真武湯治療慢性心力衰竭的臨床應用及體會摘要：慢性心力衰竭是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的臨床多發(fā)慢性心臟疾病，可因多種器質(zhì)性心臟病而致。此病在中醫(yī)學屬“喘證”“心悸”“水腫”等范疇，其根本病機是心氣不足，心陽虧虛，日久脾腎之陽亦虛，無力蒸化水氣，水液停滯體內(nèi)。目前，西醫(yī)多給予抗心力衰竭的藥物治療，但由于個體差異較大，加之西藥的許多不良反應，導致無法取得理想療效。真武湯作為《傷寒論》中溫陽利水的經(jīng)典方，主治太陽病汗后陽虛以及少陰病陽虛水泛之證。筆者在臨床實習過程中有幸跟隨老師體會到了使用真武湯治療慢性心力衰竭水腫的臨床療效，可顯著提高患者的生存質(zhì)量。關鍵詞：真武湯慢性心力衰竭中西醫(yī)結合臨床應用慢性心衰慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF)是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，是絕大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是主要的死亡原因主要以左心衰為主，占百分之五十九。盡管心力衰竭治療有了很大進展，心衰患者死亡數(shù)仍在不斷增加。如何防止和延緩該病的發(fā)生發(fā)展，提高患者后期的生存質(zhì)量，降低病死率，是當今醫(yī)學研究的重要課題之一?，F(xiàn)代醫(yī)學主要從生活方式干預、強心、利尿、擴血管及器械治療等方面入手，旨在阻止心肌重構過程的發(fā)展。但近年來大量研究表明，西醫(yī)治療對于此類患者具有一定的臨床療效，并且起效較快，但仍不能扭轉終末期心力衰竭快速進展演變的過程。同時，西藥對患者個體存在差異，會出現(xiàn)許多不良反應。尤其是在冠心病所引起的心功能不全的介入治療過程中，術后并發(fā)癥較多，且價格昂貴，導致患者的依從性較差，影響疾病的預后，總體效果不佳。而中醫(yī)藥治療CHF具有明顯的優(yōu)勢及鮮明的特色，且早在2014年心衰防治指南中也明確提到中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的問題，真武湯作為《傷寒論》的代表方之一已被用于慢性心力衰竭的治療，特報告如下。1中醫(yī)學對慢性心力衰竭的認識慢性心力衰竭根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)的“心水”、“心悸”、“喘證”“水腫”、等范疇?！靶乃ァ币辉~最早見于王叔和的《脈經(jīng)·脾胃病》，曰：“心衰則伏”，《內(nèi)徑》記載“心脹者，煩心短氣，臥不安”、“脈痹不已，復感外邪，內(nèi)舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓暴上氣而喘”。由此，“心脹”“心痹”的表現(xiàn)可以歸于心衰病的范疇。張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎上進一步提出了“心水”的病名，《金匱要略》提出：“諸有水者,腰以下腫,當利小便”，描述了心力衰竭的主要癥狀。[2]《慢性心力衰竭中西醫(yī)結合診療專家共識》[3]指出慢性心衰屬于本虛標實之證，本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽虛；標實主要為血瘀、痰濁、水飲。心氣虧虛是其發(fā)病根本，病機可用“虛”“瘀”“水”來概括，痰濁和水飲是其主要病理產(chǎn)物。因此，益氣、活血、利水是主要的治療大法。當從溫陽利水入手，以《傷寒論》中真武湯為主方進行加減，可以減輕心衰患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量。2現(xiàn)代醫(yī)學對于慢性心力衰竭的認識慢性心力衰竭的病因主要有缺血性心肌損害（冠心病心肌缺血，心肌梗死等）、心肌炎和心肌病、心肌代謝障礙性疾病、心臟負荷過重。