醫(yī)院臨床護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)引言本手冊(cè)旨在規(guī)范臨床護(hù)理操作流程，確保護(hù)理行為安全、有效、規(guī)范，提升護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全與舒適。適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士、護(hù)理實(shí)習(xí)生及相關(guān)護(hù)理人員，可作為日常操作、培訓(xùn)考核及質(zhì)量管控的參考依據(jù)。一、靜脈輸液操作標(biāo)準(zhǔn)（一）目的為患者補(bǔ)充水分、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂；通過(guò)靜脈途徑給藥（如抗生素、化療藥等）、輸血或營(yíng)養(yǎng)制劑，滿足治療需求并維持機(jī)體正常代謝。（二）評(píng)估要點(diǎn)1.患者病情、治療方案及用藥史，重點(diǎn)關(guān)注是否存在藥物過(guò)敏史、靜脈炎或穿刺部位感染史。2.患者血管條件：查看四肢淺靜脈（如手背、前臂、肘窩、足背等）的彈性、充盈度、有無(wú)瘢痕或硬結(jié)，評(píng)估穿刺難度。3.患者心理狀態(tài)：了解其對(duì)輸液的認(rèn)知與配合度，對(duì)兒童、老年或緊張患者做好安撫與溝通。（三）用物準(zhǔn)備治療盤(pán)（內(nèi)放碘伏/安爾碘消毒液、無(wú)菌棉簽、止血帶、膠布/敷貼、彎盤(pán)）、一次性輸液器、藥液（核對(duì)名稱、劑量、有效期、質(zhì)量）、砂輪（若為安瓿瓶）、開(kāi)瓶器（若為西林瓶）、必要時(shí)備夾板與繃帶（用于關(guān)節(jié)部位穿刺固定）。（四）操作流程1.核對(duì)與解釋：雙人核對(duì)醫(yī)囑、藥液信息（名稱、劑量、濃度、用法），無(wú)誤后攜用物至患者床旁，核對(duì)患者身份（床頭卡、腕帶），向患者及家屬說(shuō)明輸液目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，取得配合。2.體位與選擇血管：協(xié)助患者取舒適體位，暴露穿刺部位（上肢穿刺時(shí)可墊小枕，下肢穿刺時(shí)略抬高肢體）。根據(jù)血管條件選擇合適靜脈，避開(kāi)關(guān)節(jié)、瘢痕、硬結(jié)處，優(yōu)先選擇粗直、彈性好的血管。3.消毒與穿刺：在穿刺點(diǎn)上方約6cm處扎止血帶，囑患者握拳使血管充盈；以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏棉簽由內(nèi)向外螺旋式消毒皮膚，直徑≥8cm，待干。取下輸液器針頭護(hù)套，排盡空氣（茂菲滴管液面1/3~1/2，輸液管末端無(wú)氣泡），左手繃緊皮膚，右手持針，針尖斜面向上，與皮膚呈15°~30°角進(jìn)針，見(jiàn)回血后再沿血管走行方向平行進(jìn)針少許。4.固定與調(diào)節(jié)：松開(kāi)止血帶，囑患者松拳，打開(kāi)調(diào)節(jié)器，觀察液體滴入通暢后，用敷貼固定針頭（穿刺點(diǎn)無(wú)張力覆蓋，敷貼邊緣與皮膚貼合緊密）。根據(jù)患者年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速（成人一般40~60滴/分，兒童20~40滴/分，特殊藥物如甘露醇需快速滴注，血管活性藥需嚴(yán)格控速）。5.觀察與記錄：輸液過(guò)程中定時(shí)巡視（首次調(diào)節(jié)滴速后30分鐘內(nèi)、更換液體時(shí)、患者主訴不適時(shí)需重點(diǎn)觀察），查看穿刺部位有無(wú)紅腫、滲液，滴速是否準(zhǔn)確，患者有無(wú)寒戰(zhàn)、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。輸液結(jié)束后，輕揭敷貼，快速拔針，按壓穿刺點(diǎn)3~5分鐘（凝血功能異常者適當(dāng)延長(zhǎng)），整理用物，記錄輸液時(shí)間、藥物、滴速及患者反應(yīng)。（五）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺前檢查輸液器、藥液包裝是否完好，過(guò)期、污染或變質(zhì)藥液嚴(yán)禁使用。2.連續(xù)輸液超過(guò)24小時(shí)需更換輸液器，穿刺部位每24~48小時(shí)更換敷貼，出現(xiàn)滲液、卷邊或污染時(shí)及時(shí)更換。