眩暈的診斷和鑒別診斷眩暈是患者對(duì)空間定向障礙產(chǎn)生的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué)，表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)感、漂浮感、搖晃感或失衡感，是臨床常見(jiàn)且診斷復(fù)雜的癥狀之一。其病因廣泛，涉及耳科、神經(jīng)科、心血管、精神心理及全身系統(tǒng)性疾病，誤診率高，尤其在急性前庭綜合征中易與腦卒中混淆。準(zhǔn)確的診斷依賴(lài)于對(duì)癥狀時(shí)相、觸發(fā)因素、伴隨表現(xiàn)的系統(tǒng)分析，結(jié)合床旁檢查與輔助評(píng)估，實(shí)現(xiàn)病因分層與精準(zhǔn)干預(yù)。眩暈的病理生理基礎(chǔ)與分類(lèi)框架前庭系統(tǒng)功能解剖前庭系統(tǒng)由外周（內(nèi)耳半規(guī)管、橢圓囊、球囊）與中樞（腦干、小腦、皮層網(wǎng)絡(luò)）構(gòu)成，負(fù)責(zé)感知頭部角加速度與線性加速度，維持空間定向與平衡。當(dāng)系統(tǒng)輸入信號(hào)不匹配（如一側(cè)前庭功能減退或中樞整合障礙），即產(chǎn)生眩暈。眩暈的現(xiàn)代分類(lèi)：基于癥狀時(shí)相與觸發(fā)模式國(guó)際前庭疾病分類(lèi)（ICVD）將前庭癥狀分為三類(lèi)綜合征，此分類(lèi)已被廣泛采納為臨床診斷起點(diǎn)[1]：眩暈綜合征分類(lèi)及其特征與常見(jiàn)病因綜合征類(lèi)型特征常見(jiàn)病因急性前庭綜合征（AVS）?眩暈持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，持續(xù)性，常伴自發(fā)性眼震、共濟(jì)失調(diào)、惡心嘔吐前庭神經(jīng)炎、后循環(huán)卒中發(fā)作性前庭綜合征（EVS）?眩暈反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)小時(shí)良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）、前庭性偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）慢性前庭綜合征（CVS）?眩暈或不穩(wěn)持續(xù)數(shù)月以上雙側(cè)前庭功能減退、持續(xù)性姿勢(shì)-知覺(jué)性頭暈（PPPD）、神經(jīng)退行性疾病該分類(lèi)優(yōu)于傳統(tǒng)“周?chē)詖s中樞性”二分法，因其強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，有助于指導(dǎo)檢查策略。眩暈的常見(jiàn)病因與鑒別診斷周?chē)匝灒ǘ葱裕┰从趦?nèi)耳或前庭神經(jīng)病變，特征為突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈、自發(fā)性水平-旋轉(zhuǎn)性眼震、無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）體征。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）機(jī)制：耳石脫落進(jìn)入半規(guī)管（多為后半規(guī)管），頭位改變時(shí)重力驅(qū)動(dòng)耳石移動(dòng)，引發(fā)內(nèi)淋巴流異常，導(dǎo)致短暫眩暈與位置性眼震。臨床特征：頭位變動(dòng)（如躺下、翻身、抬頭）誘發(fā)短暫眩暈（<1分鐘），無(wú)聽(tīng)力損害或CNS癥狀。診斷：Dix-Hallpike試驗(yàn)誘發(fā)典型眼震（垂直上跳伴旋轉(zhuǎn)）可確診后半規(guī)管BPPV；仰臥滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)用于診斷水平半規(guī)管BPPV[2]。流行病學(xué)：占所有眩暈病例的17–42%，終身患病率達(dá)10%[2]。前庭神經(jīng)炎機(jī)制：前庭神經(jīng)急性炎癥（可能為病毒感染），導(dǎo)致單側(cè)前庭功能喪失。臨床特征：突發(fā)持續(xù)性眩暈（>24小時(shí)），伴自發(fā)性眼震、惡心嘔吐，無(wú)耳鳴或聽(tīng)力下降。鑒別要點(diǎn)：HINTS檢查中“正常頭脈沖試驗(yàn)”提示中樞病變，而“異常頭脈沖+單向眼震”支持前庭神經(jīng)炎[3]。梅尼埃病機(jī)制：內(nèi)淋巴積水導(dǎo)致膜迷路擴(kuò)張，引發(fā)周期性內(nèi)耳壓力變化。臨床特征：發(fā)作性眩暈（20分鐘–12小時(shí)）、波動(dòng)性聽(tīng)力下降、耳鳴、耳悶脹感。需符合《2018BáránySociety梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)》方可確診[4]。中樞性眩暈（腦源性）源于腦干、小腦或皮層病變，可危及生命，需優(yōu)先排除。后循環(huán)卒中機(jī)制：椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血或出血累及前庭核、小腦或腦干通路。臨床特征：AVS表現(xiàn)，但HINTS檢查提示中樞性（如雙向眼震、垂直眼震、頭脈沖正常、眼偏斜）。診斷價(jià)值：HINTS三步法（頭脈沖、眼震類(lèi)型、眼偏斜）在卒中發(fā)病72小時(shí)內(nèi)敏感度高達(dá)98%，特異性為85%，其診斷效果優(yōu)于早期MRI，后者在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)靈敏度為88%[5]。影像學(xué)：MRI-DWI為金標(biāo)準(zhǔn)，但不應(yīng)作為一線檢查，尤其在HINTS可及情況下[3]。