感染（特別是呼吸道感染）、心律失常是主要誘發(fā)因素。大部分出現(xiàn)慢性心力衰竭的患者往往伴有心臟病史，在運動耐量上明顯下降，出現(xiàn)不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰，腹部及下肢水腫。西醫(yī)學認為慢性心力衰竭的治療以改善心室重塑為主，遵循“強心”、“利尿”、“擴血管”的基本原則。除了生活方式干預，氧氣治療，去除誘因等一般治療外，還強調(diào)血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑（ACEI/ARB）、醛固酮拮抗劑、伊伐布雷定的合理使用對改善癥狀，預后的良性影響，利尿劑及血管活性藥物可改善患者的臨床癥狀及體征[4]。3一般資料筆者在臨床實習過程中有幸跟隨帶教老師侍診，現(xiàn)就將老師運用真武湯治療慢性心力衰竭（陽虛水泛型）的3則醫(yī)案總結如下：3.1病例1患者甲，女，39歲，2019年11月8日于甘肅中醫(yī)藥大學第四附屬醫(yī)院初診。患者入院前7年無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶、氣短，伴肢體浮腫，當時無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)當?shù)乜h醫(yī)院診斷“原發(fā)性高血壓，擴張性心肌病，心功能不全”，因患者未堅持藥物治療，上述癥狀反復發(fā)作，病情逐漸加重。此次入院前3天因受涼后頭暈、胸悶、氣短再次加重，伴咳嗽、咳少量黃痰、氣喘，平臥時明顯，活動后加重，無夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，雙側腳踝晨起水腫，無胸痛、眩暈、嘔血、黑便等不適，飲食可，夜間睡眠差，大便稀，小便量少。查體：T：36.5℃，P:97次/分，R:20次/分，BP:140/100mmHg；肥胖體質(zhì)，面色晄白，神志清，精神差，右肺下葉可聞及少量濕啰音，心尖搏動無異常，心界擴大，二尖瓣、主動脈瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，舌黯紅有瘀斑，舌體胖、有齒印，苔水滑，左手寸關弦緊，右手寸關脈滑，雙手尺脈沉細。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，行經(jīng)時少腹痛，夾有血塊。輔助檢查：BNP：1180.2pg/ml。西醫(yī)診斷：①原發(fā)性高血壓（3級高危組）；高血壓性心臟病心功能Ⅲ級；②支氣管炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因頭暈、氣短、咳嗽，伴肢體浮腫3天入院，舌暗紅有瘀斑，舌體胖，有齒印，辨病當屬中醫(yī)“喘證”的范疇，證屬脾腎陽虛，痰瘀內(nèi)停。治療：西醫(yī)治療：給予抗感染、降壓、營養(yǎng)心肌、改善心功能等對癥支持治療。中醫(yī)辨證施治：中醫(yī)屬喘證，證屬脾腎陽虛，痰瘀內(nèi)停；治法：溫陽利水、活血化瘀；方藥：真武湯合當歸芍藥散加減：附子(先煎)30g茯苓30g白術30g白芍15g赤芍20g當歸15g川芎15g澤瀉15g桂枝15g桃仁10g丹皮15g瓜蔞15g白芥子10g砂仁6g共7服，每日一劑，水煎服。治療結果：上藥服3劑，咳嗽咳痰癥狀消失，雙側腳踝晨起水腫明顯減輕，大便成形，頭暈、胸悶氣短好轉，上方去丹皮，加厚樸15g，服7劑，頭暈、胸悶氣短亦不明顯，囑患者原方繼服7劑。按：患者有明顯痰瘀內(nèi)停表現(xiàn)，故用當歸芍藥散以活血利水，加桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯，桃仁、丹皮活血，白芥子、瓜蔞化痰散結，服藥3劑后癥狀明顯緩解，去涼血活血之丹皮，加厚樸以寬腸利氣。