醫(yī)學(xué)肝癌介入聯(lián)合免疫案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事腫瘤護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我見證了肝癌治療從“單一手段”到“多學(xué)科聯(lián)合”的變革。肝癌，這個(gè)被稱為“癌中之王”的惡性腫瘤，在我國每年新發(fā)患者約40萬例，死亡率位居惡性腫瘤第二位——這些數(shù)字背后，是無數(shù)個(gè)家庭的焦慮與掙扎。傳統(tǒng)治療中，手術(shù)切除雖為首選，但僅約20%患者符合手術(shù)條件；放療、化療療效有限且副作用顯著。直到近年來，介入治療與免疫治療的“強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”，為中晚期肝癌患者打開了新的生存窗口。介入治療（如TACE經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）通過精準(zhǔn)栓塞腫瘤血管、局部灌注化療藥物，直接“餓死”“毒殺”腫瘤；免疫治療（如PD-1/PD-L1抑制劑）則激活患者自身免疫系統(tǒng)，“喚醒”T細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞。二者協(xié)同，既控制局部病灶，又激發(fā)全身抗腫瘤反應(yīng)，臨床研究顯示可使部分患者生存期延長至2年以上。但這種聯(lián)合治療也帶來了更復(fù)雜的護(hù)理挑戰(zhàn)：介入術(shù)后的出血、疼痛、肝功能波動(dòng)，免疫治療的“免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）”如肺炎、肝炎、結(jié)腸炎……這些都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)更精細(xì)的評估與干預(yù)。前言今天，我將以本科室2023年收治的一例肝癌患者為例，從護(hù)理視角復(fù)盤這一聯(lián)合治療的全程管理，希望為臨床同仁提供參考。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，56歲，2023年3月因“右上腹隱痛2月，加重伴乏力1周”入院。既往有乙肝病史20年，未規(guī)律抗病毒治療；否認(rèn)酗酒史。入院評估與診斷主訴與體征：患者自述右上腹持續(xù)性鈍痛，夜間加重（NRS疼痛評分4分），伴食欲減退（近2月體重下降5kg）、乏力（KPS評分70分）。查體：皮膚、鞏膜無黃染，肝區(qū)叩擊痛（+），肝肋下3cm可觸及，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則。輔助檢查：AFP（甲胎蛋白）1200ng/mL（正常＜20ng/mL）；乙肝病毒DNA定量5.2×10?IU/mL；肝功能：ALT85U/L（正常0-40），AST72U/L，總膽紅素20μmol/L（正常3.4-17.1），Child-Pugh分級A級（評分6分）；上腹部增強(qiáng)CT提示：肝右葉巨塊型占位（8cm×7cm），門脈右支癌栓形成（Vp2級），符合肝癌CT表現(xiàn)（BCLC分期B期）。多學(xué)科會診（MDT）：肝膽外科、介入科、腫瘤內(nèi)科、影像科討論后認(rèn)為：患者腫瘤體積大，手術(shù)切除風(fēng)險(xiǎn)高（門脈癌栓為相對禁忌）；TACE可控制局部病灶，聯(lián)合PD-1抑制劑（替雷利珠單抗）激活免疫應(yīng)答，可能逆轉(zhuǎn)腫瘤微環(huán)境，為后續(xù)轉(zhuǎn)化治療創(chuàng)造機(jī)會。治療經(jīng)過介入治療：2023年3月15日在局麻下行TACE術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺，超選至肝右動(dòng)脈，注入表柔比星50mg+碘化油10mL混合乳劑，栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后安返病房。免疫治療：TACE術(shù)后1周（3月22日）開始靜脈輸注替雷利珠單抗200mg，每3周1次，計(jì)劃至少完成4周期。03護(hù)理評估護(hù)理評估患者入院后，我們從生理、心理、社會三方面進(jìn)行了系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。生理評估生命體征：入院時(shí)BP130/80mmHg，HR88次/分，R18次/分，T36.5℃；術(shù)后第1天T37.8℃（吸收熱），HR95次/分（與疼痛相關(guān)）。疼痛評估：介入術(shù)后24小時(shí)內(nèi)肝區(qū)脹痛明顯（NRS評分6分），伴右肩牽涉痛；免疫治療后未訴新增疼痛。肝功能：術(shù)后第3天ALT120U/L（化療藥物及栓塞后肝細(xì)胞缺血損傷），AST98U/L，總膽紅素25μmol/L（輕度升高）；術(shù)后1周復(fù)查ALT65U/L，AST58U/L，逐漸恢復(fù)。營養(yǎng)狀況：BMI20.5（偏瘦），血清白蛋白35g/L（正常35-55），前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示輕度營養(yǎng)不良。心理評估患者入院時(shí)焦慮明顯（SAS焦慮量表評分58分），主要顧慮：“治療效果不好怎么辦？”“家里還有上學(xué)的兒子，費(fèi)用能不能負(fù)擔(dān)？”；術(shù)后因疼痛、乏力加重焦慮，曾向家屬說“不想治了”；經(jīng)心理疏導(dǎo)后，第5天SAS評分降至45分（臨界值），表示“愿意配合治療”。社會支持患者妻子全程陪護(hù)，務(wù)農(nóng)為主，兒子在讀大學(xué)，家庭經(jīng)濟(jì)來源有限（月收入約5000元）。