中石化安全事故案例課件第一章：重大事故震撼回顧2013年青島"11·22"東黃輸油管道泄漏爆炸傷亡情況爆炸發(fā)生于2013年11月22日10時(shí)25分，造成62人死亡、136人受傷，多個(gè)家庭破碎，社會(huì)影響極其惡劣經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)7.5億元人民幣，間接損失難以估量，企業(yè)聲譽(yù)遭受重創(chuàng)高層關(guān)注習(xí)近平總書記親臨現(xiàn)場(chǎng)慰問受傷群眾和救援人員，國(guó)務(wù)院成立事故調(diào)查組展開全面調(diào)查事故經(jīng)過簡(jiǎn)述1泄漏發(fā)生原油從輸油管道破損處泄漏，流入城市市政排水暗渠，油氣在密閉空間內(nèi)快速積聚，形成爆炸性混合氣體2異常發(fā)現(xiàn)管道泄漏初期，監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)管道壓力異常下降，調(diào)度中心立即采取措施，緊急停泵停輸，但為時(shí)已晚3搶修作業(yè)搶修人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置，在勘察和排險(xiǎn)過程中，由于安全措施不到位，現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境復(fù)雜4爆炸發(fā)生事故影響范圍及管道基本情況管道技術(shù)參數(shù)東黃輸油管道是中石化重要的原油運(yùn)輸動(dòng)脈，連接?xùn)|營(yíng)和黃島，全長(zhǎng)248公里。該管道設(shè)計(jì)輸油能力2000萬(wàn)噸/年，采用API5LX-60高強(qiáng)度鋼管，外壁采用三層聚乙烯防腐層，并配備陰極保護(hù)系統(tǒng)防止腐蝕。管徑:Φ711mm，壁厚9.5mm設(shè)計(jì)壓力:6.4MPa投產(chǎn)時(shí)間:1986年運(yùn)行年限:27年（事故發(fā)生時(shí)）事故區(qū)域特征事故段位于青島經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，屬于人口密集的城市建成區(qū)。管道穿越區(qū)域市政設(shè)施復(fù)雜，地下排水暗渠縱橫交錯(cuò)，一旦泄漏后果嚴(yán)重。周邊環(huán)境:居民區(qū)、商業(yè)區(qū)、學(xué)校密布，人口流動(dòng)量大，增加了事故救援和人員疏散的難度。2022年4月16日齊魯分公司渣油加氫反應(yīng)器坍塌事故事故概況2022年4月16日，齊魯石化分公司在渣油加氫裝置反應(yīng)器卸催化劑作業(yè)過程中，反應(yīng)器內(nèi)催化劑焦塊突然發(fā)生坍塌，導(dǎo)致1名作業(yè)人員當(dāng)場(chǎng)死亡。作業(yè)環(huán)境反應(yīng)器內(nèi)部空間狹小，光線昏暗，通風(fēng)條件差。卸除的催化劑已經(jīng)結(jié)焦形成硬塊，堆積狀態(tài)不穩(wěn)定，存在坍塌風(fēng)險(xiǎn)。作業(yè)人員在反應(yīng)器底部清理催化劑時(shí)被坍塌的焦塊砸中。損失情況事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬(wàn)元。雖然經(jīng)濟(jì)損失相對(duì)較小，但人員傷亡的代價(jià)是無法用金錢衡量的，給死者家庭帶來巨大痛苦。反應(yīng)器內(nèi)部作業(yè)環(huán)境極其復(fù)雜和危險(xiǎn)。圖中展示了催化劑卸除過程中的典型場(chǎng)景：狹窄的空間、大量堆積的催化劑焦塊、作業(yè)人員需要穿戴全套防護(hù)裝備進(jìn)入。這種受限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)極高，需要嚴(yán)格的安全措施和持續(xù)監(jiān)護(hù)。催化劑焦塊一旦失穩(wěn)坍塌，作業(yè)人員很難及時(shí)躲避。2022年6月8日茂名分公司乙烯輸送泵泄漏起火事故2022年6月8日，茂名石化分公司乙烯裝置發(fā)生嚴(yán)重泄漏起火事故。事故起因是乙烯輸送泵出口軌道球閥在改造過程中存在嚴(yán)重的設(shè)計(jì)缺陷和違規(guī)操作。施工單位擅自改變閥門的防脫結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致在帶壓拆卸時(shí)閥芯脫出，大量乙烯氣體瞬間泄漏并遇靜電火花發(fā)生爆燃。2死亡人數(shù)兩名作業(yè)人員在事故中不幸遇難1受傷人數(shù)一名人員受傷，經(jīng)救治后脫離危險(xiǎn)925萬(wàn)經(jīng)濟(jì)損失直接經(jīng)濟(jì)損失，設(shè)備嚴(yán)重?fù)p毀這起事故暴露出企業(yè)在安全管理、外包工程監(jiān)管、變更管理等方面存在的嚴(yán)重缺失。違規(guī)改造關(guān)鍵安全設(shè)備、帶壓違章作業(yè)、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)缺失等多重違規(guī)行為疊加，最終釀成慘劇。