前庭性偏頭痛（VM）機(jī)制：中樞神經(jīng)興奮性異常，累及前庭核或皮層網(wǎng)絡(luò)。臨床特征：發(fā)作性眩暈（5分鐘–72小時(shí)），可伴畏光、畏聲、視覺(jué)先兆，頭痛非必需。在兒童中為最常見(jiàn)病因[6]。其他系統(tǒng)性病因心血管性：體位性低血壓、心律失常導(dǎo)致腦灌注不足，表現(xiàn)為“暈厥前狀態(tài)”而非旋轉(zhuǎn)性眩暈。精神心理性：PPPD常見(jiàn)于焦慮、抑郁患者，表現(xiàn)為持續(xù)性非旋轉(zhuǎn)性不穩(wěn)，癥狀在復(fù)雜視覺(jué)環(huán)境加重[7]。藥物性：氨基糖苷類(lèi)、抗癲癇藥、利尿劑等可損傷前庭或中樞功能。診斷流程與床旁評(píng)估策略病史采集要點(diǎn)時(shí)相：持續(xù)性（AVS）vs發(fā)作性（EVS）vs慢性（CVS）觸發(fā)因素：頭位改變（BPPV）、無(wú)誘因（前庭神經(jīng)炎）、視覺(jué)刺激（PPPD）伴隨癥狀：聽(tīng)力下降（梅尼埃?。?、頭痛（VM）、共濟(jì)失調(diào)（卒中）、心悸（心源性）體格檢查核心：HINTS三步法與Dix-Hallpike試驗(yàn)HINTS三步法（適用于AVS患者）：頭脈沖試驗(yàn)：快速水平頭轉(zhuǎn)，觀察是否出現(xiàn)糾正性掃視（陽(yáng)性提示外周病變）眼震類(lèi)型：?jiǎn)蜗蛩?旋轉(zhuǎn)性支持外周；雙向、垂直、純旋轉(zhuǎn)提示中樞眼偏斜試驗(yàn)：遮蓋-去遮蓋法檢測(cè)垂直眼位分離，陽(yáng)性為中樞征象三項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性，提示卒中可能，敏感度>95%[5]。Dix-Hallpike試驗(yàn)：用于EVS患者，確診BPPV。操作需“快速”完成，角速度影響診斷準(zhǔn)確性[2]。輔助檢查選擇原則影像學(xué)：AVS患者若HINTS提示中樞或無(wú)法執(zhí)行，應(yīng)行MRI-DWI；CT對(duì)后循環(huán)梗死敏感度低（<30%），不推薦作為一線篩查[5]。前庭功能檢查：視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）、眼震電圖（VNG）可量化前庭功能，但非急診必需。聽(tīng)力評(píng)估：純音測(cè)聽(tīng)對(duì)梅尼埃病、聽(tīng)神經(jīng)瘤至關(guān)重要。治療策略與管理路徑急性期對(duì)癥治療前庭抑制劑：地芬尼多、倍他司汀可短期緩解癥狀，但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用，以免阻礙中樞代償[4]。止吐藥：甲氧氯普胺或異丙嗪肌注控制嚴(yán)重嘔吐。糖皮質(zhì)激素：前庭神經(jīng)炎急性期可考慮短期使用[8]。病因特異性治療BPPV：Epley復(fù)位術(shù)為一線治療，成功率>90%；Semont或Gufoni法為替代選擇[2]。梅尼埃?。合摞}、利尿劑、鼓室內(nèi)激素或慶大霉素注射。后循環(huán)卒中：符合時(shí)間窗者啟動(dòng)溶栓或取栓；二級(jí)預(yù)防包括抗血小板、他汀、控制危險(xiǎn)因素。PPPD：前庭康復(fù)聯(lián)合認(rèn)知行為治療（CBT）為首選[7]。前庭康復(fù)通過(guò)習(xí)服訓(xùn)練、平衡練習(xí)促進(jìn)中樞代償，適用于慢性前庭功能障礙患者，證據(jù)等級(jí)高[8]。要點(diǎn)總結(jié)眩暈關(guān)鍵管理策略類(lèi)別關(guān)鍵點(diǎn)診斷分類(lèi)按AVS、EVS、CVS三類(lèi)進(jìn)行初步分層核心檢查HINTS（AVS）、Dix-Hallpike（EVS）為床旁金標(biāo)準(zhǔn)卒中排除HINTS優(yōu)于早期MRI，避免依賴(lài)正常CT排除卒中BPPV治療Epley復(fù)位術(shù)為首選，避免藥物治療影像指征MRI用于HINTS陽(yáng)性或不典型表現(xiàn)；CT僅用于排除出血治療原則病因治療優(yōu)先，短期使用前庭抑制劑，鼓勵(lì)早期活動(dòng)與康復(fù)眩暈的精準(zhǔn)診療依賴(lài)于系統(tǒng)性思維與標(biāo)準(zhǔn)化流程。臨床醫(yī)生應(yīng)優(yōu)先掌握HINTS檢查技術(shù)，這是一種無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)單易行的方法，有助于鑒別中樞性與周?chē)匝灒苊膺^(guò)度依賴(lài)影像學(xué)檢查，從而實(shí)現(xiàn)高效、安全的病因?qū)蚬芾?。參考文獻(xiàn)Dizziness:EvaluationandManagementTheImpactoftheAngularHeadMovement'sVelocityduringDiagnosticManeuversonProperBenignPositionalParoxysmalVertigoDiagnosisandTherapyGuidelinesforreasonableandappropriatecareintheemergencydepartment3(GRACE-3):Acutedizzinessandvertigointheemergencydepartment高原實(shí)用全科醫(yī)學(xué)-第一篇常見(jiàn)癥狀DizzinessEvaluationandCharacterisationofPatientswithPosteriorCirculationStrokeintheEmergencyDepartment;aCaseSeriesStudyUnveilingtheDiagnosisofPediatricDizzinessinaTertiaryCareHospital:TheComplementaryRoleofVest