我們聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請肝癌專項(xiàng)救助基金，緩解經(jīng)濟(jì)壓力。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：01急性疼痛：與TACE術(shù)后腫瘤缺血壞死、肝包膜張力增高有關(guān)（NRS評分6分）。02焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)（SAS評分58分）。03潛在并發(fā)癥：出血（穿刺點(diǎn)、消化道）、肝性腦病、免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如肺炎、肝炎）。04營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退、肝功能異常有關(guān)（BMI20.5，血清白蛋白35g/L）。0505護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“個(gè)體化+動(dòng)態(tài)調(diào)整”的護(hù)理方案，重點(diǎn)圍繞疼痛管理、心理支持、并發(fā)癥預(yù)防及營養(yǎng)改善。急性疼痛：48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分1藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)開始使用羥考酮緩釋片10mgq12h（根據(jù)疼痛評分調(diào)整劑量，最大劑量20mgq12h），聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（緩解內(nèi)臟痛）。2非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者取右側(cè)半臥位（減輕肝包膜張力），用軟枕支撐右上腹；播放輕音樂（患者偏好民歌）分散注意力；每日2次腹部按摩（避開穿刺點(diǎn)），力度以患者耐受為度。3效果評價(jià)：術(shù)后24小時(shí)NRS評分降至4分，48小時(shí)降至2分，患者自述“能安靜入睡”。焦慮：1周內(nèi)SAS評分≤50分認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言講解TACE+免疫治療的原理（“就像給腫瘤‘?dāng)嗉Z’+‘派警察’”），展示同類患者治療前后的CT對比圖，增強(qiáng)信心。情感支持：每日至少1次床邊溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)情緒（患者曾說“夜里疼得睡不著，就怕拖累家里”）；安排“抗癌同伴”（一位經(jīng)同樣治療后存活3年的老患者）視頻交流，傳遞希望。經(jīng)濟(jì)支持：協(xié)助整理醫(yī)療票據(jù)，聯(lián)系醫(yī)保部門確認(rèn)報(bào)銷比例（約60%），申請到5000元救助金，患者妻子說“心里踏實(shí)多了”。效果評價(jià)：第7天SAS評分42分，患者主動(dòng)詢問下次治療時(shí)間。潛在并發(fā)癥：住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生出血預(yù)防：介入術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎6小時(shí)，砂袋壓迫2小時(shí)，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)12小時(shí)；每30分鐘觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、皮下瘀斑，觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)（術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)右足皮溫稍低，經(jīng)調(diào)整砂袋位置后緩解）；監(jiān)測大便潛血（術(shù)后3天陰性）、血紅蛋白（120g/L，無下降）。01肝性腦病監(jiān)測：術(shù)后密切觀察意識狀態(tài)（患者始終清醒），避免高蛋白飲食（前3天蛋白攝入≤50g/日），口服乳果糖15mLtid酸化腸道，預(yù)防氨吸收；監(jiān)測血氨（術(shù)后第3天35μmol/L，正常＜50）。02免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）預(yù)防：每次免疫治療前評估（如咳嗽、腹瀉、皮膚瘙癢），治療后3天內(nèi)每日查血常規(guī)、肝功能、心肌酶；本例患者第2次免疫治療后第5天出現(xiàn)輕度皮疹（胸部散在紅斑），考慮為irAEs，予氯雷他定10mgqd，3天后消退，未影響治療。03營養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)血清白蛋白≥38g/L，BMI≥21飲食指導(dǎo)：制定“高蛋白、低脂、易消化”食譜，如魚羹、雞蛋羹、豆腐腦（術(shù)后前3天流質(zhì)），逐步過渡到軟食（如肉末粥、蒸南瓜）；避免粗糙食物（防消化道出血）。營養(yǎng)補(bǔ)充：口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，50g/次，2次/日）；術(shù)后第5天復(fù)查前白蛋白220mg/L，第14天血清白蛋白38g/L，BMI21.2。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理介入聯(lián)合免疫治療的并發(fā)癥具有“雙重性”——既可能來自介入操作（如出血、肝損傷），也可能源于免疫治療的“過激活”（如肺炎、內(nèi)分泌異常）。