匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-11-09急診科創(chuàng)傷性休克急救培訓(xùn)方案目錄CATALOGUE01創(chuàng)傷性休克概述與識(shí)別02快速評(píng)估與監(jiān)測(cè)03急救措施實(shí)施04高級(jí)生命支持技術(shù)05特殊情況處理06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量提升PART01創(chuàng)傷性休克概述與識(shí)別核心定義與病理生理機(jī)制休克本質(zhì)與血流動(dòng)力學(xué)改變創(chuàng)傷性休克是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足引發(fā)的多器官功能障礙綜合征，核心病理生理機(jī)制包括微循環(huán)障礙、氧供需失衡及全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。代償與失代償階段特征體液再分布與第三間隙效應(yīng)早期通過(guò)交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放維持血壓（代償期），隨著體液丟失加劇，進(jìn)入以乳酸酸中毒、細(xì)胞膜損傷為標(biāo)志的失代償期，最終導(dǎo)致不可逆器官衰竭。創(chuàng)傷后毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲至組織間隙，加劇血容量不足，同時(shí)激活凝血-纖溶系統(tǒng)，加重微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。123血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常皮膚濕冷、蒼白或花斑樣改變，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒，尿量<0.5ml/kg/h，反映腎臟及外周組織灌注不足。組織低灌注征象神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)早期表現(xiàn)為煩躁不安或意識(shí)模糊（腦缺氧），后期可進(jìn)展為嗜睡或昏迷，同時(shí)伴隨機(jī)體代謝性酸中毒（pH<7.35，BE<-5）。收縮壓<90mmHg或較基線下降>40mmHg，心率>100次/分，脈壓差縮?。?lt;20mmHg），提示循環(huán)功能代償已達(dá)極限。早期臨床表現(xiàn)識(shí)別要點(diǎn)常見(jiàn)致傷因素分類(lèi)機(jī)械性創(chuàng)傷主導(dǎo)類(lèi)型包括高能量撞擊（如交通事故、高處墜落）導(dǎo)致的骨盆骨折、肝脾破裂，以及銳器傷引發(fā)的胸腔或腹腔大血管損傷，此類(lèi)損傷常伴活動(dòng)性出血。特殊環(huán)境致傷因素爆炸傷除沖擊波造成的原發(fā)損傷外，還可因破片傷引發(fā)多部位穿透?jìng)粩D壓傷則因肌肉壞死釋放大量肌紅蛋白，導(dǎo)致急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。兒童與老年群體差異兒童因血容量占比高且代償能力強(qiáng)，早期血壓可能正常但心率顯著增快；老年人基礎(chǔ)疾病多，對(duì)休克的耐受性差，易快速進(jìn)展為多器官功能衰竭。PART02快速評(píng)估與監(jiān)測(cè)優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，確保氧合充分。氣道評(píng)估與保護(hù)檢查脈搏、血壓及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，快速建立靜脈通路，輸注晶體液或血制品以維持有效循環(huán)血量，同時(shí)控制活動(dòng)性出血。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及深度，聽(tīng)診雙肺呼吸音，排除張力性氣胸或血胸，必要時(shí)行胸腔穿刺減壓或輔助通氣。010302ABCDE初級(jí)評(píng)估流程通過(guò)GCS評(píng)分評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，識(shí)別顱腦損傷或脊髓壓迫等緊急情況。徹底檢查患者全身有無(wú)隱蔽性創(chuàng)傷，避免低體溫，使用保溫毯維持正常體溫，防止凝血功能障礙。0405神經(jīng)系統(tǒng)篩查呼吸功能評(píng)估暴露與環(huán)境控制循環(huán)狀態(tài)管理關(guān)鍵生命體征監(jiān)測(cè)指標(biāo)血壓與脈壓差持續(xù)監(jiān)測(cè)收縮壓、舒張壓及脈壓差，脈壓差縮小提示低血容量性休克，需警惕心輸出量下降。心動(dòng)過(guò)速是休克的早期代償表現(xiàn)，若出現(xiàn)心律失常（如室顫）需立即電復(fù)律或抗心律失常藥物干預(yù)。每小時(shí)尿量低于0.5mL/kg提示腎灌注不足，需優(yōu)化液體復(fù)蘇策略，必要時(shí)使用利尿劑或血管活性藥物。動(dòng)脈血?dú)夥治鲋腥樗嶂担?mmol/L提示組織低灌注，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估復(fù)蘇效果及預(yù)后。心率與心律尿量與腎功能血乳酸水平休克分級(jí)與嚴(yán)重程度判斷代償期休克患者表現(xiàn)為焦慮、皮膚濕冷、心率增快但血壓正常，此時(shí)及時(shí)干預(yù)可逆轉(zhuǎn)病情，重點(diǎn)在于快速補(bǔ)液與病因排查。