該患者為中年女性，有痛經(jīng)史，行經(jīng)夾有血塊，《金匱要略》中言“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，仲景以婦人月經(jīng)應時而下這一最能反映血脈和暢的生理現(xiàn)象闡明水腫發(fā)病過程中水與血之間的內(nèi)在聯(lián)系，為活血利水法的實施提供理論依據(jù)。筆者認為，心力衰竭水腫并血瘀證者，可用當歸芍藥散養(yǎng)血利水，血水同治。3.2病例2患者乙，女，68歲，漢族，因“氣短、胸悶、心慌2月，加重伴雙下肢水腫2周”入院。2月前因受涼后出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短，伴有陣發(fā)性咳嗽、咳痰，白色黏痰不易咳出，無惡寒發(fā)熱，無心前區(qū)疼痛，無咳血，自行服用“頭孢、氨茶堿”等藥物，癥狀不緩解，就診于蘭州石化總院診斷為支氣管哮喘，經(jīng)抗感染、舒張支氣管、化痰平喘等治療后癥狀好轉出院。此次入院前半月，胸悶、心慌、氣短呈進行性加重，伴有雙下肢水腫，活動耐量呈進行性加重，攀爬1層樓即可出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短加重，夜間不能平臥，平臥后胸悶、心慌、氣短加重，半臥位上述癥狀好轉，神清，精神差，胸悶、心慌、氣短，半臥位，疲乏，雙下肢水腫，納差，二便、睡眠尚可。查體：T36.2℃,P69次／分，R20次／分，BP128/80mmHg。舌淡苔白，脈沉遲。西醫(yī)診斷：1.慢性心力衰竭心功能III級；2.支氣管哮喘；3.高血壓3級（很高危）；4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以“胸悶心慌、雙下肢水腫”為主要癥狀，年過七旬，臟腑功能漸衰，舌淡苔白，脈沉遲，四診合參，屬祖國醫(yī)學“心衰病”的范疇，證屬陽虛水泛，脾土不運。治療：西醫(yī)治療：給予利尿、舒張支氣管、擴冠、降壓等對癥治療。中醫(yī)辨證施治：中醫(yī)屬“心衰病”范疇，證屬陽虛水泛，脾土不運；治法：溫陽利水，益氣健脾；方藥：真武湯合參苓白術散加減。炮附子10g茯苓12g白術12g生姜10g黨參12g麥冬9g五味子9g生地10g熟地10g炙甘草6g桂枝12g白扁豆10g桔梗9g砂仁10g后下山藥12g澤瀉12g酸棗仁9g柏子仁9g共7服，水煎服，一日一劑，早晚各一服。治療結果：上藥服7劑后患者精神明顯好轉，小便量多，水腫及胸悶減輕，納食增多，原方繼服7劑后諸癥基本消失。按：患者自訴“胸悶，心慌，氣短，伴見雙下肢水腫?！被颊吣昀?，素體多虛，易感受寒邪，寒邪內(nèi)舍于心，導致心陽不振，不能灼照五臟，形成一派陰寒凝結之象。心氣，心陽虛，不能制約腎水，使得腎水上泛，凌心射肺，故見心悸，氣短之癥；心陽虛衰，不能下濟腎陽，使得陽不化氣，故見下肢浮腫；心腎陽虛，累及脾陽，濕邪困阻脾陽，使得脾土不運，故見納呆，食少。方中人參、白術、茯苓益氣健脾滲濕為君。山藥、蓮子肉助君藥以健脾益氣，兼能止瀉。砂仁醒脾和胃，行氣化滯，是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，又能載藥上行，培土生金。3.3病例3患者丙，女，83歲，于2019年12月20日初診。因“陣發(fā)性胸悶、胸痛1月，加重伴雙下肢水腫一周”入院，既往患高血壓病多年，未服藥治療。此次入院前一周，癥見胸悶、胸痛、氣短，晨起眼瞼浮腫，午后雙下肢水腫，呈透明狀，按之凹陷不起，腰不能直，腰膝酸軟，畏寒怕冷，四肢發(fā)涼。神志清楚，精神差，行動不便，走路即可心慌心悸，疲乏。無胸痛、眩暈、嘔血、黑便等不適，飲食睡眠差，大便稀，小便量少。查體：T35.7℃,P88次／分，R19次／分，BP152/98mmHg。察其形體瘦弱，面色黯黑，神倦聲低，舌質(zhì)淡暗，舌體右歪，舌苔薄白，脈結、滑。西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛心功能Ⅲ級2.原發(fā)性高血壓（3級高危組）；3.一度房室傳導阻滯；4.類風濕性關節(jié)炎。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者以胸悶胸痛、心悸氣短、下肢水腫為主要癥狀，腰膝酸軟，畏寒怕冷，疲乏，苔薄白。