2025年病史采集實(shí)例題(帶答案)患者，女，34歲，公司財務(wù)主管，2025年3月15日就診于消化內(nèi)科門診。接診過程：醫(yī)師：“您好，今天主要是哪里不舒服？大概有多久了？”患者：“大夫，我最近三個多月老是上肚子疼，有時候像火燒一樣，有時候是鈍痛，最近一周疼得更頻繁了，晚上睡覺都能疼醒，您幫我看看怎么回事？”醫(yī)師：“您說的‘上肚子’具體是哪個位置？是劍突下還是偏左、偏右？”患者：“主要是中間那塊，肚臍以上、胸骨下面的位置，有時候疼起來會往胸口竄，像有東西往上頂?！贬t(yī)師：“疼痛一般在什么情況下出現(xiàn)？比如吃飯前后、空腹的時候，或者情緒緊張、熬夜后？”患者：“以前疼得不厲害，多是吃完辣的或者加班熬夜后出現(xiàn)，吃片鋁碳酸鎂能緩解。最近一周沒吃辣也疼，早上沒吃飯時疼得明顯，吃完東西反而能稍微好點(diǎn)，但有時候吃完又脹得慌，還反酸水，嘴里老有酸苦味?！贬t(yī)師：“反酸是從什么時候開始的？除了反酸，有沒有燒心、惡心、嘔吐？嘔吐物是什么樣子的？”患者：“反酸大概有兩個月了，最近一周加重，有時候半夜躺著睡覺，酸水往上涌，得墊高枕頭。燒心就是胸口火辣辣的，和肚子疼差不多時候出現(xiàn)。惡心有過幾次，沒吐過，就是干嘔?！贬t(yī)師：“大便情況怎么樣？顏色、形狀有變化嗎？最近體重有沒有下降？”患者：“大便以前每天一次，成形，最近三個月有時候兩天一次，有點(diǎn)干，顏色是黃色的，沒見黑便或者血。體重的話，可能因?yàn)樽罱秤惶?，瘦?斤左右，倒不明顯。”醫(yī)師：“之前有沒有做過檢查？比如胃鏡、幽門螺桿菌檢測、腹部超聲？有沒有吃過其他藥？”患者：“去年單位體檢做過腹部超聲，膽囊、肝臟都沒問題。幽門螺桿菌檢測是陰性。沒做過胃鏡。除了鋁碳酸鎂，自己還吃過奧美拉唑，吃的時候管用，停藥就犯?！贬t(yī)師：“平時飲食規(guī)律嗎？有沒有長期喝酒、喝咖啡的習(xí)慣？工作壓力大嗎？”患者：“我是財務(wù)，月底、年底特別忙，經(jīng)常加班到晚上10點(diǎn)，早飯有時候顧不上吃，午飯在單位點(diǎn)外賣，喜歡吃麻辣燙、火鍋?？Х让刻旌?-2杯，不喝酒。最近半年公司重組，壓力挺大的，經(jīng)常失眠，得靠褪黑素才能睡著?！贬t(yī)師：“以前有過類似癥狀嗎？有沒有高血壓、糖尿病、心臟??？有沒有做過手術(shù)？”患者：“大學(xué)時候有過胃疼，吃點(diǎn)胃藥就好了，沒當(dāng)回事。沒有高血壓、糖尿病，2020年做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他手術(shù)沒做過?！贬t(yī)師：“家里人有沒有胃病或者消化道腫瘤的病史？”患者：“我爸有胃潰瘍，去年剛復(fù)查過胃鏡，沒大問題。我奶奶70歲時得過胃癌，已經(jīng)去世十年了?！贬t(yī)師：“最近有沒有發(fā)熱、皮膚發(fā)黃、尿色變深？有沒有關(guān)節(jié)疼、皮疹？”患者：“沒有發(fā)熱，皮膚和尿都正常，關(guān)節(jié)不疼，身上沒長疹子。”答案（規(guī)范病史采集要點(diǎn)及解析）：一、主訴反復(fù)上腹痛3月，加重伴反酸1周。（提煉患者核心癥狀及時間，符合主訴“癥狀+時間”的規(guī)范，突出近期加重的關(guān)鍵變化。）二、現(xiàn)病史1.起病情況與患病時間：3月前無明確誘因（或潛在誘因如飲食不規(guī)律、壓力）出現(xiàn)上腹痛，初始程度輕，以餐后（或空腹？需修正）、進(jìn)食辛辣或熬夜后誘發(fā)，近1周無明顯誘因加重，頻率增加（夜間痛醒），伴隨反酸、燒心，提示病情進(jìn)展。2.主要癥狀特點(diǎn)：-部位：劍突下（中上腹），可向胸骨后放射（符合胃食管反流或潰瘍病特點(diǎn)）；-性質(zhì)：燒灼樣痛、鈍痛（與胃酸刺激相關(guān)）；-持續(xù)時間：初始間斷發(fā)作，現(xiàn)為頻繁發(fā)作（夜間痛提示十二指腸潰瘍可能）；-緩解與加重因素：初始服用鋁碳酸鎂（抗酸劑）、奧美拉唑（PPI）可緩解，近期療效減弱，空腹時加重、進(jìn)食后稍緩解（支持十二指腸潰瘍“空腹痛-進(jìn)食緩解”的規(guī)律）；-伴隨癥狀：反酸、燒心（胃食管反流典型表現(xiàn)）、干嘔（胃酸刺激食管或胃動力異常），無嘔吐、黑便（暫不支持上消化道出血）。3.