特點選擇合適的敷料，嚴格執(zhí)行無菌操作，定期換藥，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進了肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。同時密切觀察創(chuàng)面愈合情況，及時調(diào)整護理措施，取得了良好的護理效果。3.血糖管理精準化：采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，密切監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值及時調(diào)整胰島素劑量，使患者血糖在短期內(nèi)得到有效控制，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造了良好的條件。同時加強飲食和運動指導，提高了患者的自我血糖管理能力。4.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊成員溝通協(xié)作，共同制定治療和護理方案，確保了治療和護理的科學性、合理性和有效性。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在教育過程中，對患者的理解能力和接受程度評估不足，部分內(nèi)容講解不夠深入，患者對一些知識點的掌握不夠牢固。例如，在足部護理教育中，患者對如何正確檢查足部皮膚的細節(jié)掌握不夠。2.心理護理的持續(xù)性不足：在患者病情穩(wěn)定后，對患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠，心理護理措施的實施不夠