2020年7月貴州遵義桐梓成品油管道柴油泄漏事故基本情況2020年7月，受持續(xù)強(qiáng)降雨影響，貴州遵義桐梓縣境內(nèi)發(fā)生山體滑坡，導(dǎo)致中石化成品油管道受到擠壓變形破損，大量柴油泄漏進(jìn)入松坎河，污染河道長(zhǎng)達(dá)119公里，影響范圍跨越貴州、重慶兩省市。事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組織大量人力物力展開污染治理，設(shè)置圍油欄、投放吸油氈、使用油污收集船等多種手段控制污染擴(kuò)散。事故影響與損失環(huán)境污染:119公里河道受到污染經(jīng)濟(jì)損失:直接損失近150萬(wàn)元社會(huì)影響:引發(fā)公眾對(duì)飲用水安全的擔(dān)憂應(yīng)急響應(yīng):多部門聯(lián)動(dòng)，確保下游飲用水安全所幸應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)有效，未造成人員傷亡，下游飲用水水源地未受到嚴(yán)重影響。但這起事故再次警示我們，自然災(zāi)害與生產(chǎn)安全風(fēng)險(xiǎn)交織，必須加強(qiáng)綜合風(fēng)險(xiǎn)防控。泄漏的柴油在河面形成油膜，應(yīng)急人員迅速布設(shè)圍油欄進(jìn)行圍堵和收集。圖中可見河道上漂浮的橙色圍油欄、作業(yè)人員正在投放吸油材料、污染治理船只往來穿梭。這場(chǎng)環(huán)境污染事故雖然沒有造成人員傷亡，但對(duì)生態(tài)環(huán)境的影響深遠(yuǎn)，治理工作持續(xù)數(shù)周才基本完成。第二章：事故原因深度剖析每一起事故的背后都隱藏著復(fù)雜的原因鏈條。表面看是設(shè)備故障、人為失誤或自然災(zāi)害，但深層次分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，管理缺陷、制度漏洞、安全意識(shí)淡薄才是根本原因。本章將對(duì)各起事故進(jìn)行深度剖析，揭示問題本質(zhì)，為制定有效的預(yù)防措施提供依據(jù)。青島"11·22"事故原因泄漏未及時(shí)發(fā)現(xiàn)管道泄漏后監(jiān)測(cè)系統(tǒng)未能第一時(shí)間準(zhǔn)確定位，油氣在市政暗渠內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間積聚，形成巨大的"地下炸彈"現(xiàn)場(chǎng)管理混亂泄漏發(fā)現(xiàn)后現(xiàn)場(chǎng)管控不力，未及時(shí)劃定警戒區(qū)域，爆炸隱患未得到有效控制，搶修人員和周邊群眾暴露在危險(xiǎn)中系統(tǒng)性缺陷管道設(shè)計(jì)、日常維護(hù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案均存在重大缺陷，多道防線全部失效根本原因:企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，地方政府安全監(jiān)管不到位，管道保護(hù)法律法規(guī)執(zhí)行不力。管道與市政設(shè)施交叉管理混亂，應(yīng)急聯(lián)動(dòng)機(jī)制缺失。齊魯分公司坍塌事故原因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分卸催化劑作業(yè)前未充分評(píng)估催化劑焦塊的穩(wěn)定性，未識(shí)別出坍塌這一重大風(fēng)險(xiǎn)。施工方案中風(fēng)險(xiǎn)分析流于形式，未涵蓋實(shí)際存在的坍塌危險(xiǎn)。監(jiān)護(hù)措施缺失作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)不到位，未配備專職安全監(jiān)護(hù)人員持續(xù)觀察催化劑狀態(tài)。應(yīng)急措施準(zhǔn)備不足，一旦發(fā)生坍塌無法及時(shí)救援。作業(yè)程序不規(guī)范施工單位作業(yè)程序不規(guī)范，未嚴(yán)格執(zhí)行受限空間作業(yè)管理規(guī)定。作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，對(duì)潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。茂名"6·8"泄漏起火事故原因非法改造設(shè)備軌道球閥防脫結(jié)構(gòu)被非法改造，安全關(guān)鍵部件功能喪失，埋下重大隱患違規(guī)帶壓作業(yè)施工人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在未徹底卸壓情況下強(qiáng)行拆卸閥門，導(dǎo)致乙烯泄漏管理全面失控企業(yè)安全管理體系形同虛設(shè)，外包工程監(jiān)管嚴(yán)重缺失，變更管理流程未執(zhí)行點(diǎn)火源控制失效現(xiàn)場(chǎng)防靜電措施不到位，泄漏的乙烯遇靜電火花瞬間爆燃，引發(fā)嚴(yán)重后果這起事故是一起典型的由多重違規(guī)導(dǎo)致的責(zé)任事故，暴露出企業(yè)安全文化缺失、承包商管理混亂、關(guān)鍵裝置變更管理失控等系統(tǒng)性問題。