病情發(fā)展與演變：癥狀從偶發(fā)到頻發(fā)，從誘因明確到無誘因發(fā)作，PPI停藥后復(fù)發(fā)，提示可能存在酸相關(guān)疾?。ㄈ缦詽?、胃食管反流?。┗蚬δ苄晕改c病，但需排除器質(zhì)性病變。4.診療經(jīng)過：外院未行胃鏡，幽門螺桿菌陰性（但需注意假陰性可能，如近期服用PPI或抗生素），自行服用鋁碳酸鎂（中和胃酸）、奧美拉唑（抑制胃酸）有效，支持酸相關(guān)疾病。5.一般情況：大便性狀正常（無潛血提示），體重輕度下降（2斤，非顯著消耗），食欲稍差（與疼痛相關(guān)），無發(fā)熱、黃疸（排除肝膽胰疾?。Ｈ?、既往史-消化系統(tǒng)：大學(xué)時偶發(fā)胃痛（可能為功能性或輕度胃炎），無慢性肝炎、膽囊炎病史（腹部超聲未見異常）；-全身疾?。簾o高血壓、糖尿?。ㄅ懦x性疾病影響胃腸功能）；-手術(shù)史：剖宮產(chǎn)（無腹部手術(shù)史影響胃腸動力）。四、個人史-飲食：不規(guī)律（早餐缺失）、偏好辛辣（刺激胃酸分泌）、外賣（高鹽、油可能影響胃黏膜）；-生活習(xí)慣：長期咖啡（含咖啡因，松弛食管下括約肌，加重反流）、熬夜（影響胃黏膜修復(fù)）、壓力大（精神緊張可致胃酸分泌增加、胃黏膜血流減少）、失眠（褪黑素可能影響胃腸動力，但需評估藥物相關(guān)性）；-職業(yè)：財務(wù)主管（長期久坐、精神壓力大，為胃腸疾病高危因素）。五、家族史-父親胃潰瘍（提示遺傳易感性或共同生活習(xí)慣）；-奶奶胃癌（一級親屬胃癌史為胃癌高危因素，需警惕）。六、鑒別診斷需補(bǔ)充的關(guān)鍵點(diǎn)1.消化性潰瘍：支持點(diǎn)為慢性病程、周期性發(fā)作（近期加重）、空腹痛-進(jìn)食緩解、夜間痛、PPI有效；需胃鏡明確潰瘍部位（十二指腸球部多見）及活動度。2.胃食管反流?。℅ERD）：支持點(diǎn)為反酸、燒心、胸骨后放射痛、夜間平臥加重、抗酸劑有效；需排除食管裂孔疝（胃鏡或食管測壓）及反流性食管炎（胃鏡下黏膜損傷）。3.功能性消化不良（FD）：需胃鏡排除器質(zhì)性病變后，結(jié)合羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹燒灼感，無器質(zhì)性原因）；但患者有夜間痛、PPI療效隨病程減弱，更傾向器質(zhì)性疾病。4.膽胰疾?。弘m腹部超聲未見異常，但需排除非結(jié)石性膽囊炎（如功能障礙）、胰腺外分泌功能不全（可表現(xiàn)為上腹痛、餐后加重）；需查肝功能、淀粉酶、腹部CT（超聲可能漏診微小病變）。5.胃癌：患者有一級親屬胃癌史（奶奶為二級親屬，風(fēng)險低于一級），但需警惕；癥狀無消瘦、黑便等報警信號（體重下降2斤未達(dá)顯著標(biāo)準(zhǔn)），但胃鏡是排除胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)。七、體格檢查重點(diǎn)-腹部：觸診中上腹有無壓痛（十二指腸潰瘍多為右上腹或劍突下壓痛）、反跳痛（排除急腹癥），肝脾有無腫大，Murphy征（排除膽囊炎）；-全身：貧血貌（長期隱性出血可能）、皮膚黏膜黃染（肝膽疾?。?、淺表淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移可能）。八、輔助檢查建議1.胃鏡+活檢：明確胃、十二指腸黏膜病變（潰瘍、炎癥、腫瘤），取組織行病理檢查（尤其胃竇部，家族史需關(guān)注腸上皮化生、異型增生）；2.24小時食管pH-阻抗監(jiān)測：若胃鏡陰性，評估酸反流與癥狀的相關(guān)性（GERD診斷金標(biāo)準(zhǔn)）；3.血常規(guī)+便潛血：排查貧血（慢性出血）及隱性出血（便潛血陽性提示潰瘍活動或腫瘤）；4.腹部CT（平掃+增強(qiáng)）：排除肝膽胰器質(zhì)性病變（如小結(jié)石、胰腺占位）；5.血淀粉酶、脂肪酶：排除胰腺炎（尤其餐后痛需鑒別）；6.幽門螺桿菌復(fù)查：若近期未服用PPI/抗生素，可行C13呼氣試驗(yàn)（首次檢測陰性可能為假陰性，因患者長期服用PPI可抑制HP活性）。九、初步處理建議1.生活方式干預(yù)：規(guī)律飲食（早餐必吃）、避免辛辣/咖啡/高脂食物、睡前2小時不進(jìn)食、抬高床頭15-20cm（減少夜間反流）；2.藥物治療：短期予PPI（如艾司奧美拉唑20mgbid）抑