我們總結(jié)了以下重點(diǎn)：介入術(shù)后常見并發(fā)癥肝區(qū)疼痛：最常見（發(fā)生率＞80%），多因腫瘤缺血壞死刺激肝包膜。需區(qū)分“正常術(shù)后痛”與“異常痛”（如突發(fā)劇烈疼痛伴腹膜刺激征，警惕肝破裂）。護(hù)理中需動(dòng)態(tài)評估疼痛性質(zhì)、部位，避免盲目使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑掩蓋病情。發(fā)熱：多為吸收熱（37.5-38.5℃），持續(xù)3-5天。若體溫＞39℃或持續(xù)＞7天，需考慮感染（如肝膿腫），需查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，必要時(shí)行肝穿刺引流。本例患者術(shù)后發(fā)熱37.8℃，未特殊處理，第3天自行消退。肝功能異常：TACE后ALT、AST升高常見（本例術(shù)后第3天ALT120U/L），需遵醫(yī)囑予護(hù)肝治療（異甘草酸鎂150mgqd），并監(jiān)測凝血功能（PT、APTT），預(yù)防出血。123免疫治療相關(guān)并發(fā)癥（irAEs）01020304免疫性肝炎：最常見（發(fā)生率約10-20%），表現(xiàn)為乏力、食欲減退、黃疸，ALT/AST＞3倍正常上限。本例患者每次免疫治療前均查肝功能，第3次治療后ALT90U/L（＜3倍），予暫停治療、護(hù)肝處理，1周后恢復(fù)。皮膚反應(yīng)：如皮疹、瘙癢（發(fā)生率約30%），多為輕度，可局部使用激素軟膏（如地奈德乳膏），避免抓撓。本例患者出現(xiàn)輕度皮疹，經(jīng)抗組胺藥治療后緩解。免疫性肺炎：發(fā)生率約5%，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、低氧血癥。我們對患者強(qiáng)調(diào)：“如果出現(xiàn)活動(dòng)后喘氣加重，一定要馬上告訴我們！”本例患者未出現(xiàn)。關(guān)鍵經(jīng)驗(yàn)：irAEs的發(fā)生時(shí)間多在免疫治療后2-12周，需“早識別、早處理”。我們?yōu)榛颊呓⒘恕鞍Y狀日記”，要求記錄每日體溫、飲食、大便次數(shù)、有無新發(fā)皮疹或咳嗽，出院后每周電話隨訪，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。07健康教育健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理效果的關(guān)鍵。我們分“治療前-治療中-出院后”三階段開展，內(nèi)容通俗、具體，避免“說教式”。治療前：消除恐懼，建立配合疾病知識：用“畫圖+比喻”解釋肝癌生長方式（“像樹根一樣往血管里長”）、TACE原理（“用藥物和栓塞劑把腫瘤的‘營養(yǎng)管道’堵住”）、免疫治療（“給身體的‘抗癌士兵’加把勁”）。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)床上排尿（避免術(shù)后因體位限制尿潴留）；告知穿刺側(cè)下肢制動(dòng)時(shí)間（12小時(shí)），減少術(shù)后焦慮。治療中：監(jiān)測癥狀，及時(shí)反饋飲食：“三多一少”——多優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）、多維生素（新鮮果蔬）、多水分（每日1500-2000mL），少油膩（減輕肝臟負(fù)擔(dān)）。用藥：強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物（恩替卡韋）需終身服用（“乙肝病毒是肝癌的幫兇，必須長期控制”）；免疫治療藥物需冷藏（2-8℃），輸注時(shí)可能出現(xiàn)短暫寒戰(zhàn)（提前告知，避免恐慌）。出院后：長期管理，預(yù)防復(fù)發(fā)癥狀監(jiān)測：“五個(gè)警惕”——持續(xù)發(fā)熱＞38.5℃、劇烈腹痛、嘔血/黑便、皮膚黃染、呼吸困難，出現(xiàn)任一癥狀立即就診。復(fù)查計(jì)劃：每4周查AFP、肝功能、乙肝病毒DNA；每2月做上腹部增強(qiáng)CT；免疫治療期間每6周評估療效（RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)）。生活方式：“三個(gè)堅(jiān)持”——堅(jiān)持不熬夜（23點(diǎn)前入睡）、堅(jiān)持適度運(yùn)動(dòng)（散步30分鐘/日）、堅(jiān)持情緒管理（每天記錄3件“小確幸”）?；颊叱鲈簳r(shí)，我們將教育內(nèi)容整理成“口袋手冊”，附上護(hù)士聯(lián)系電話（“有問題隨時(shí)打，我們24小時(shí)在線”）。出院3個(gè)月隨訪，患者AFP降至200ng/mL，CT提示腫瘤縮小至5cm×4cm（部分壞死），門脈癌栓穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好（KPS評分80分）。08總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理全程，我最深的體會是：介入聯(lián)合免疫治療的成功，離不開“精準(zhǔn)治療+精細(xì)護(hù)理”的雙輪驅(qū)動(dòng)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)不僅要掌握介入術(shù)后的常規(guī)護(hù)理（如穿刺點(diǎn)管理、疼痛控制），更要熟悉免疫治療的特殊反應(yīng)（如irAEs的識別）；不僅要關(guān)注患者的生理指標(biāo)（如肝功能、AFP），更要重視其心