遵義桐梓柴油泄漏事故原因直接原因01自然災(zāi)害誘發(fā)持續(xù)強(qiáng)降雨引發(fā)山體滑坡，大量土石傾瀉而下，對(duì)埋地管道造成巨大擠壓力02管道受力破損管道在外力作用下發(fā)生變形，管壁應(yīng)力超過材料強(qiáng)度極限，最終開裂破損03柴油大量泄漏管道內(nèi)的柴油在壓力作用下從破損處噴出，流入附近河道造成污染間接原因地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)研判不足:企業(yè)對(duì)管道沿線地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，未充分考慮極端天氣條件下的滑坡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警響應(yīng)機(jī)制不完善:暴雨預(yù)警發(fā)布后，企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)研判不及時(shí)，未能提前采取停輸排險(xiǎn)等措施應(yīng)急協(xié)調(diào)不暢:地方政府、應(yīng)急部門、企業(yè)之間信息通報(bào)和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制不夠順暢，初期響應(yīng)存在延誤管道防護(hù)措施不足:地質(zhì)災(zāi)害易發(fā)區(qū)段管道防護(hù)措施不到位，缺乏必要的工程防護(hù)設(shè)施山體滑坡現(xiàn)場(chǎng)觸目驚心，大量土石將管道掩埋。左圖展示滑坡后的地質(zhì)環(huán)境，山體出現(xiàn)明顯裂縫和滑動(dòng)痕跡。右圖為管道破損部位，可見管道被嚴(yán)重?cái)D壓變形，管壁撕裂，柴油從破口處涌出。這起事故提醒我們，必須高度重視自然災(zāi)害對(duì)管道安全的威脅。事故責(zé)任追究與處理青島"11·22"事故48名責(zé)任人員受到嚴(yán)肅處理，其中9人移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。中石化青島分公司、中石化管道儲(chǔ)運(yùn)公司等單位被處以巨額罰款。地方政府多名領(lǐng)導(dǎo)干部因監(jiān)管失職受到黨紀(jì)政紀(jì)處分。齊魯坍塌事故施工單位主要負(fù)責(zé)人被追究刑事責(zé)任，齊魯石化分公司相關(guān)管理人員受到行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰。事故單位被責(zé)令停產(chǎn)整頓，限期整改。茂名"6·8"事故涉事施工單位被吊銷相關(guān)資質(zhì)，多名責(zé)任人被移送司法機(jī)關(guān)。茂名石化分公司被處以重罰，相關(guān)管理人員受到嚴(yán)肅處理。事故暴露的外包管理問題在全集團(tuán)范圍內(nèi)被通報(bào)。遵義桐梓泄漏事故地方政府應(yīng)急管理部門因信息通報(bào)不及時(shí)被批評(píng)教育。企業(yè)管道管理部門負(fù)責(zé)人因風(fēng)險(xiǎn)研判不足、應(yīng)急響應(yīng)遲緩受到行政處分。事故單位被要求全面排查地質(zhì)災(zāi)害風(fēng)險(xiǎn)隱患。第三章：教訓(xùn)總結(jié)與安全防范前事不忘，后事之師。這些用生命和鮮血換來的教訓(xùn)，我們必須深刻銘記。本章將系統(tǒng)總結(jié)事故共性教訓(xùn)，提出針對(duì)性的安全防范措施，推動(dòng)企業(yè)安全管理水平持續(xù)提升，堅(jiān)決遏制重特大事故發(fā)生。事故共性教訓(xùn)管理體系不完善安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，管理制度執(zhí)行不到位，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和隱患排查治理體系不健全違規(guī)作業(yè)普遍施工及維護(hù)作業(yè)中違規(guī)現(xiàn)象嚴(yán)重，違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律問題突出培訓(xùn)監(jiān)督缺失安全教育培訓(xùn)流于形式，員工安全意識(shí)和技能不足，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不到位應(yīng)急能力薄弱應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性不強(qiáng)，演練不充分，應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不健全，