失代償期休克出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜90mmHg）、少尿及意識(shí)模糊，需緊急輸血、血管活性藥物支持，并啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。不可逆休克持續(xù)低血壓伴多器官衰竭（如急性腎損傷、ARDS），死亡率極高，需采取ECMO或CRRT等高級(jí)生命支持手段。病因?qū)蚍诸?lèi)根據(jù)出血性、心源性、分布性或梗阻性休克類(lèi)型制定針對(duì)性方案，如出血性休克優(yōu)先止血，心源性休克需強(qiáng)心治療。PART03急救措施實(shí)施采用抬頭提頦法或推頜法確保氣道通暢，必要時(shí)使用口咽或鼻咽通氣道輔助，同時(shí)清除口腔異物或分泌物以維持有效通氣。氣道管理與氧療規(guī)范氣道評(píng)估與開(kāi)放技術(shù)根據(jù)患者血氧飽和度選擇鼻導(dǎo)管、面罩或無(wú)創(chuàng)通氣設(shè)備，初始氧流量設(shè)置為5-10L/min，目標(biāo)維持SpO?≥94%，對(duì)于COPD患者需謹(jǐn)慎控制氧濃度。氧療設(shè)備選擇與參數(shù)設(shè)定對(duì)GCS≤8分或呼吸衰竭患者及時(shí)行氣管插管，采用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡輔助，插管后通過(guò)聽(tīng)診、ETCO?監(jiān)測(cè)確認(rèn)導(dǎo)管位置，固定后持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道壓力。高級(jí)氣道建立指征與操作靜脈通路建立與液體復(fù)蘇優(yōu)先選擇肘前靜脈或頸外靜脈建立14-16G大口徑通路，骨髓腔輸液作為替代方案，導(dǎo)管需妥善固定并標(biāo)注置管時(shí)間。靜脈穿刺部位與導(dǎo)管選擇晶體液首選平衡鹽溶液，按30ml/kg快速輸注，每15分鐘評(píng)估血壓、尿量及乳酸變化，避免過(guò)量輸液導(dǎo)致稀釋性凝血病。液體復(fù)蘇策略與監(jiān)測(cè)對(duì)于活動(dòng)性出血患者，當(dāng)Hb<70g/L或存在持續(xù)休克時(shí)啟動(dòng)輸血，采用1:1:1的紅細(xì)胞、血漿、血小板比例，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能及電解質(zhì)。輸血指征與成分選擇123出血控制與創(chuàng)傷處理原則外出血控制四級(jí)處理法直接壓迫為一級(jí)干預(yù)，止血帶用于四肢噴射性出血（標(biāo)注使用時(shí)間），局部止血敷料處理深部傷口，必要時(shí)行外科探查結(jié)扎。創(chuàng)傷性休克損傷控制手術(shù)對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷實(shí)施DCS三階段原則，初期控制出血和污染（≤90分鐘），ICU復(fù)蘇穩(wěn)定后行確定性手術(shù)，最后完成重建修復(fù)。特殊部位出血處理規(guī)范骨盆骨折采用骨盆帶固定后行血管介入栓塞，腹腔出血通過(guò)FAST超聲評(píng)估后決定是否剖腹探查，顱腦損傷需維持CPP>60mmHg同時(shí)控制顱內(nèi)壓。PART04高級(jí)生命支持技術(shù)輸血策略與血液制品應(yīng)用大量輸血協(xié)議（MTP）啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者預(yù)計(jì)失血量超過(guò)全身血容量的40%或存在持續(xù)性活動(dòng)性出血時(shí)，立即啟動(dòng)MTP流程，協(xié)調(diào)血庫(kù)快速提供血液制品并監(jiān)測(cè)輸血反應(yīng)。03血液制品替代技術(shù)在血源緊張或特殊血型需求情況下，可考慮使用血紅蛋白氧載體（HBOC）或纖維蛋白原濃縮物等替代方案，同時(shí)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)過(guò)敏及血栓風(fēng)險(xiǎn)。0201成分輸血精準(zhǔn)化根據(jù)患者失血量、凝血功能及血紅蛋白水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板及冷沉淀的輸注比例，優(yōu)先采用1:1:1的平衡輸血策略。血管活性藥物使用指征針對(duì)分布性休克（如膿毒癥或神經(jīng)源性休克）導(dǎo)致的低血壓，首選去甲腎上腺素以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg，劑量需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)調(diào)整。去甲腎上腺素一線應(yīng)用僅限心動(dòng)過(guò)緩或絕對(duì)心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓時(shí)小劑量使用，避免因β受體過(guò)度激活導(dǎo)致心肌耗氧量增加或心律失常。多巴胺的限定場(chǎng)景對(duì)去甲腎上腺素抵抗的頑固性低血壓，可加用血管加壓素0.03-0.04U/min以降低兒茶酚胺類(lèi)藥物劑量，尤其適用于心功能不全患者。血管加壓素聯(lián)合治療標(biāo)準(zhǔn)化四象限掃查系統(tǒng)評(píng)估右上腹（Morison陷凹）、左上腹（脾腎間隙）、盆腔（膀胱直腸陷凹）及心包腔，快速識(shí)別游離液體提示腹腔內(nèi)出血或心包填塞。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者，每15-30分鐘重復(fù)FAST檢查以評(píng)估出血進(jìn)展，指導(dǎo)是否需緊急手術(shù)干預(yù)。