四診合參，屬“胸痹”的范疇，證屬心腎陽虛水泛，心脈痹阻。治療：西醫(yī)治療：予以抗凝抗感染、降血壓、利尿、改善心功能等對癥支持治療。中醫(yī)辨證施治：中醫(yī)屬“胸痹”范疇，證屬心腎陽虛水泛，心脈痹阻；治法：溫陽化氣行水；方藥：真武湯加減：制附子15g（先煎）茯苓30g白術30g白芍10g澤瀉30g桂枝15g地龍10g豬苓30g共7服，每日1服，水煎服，早晚分服。治療結果：12月27日二診時，胸痛癥狀基本消失，下肢浮腫、胸悶氣短明顯減輕，上方加黃芪30克，黨參30克，繼服7服。按：該患者屬于老年冠心病心衰患者，患者臟腑功能漸衰，胸痹日久，血脈不通，腎陽虧虛，不能制水，水濕泛濫，故見頭面、肢體浮腫，小便短少。水氣凌心，故見心悸心慌。故為心腎陽虛、心脈痹阻之證，屬《傷寒論》之真武湯證：腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利。此患者屬少陰病證，方用真武湯加減。真武湯合用五苓散，利水滲濕、溫陽化氣，重用制附子辛熱溫煦，溫一身之陽氣，善于補火助陽，茯苓、豬苓、澤瀉利水滲濕，桂枝溫陽化氣以助利水，加地龍通絡、息風止痙。二診時，繼以前方加黃芪、黨參健脾益氣。4討論真武湯是《傷寒論》中溫陽利水的經(jīng)典方，是慢性心力衰竭陽虛水泛證治療的常用方劑，又名玄武湯、固陽湯。中醫(yī)通常將其應用于兩處：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”。“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。意為真武湯主治太陽病汗后陽虛以及少陰病陽虛水泛之證。[5]此方以大辛大熱之附子為主藥，溫補腎陽、化氣利水，兼暖脾土，以溫運水濕；茯苓白術健脾滲濕，使水氣從小便而去；佐以生姜之溫散，可助附子溫陽散寒，又合茯苓、白術散水濕；其用白芍：一者利小便以行水氣，《本經(jīng)》言其能“利小便”，二者柔肝以止腹痛；三者斂陰舒筋以解筋惕肉瞤；五藥同用，有溫陽利水之效。兼顧腎陽的氣化，心陽的溫煦，脾胃的運輸，肺氣的宣降，肝氣的疏泄，三焦的通調(diào)。全方結構反映了體內(nèi)水液運行有賴五臟協(xié)同作用的整體觀思想在方劑配伍法度中的具體運用。通過此方協(xié)調(diào)五臟功能，可以恢復水液的正常輸泄。由于以溫化陽氣為主，故是治療陽虛水泛的有效名方?，F(xiàn)代藥理學研究表明：真武湯治療CHF的作用機制主要與腎素—血管緊張素調(diào)節(jié)有關，真武湯加減具有降低血液黏滯性，保護血管內(nèi)皮細胞，逆轉心肌重塑，改善心臟功能的作用，從而達到利尿消腫的目的。[6]5臨床體會不論是中國傳統(tǒng)醫(yī)學還是現(xiàn)代醫(yī)學，當今對慢性心力衰竭的認識已經(jīng)漸趨具象化，然而，即便是有了比較完整的認識，對于所有醫(yī)者，該病的治療仍然是既復雜又困難的問題。西醫(yī)學具有較多的現(xiàn)代診療技術和手段，能夠達到病理生理的微觀水平，因此在進行判斷它的發(fā)生發(fā)展過程及預后、治療措施方面，有其優(yōu)勢之處，但它多采用的是單靶點拮抗性治療模式，對單靶點疾病的治療具有明顯的優(yōu)勢，而且越來越多的研究者用真實實驗和真實數(shù)據(jù)證明了西藥治療對心功能的改善是真實有效的，但在多靶點、多因素疾病方面卻存在短板。由于心衰病情比較特殊,病機復雜,常規(guī)西藥治療并不能起到“治本”的效果,且患者對藥物的依賴性較大,易出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象,治療安全性不高。不可否認的是，中醫(yī)藥對于慢性心力衰竭的治療有著無可替代的優(yōu)勢和廣闊的前景。它重在病證結合，辨證論治，強調(diào)整體觀念，治病求本。氣虛血瘀證用益氣活血法、氣陰兩虛證用益氣養(yǎng)陰法、陽虛水泛證用溫陽利水法、痰飲阻肺證用溫化痰飲法、陰竭陽脫證用回陽固脫法，已達到調(diào)整陰陽，平