信息溝通和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)能力弱外包監(jiān)管失控承包商資質(zhì)審查不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管缺失，外包作業(yè)安全管理責(zé)任不明確，風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象嚴(yán)重安全防范措施建議（一）強(qiáng)化設(shè)備管理建立健全設(shè)備全生命周期管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行定期檢測(cè)與維護(hù)計(jì)劃。運(yùn)用先進(jìn)檢測(cè)技術(shù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備缺陷和管道隱患，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，將風(fēng)險(xiǎn)消除在萌芽狀態(tài)。嚴(yán)格施工管理完善施工作業(yè)許可制度，嚴(yán)禁帶壓作業(yè)和違規(guī)操作。加強(qiáng)特殊作業(yè)管理，動(dòng)火、受限空間、高處作業(yè)等必須嚴(yán)格履行審批程序，落實(shí)安全措施。完善風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)清單和管控措施。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估要涵蓋所有作業(yè)環(huán)節(jié)和潛在危險(xiǎn)因素，特別關(guān)注變更作業(yè)和非常規(guī)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。安全防范措施建議（二）健全應(yīng)急機(jī)制修訂完善應(yīng)急預(yù)案,增強(qiáng)針對(duì)性和可操作性。建立24小時(shí)應(yīng)急值守制度，完善應(yīng)急資源儲(chǔ)備。強(qiáng)化跨部門、跨區(qū)域應(yīng)急協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，定期組織應(yīng)急演練，提升實(shí)戰(zhàn)能力。加強(qiáng)培訓(xùn)教育建立分層分級(jí)培訓(xùn)體系，確保全員接受安全教育。加強(qiáng)新員工、轉(zhuǎn)崗員工、外包人員的安全培訓(xùn)。開展事故案例警示教育，提升員工安全意識(shí)和應(yīng)急處置能力。推廣監(jiān)測(cè)技術(shù)加快安全生產(chǎn)信息化建設(shè)，推廣應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)。建設(shè)管道泄漏在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)重大危險(xiǎn)源實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力。強(qiáng)化承包商管理嚴(yán)格承包商準(zhǔn)入資質(zhì)審查，建立承包商安全績(jī)效評(píng)價(jià)體系。加強(qiáng)外包作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，落實(shí)"誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)"的安全管理責(zé)任，杜絕以包代管。安全文化建設(shè)的重要性領(lǐng)導(dǎo)高度重視企業(yè)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持"安全第一、預(yù)防為主、綜合治理"的方針。將安全生產(chǎn)納入企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，擺在首要位置。主要責(zé)任:定期研究部署安全工作加大安全投入保障帶頭落實(shí)安全責(zé)任嚴(yán)格考核獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)營(yíng)造安全氛圍培育"人人講安全、事事為安全、時(shí)時(shí)想安全、處處要安全"的良好氛圍。讓安全成為每個(gè)員工的自覺行動(dòng)和價(jià)值追求。具體舉措:開展安全文化宣傳教育樹立安全先進(jìn)典型鼓勵(lì)員工參與安全管理建立安全激勵(lì)機(jī)制持續(xù)改進(jìn):建立安全管理體系持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期開展安全審計(jì)和評(píng)估。推動(dòng)安全技術(shù)創(chuàng)新，不斷提升本質(zhì)安全水平。將安全文化融入企業(yè)基因，打造安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。