技術(shù)要點(diǎn)與誤判規(guī)避強(qiáng)調(diào)探頭高頻線陣的使用、適當(dāng)增益調(diào)節(jié)及多切面驗(yàn)證，避免將胃腸脹氣、脂肪組織誤判為積液，同時(shí)結(jié)合臨床體征綜合判斷。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲（FAST）操作PART05特殊情況處理合并顱腦損傷處理流程快速評(píng)估意識(shí)狀態(tài)與瞳孔反應(yīng)01立即檢查患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，判斷是否存在顱內(nèi)壓增高或腦疝風(fēng)險(xiǎn)。維持氣道與氧合02優(yōu)先確保氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管或機(jī)械通氣，維持血氧飽和度≥94%，避免低氧加重腦損傷?？刂瞥鲅c降低顱內(nèi)壓03對(duì)開(kāi)放性顱腦損傷加壓包扎止血，靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓，同時(shí)避免過(guò)度通氣導(dǎo)致腦血管痙攣。多學(xué)科協(xié)作轉(zhuǎn)運(yùn)04聯(lián)系神經(jīng)外科緊急會(huì)診，完善頭顱CT檢查前穩(wěn)定生命體征，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓及神經(jīng)功能變化。老年/兒童患者注意事項(xiàng)老年患者血管彈性差，休克代償能力弱，需謹(jǐn)慎補(bǔ)液防止心衰，首選膠體液或小劑量晶體液分次輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。老年患者血流動(dòng)力學(xué)脆弱性兒童血容量占比高但絕對(duì)量少，需精確計(jì)算補(bǔ)液量（按體重kg×失血量%），避免低血糖，維持體溫防止代謝紊亂。兒童代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液策略老年患者肝腎功能減退需減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量，兒童按體表面積調(diào)整抗生素用量，警惕過(guò)敏或毒性反應(yīng)。藥物劑量調(diào)整與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)老年患者易出現(xiàn)譫妄，需家屬陪同安撫；兒童治療中需使用玩具或語(yǔ)言分散注意力，向家長(zhǎng)詳細(xì)解釋治療風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后。心理支持與家屬溝通批量傷員分診優(yōu)先原則采用簡(jiǎn)單分類(lèi)與快速治療（START）標(biāo)準(zhǔn)，30秒內(nèi)通過(guò)呼吸、循環(huán)、意識(shí)評(píng)估將傷員分為紅（即刻）、黃（延遲）、綠（輕傷）、黑（死亡/瀕死）四類(lèi)，兒童適用JumpSTART修正版。優(yōu)先將有限呼吸機(jī)、手術(shù)室資源分配給紅色標(biāo)簽傷員，黃色標(biāo)簽每15分鐘復(fù)評(píng)，綠色標(biāo)簽集中管理后處理。對(duì)疑似生化污染或傳染病傷員單獨(dú)隔離分診，救援人員穿戴防護(hù)裝備，避免交叉感染。使用電子分診腕帶或紙質(zhì)標(biāo)簽明確記錄傷情，建立現(xiàn)場(chǎng)指揮中心統(tǒng)一調(diào)度救護(hù)車(chē)、醫(yī)院床位，實(shí)時(shí)更新傷員流向數(shù)據(jù)。START/JumpSTART分診工具應(yīng)用資源動(dòng)態(tài)分配與二次評(píng)估傳染病與污染防控信息記錄與指揮協(xié)同PART06團(tuán)隊(duì)協(xié)作與質(zhì)量提升多學(xué)科協(xié)作響應(yīng)機(jī)制明確角色分工與職責(zé)急診科、麻醉科、影像科、檢驗(yàn)科等需制定標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)作流程，確保各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接，如急診醫(yī)生主導(dǎo)評(píng)估，麻醉團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)氣道管理，檢驗(yàn)科優(yōu)先處理關(guān)鍵指標(biāo)。建立快速聯(lián)絡(luò)通道通過(guò)專用通訊設(shè)備或院內(nèi)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)信息共享，減少溝通延遲，確保血庫(kù)、手術(shù)室等關(guān)鍵部門(mén)能同步響應(yīng)。動(dòng)態(tài)調(diào)整團(tuán)隊(duì)配置根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，靈活調(diào)配重癥醫(yī)學(xué)科或血管外科專家參與會(huì)診，優(yōu)化資源利用效率。從患者入院到完成初步評(píng)估、液體復(fù)蘇、出血控制等核心步驟需嚴(yán)格限定時(shí)間，例如15分鐘內(nèi)完成FAST超聲檢查。黃金時(shí)段關(guān)鍵操作規(guī)范將急救流程拆分為“初步穩(wěn)定-病因處理-高級(jí)支持”三階段，每階段設(shè)定量化指標(biāo)（如血壓恢復(fù)閾值），通過(guò)電子計(jì)時(shí)工具監(jiān)控進(jìn)度。分階段目標(biāo)管理定期統(tǒng)計(jì)各環(huán)節(jié)耗時(shí)，針對(duì)靜脈通路建立、影像