安全培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)，員工們佩戴整齊的防護(hù)裝備，認(rèn)真學(xué)習(xí)安全操作規(guī)程和應(yīng)急處置技能。講師正在通過模擬演練和案例分析，幫助員工深刻理解安全的重要性。培訓(xùn)不僅是知識(shí)的傳授，更是安全意識(shí)的培養(yǎng)和強(qiáng)化。只有讓安全成為每個(gè)人的行動(dòng)自覺，才能真正筑牢安全防線。典型案例警示：違規(guī)操作的慘痛代價(jià)非法改造釀大禍茂名"6·8"事故中，施工單位為圖方便擅自改造軌道球閥的防脫結(jié)構(gòu)，徹底破壞了閥門的安全保護(hù)功能。這種為了一時(shí)便利而無視安全設(shè)計(jì)的行為，最終導(dǎo)致兩人失去生命。任何安全設(shè)備的改造都必須經(jīng)過嚴(yán)格的技術(shù)論證和審批，絕不能擅自行事！隱患排查走過場(chǎng)青島"11·22"事故充分暴露了隱患排查治理流于形式的嚴(yán)重后果。管道泄漏初期存在多個(gè)預(yù)警信號(hào)，但未引起足夠重視，未能及時(shí)采取有效措施。62條鮮活生命的逝去警示我們：隱患排查絕不能走過場(chǎng)，必須真查、真改、真落實(shí)！風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位齊魯坍塌事故中，施工方案的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估未能識(shí)別出催化劑焦塊坍塌這一致命風(fēng)險(xiǎn)。表面看是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不充分，深層次是安全意識(shí)淡薄、責(zé)任心缺失。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須全面細(xì)致，不能放過任何一個(gè)可能的危險(xiǎn)因素！未來展望：智能化與數(shù)字化安全管理物聯(lián)網(wǎng)全程管控利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)管道和設(shè)備的全生命周期數(shù)字化管理。通過傳感器實(shí)時(shí)采集溫度、壓力、流量、泄漏等關(guān)鍵參數(shù)，建立設(shè)備健康檔案。AI智能預(yù)警引入人工智能和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，建立智能預(yù)警系統(tǒng)。通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法分析歷史數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，提前識(shí)別異常征兆，預(yù)測(cè)潛在安全風(fēng)險(xiǎn)。無人值守監(jiān)控推動(dòng)關(guān)鍵崗位和高危作業(yè)的自動(dòng)化、智能化改造。發(fā)展無人值守和遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)，減少人員暴露在危險(xiǎn)環(huán)境中，降低人為失誤風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)字孿生技術(shù)建設(shè)裝置和管道的數(shù)字孿生系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)虛擬仿真和優(yōu)化。通過數(shù)字化手段開展應(yīng)急演練、工藝優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提升安全管理的科學(xué)性和精準(zhǔn)性。智能監(jiān)控中心的大屏幕上實(shí)時(shí)顯示著管道網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行狀態(tài)。每一條管道、每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的壓力、溫度、流量數(shù)據(jù)都清晰可見。AI系統(tǒng)正在分析海量數(shù)據(jù)，任何異常都會(huì)立即觸發(fā)預(yù)警。遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)可以快速響應(yīng)，實(shí)現(xiàn)緊急停輸、閥門關(guān)閉等操作。這就是未來安全管理的方向——智能化、數(shù)字化、可視化。結(jié)語(yǔ)：安全無小事，責(zé)任重于泰山牢記事故教訓(xùn)，筑牢安全防線每一起事故都是用生命和鮮血寫就的教科書。我們要以案為鑒、舉一反三，深刻汲取教訓(xùn)，切實(shí)把安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施落