3.如需添加藥物，應(yīng)在藥液配制后1小時(shí)內(nèi)使用，混合藥物前確認(rèn)配伍禁忌（如頭孢類與鈣劑、中藥注射劑與西藥的配伍要求）。4.發(fā)生輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等）時(shí)，立即停止輸液，更換輸液器與液體，保留余液及輸液器送檢，遵醫(yī)囑處理并記錄。二、導(dǎo)尿術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)（以女性患者為例，男性操作可參考調(diào)整）（一）目的解除尿潴留，緩解膀胱壓力；留取無(wú)菌尿標(biāo)本，協(xié)助診斷；術(shù)前或術(shù)后排空膀胱，避免術(shù)中誤傷或術(shù)后尿潴留；為危重癥患者精確記錄尿量，監(jiān)測(cè)腎功能。（二）評(píng)估要點(diǎn)1.患者病情、意識(shí)狀態(tài)（清醒患者需解釋操作目的，昏迷患者需評(píng)估配合度）、膀胱充盈度（觸診下腹部，膀胱區(qū)膨隆、有壓痛提示尿潴留）。2.會(huì)陰部情況：查看有無(wú)破損、感染、濕疹或分泌物，女性患者需確認(rèn)尿道外口位置（避免誤插陰道）。3.心理狀態(tài)：患者對(duì)導(dǎo)尿的顧慮（如隱私暴露、疼痛恐懼），需做好心理疏導(dǎo)，保護(hù)隱私。（三）用物準(zhǔn)備無(wú)菌導(dǎo)尿包（內(nèi)含導(dǎo)尿管、集尿袋、孔巾、鑷子、紗布、棉球、手套）、0.5%碘伏/苯扎溴銨消毒液、石蠟油棉球（潤(rùn)滑導(dǎo)尿管）、彎盤(pán)2個(gè)（分別放污染與清潔物品）、便盆、屏風(fēng)（遮擋隱私）。（四）操作流程1.核對(duì)與環(huán)境準(zhǔn)備：核對(duì)醫(yī)囑、患者信息，關(guān)閉門(mén)窗，拉屏風(fēng)遮擋。協(xié)助患者取屈膝仰臥位，雙腿略外展，暴露會(huì)陰部，臀下墊便盆或治療巾。2.消毒與會(huì)陰護(hù)理：戴手套，將導(dǎo)尿包置于患者兩腿間，打開(kāi)包外層，取出彎盤(pán)放于包外。用鑷子夾取碘伏棉球，按“由外向內(nèi)、自上而下”順序消毒會(huì)陰部（陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口，每個(gè)棉球限用一次）；再按“由內(nèi)向外、自上而下”消毒尿道口、小陰唇、尿道口（共消毒2次，確保無(wú)菌），消毒后棉球及手套放入彎盤(pán)，撤去治療巾。3.導(dǎo)尿包鋪巾與潤(rùn)滑：打開(kāi)導(dǎo)尿包內(nèi)層，戴無(wú)菌手套，鋪孔巾，使尿道口暴露于孔巾孔中。取出導(dǎo)尿管，前端蘸取石蠟油棉球潤(rùn)滑（約4~6cm），將集尿袋與導(dǎo)尿管連接，關(guān)閉集尿袋開(kāi)關(guān)。4.插管與固定：左手分開(kāi)小陰唇，暴露尿道口，右手持鑷子夾住導(dǎo)尿管前端，緩慢插入尿道（女性尿道長(zhǎng)約4~6cm，見(jiàn)尿液流出后再插入1~2cm）。松開(kāi)左手，固定導(dǎo)尿管，打開(kāi)集尿袋開(kāi)關(guān)，觀察尿液引流情況。如需留置導(dǎo)尿，向氣囊內(nèi)注入生理鹽水10~15ml（根據(jù)導(dǎo)尿管說(shuō)明書(shū)），輕拉導(dǎo)尿管確認(rèn)固定牢固，將集尿袋固定于床沿（低于膀胱水平，防止逆流）。5.整理與記錄：用紗布擦凈會(huì)陰部，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位。記錄導(dǎo)尿時(shí)間、尿量、尿液性狀（顏色、透明度、有無(wú)絮狀物等），將標(biāo)本送檢（如需）。（五）注意事項(xiàng)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作，導(dǎo)尿包過(guò)期或污染時(shí)禁止使用，消毒棉球不可重復(fù)使用，防止泌尿系統(tǒng)感染。2.留置導(dǎo)尿患者需每日清潔會(huì)陰部2次，每周更換集尿袋1~2次，根據(jù)尿管材質(zhì)每1~4周更換導(dǎo)尿管（硅膠管可適當(dāng)延長(zhǎng)）。3.為尿潴留患者導(dǎo)尿時(shí)，首次放尿不超過(guò)1000ml，防止膀胱減壓過(guò)快導(dǎo)致出血或虛脫。4.拔管前可夾閉尿管，定時(shí)開(kāi)放（訓(xùn)練膀胱功能），拔管后觀察患者自行排尿情況。三、鼻飼法操作標(biāo)準(zhǔn)（一）目的為不能經(jīng)口進(jìn)食的患者（如昏迷、口腔疾患、食管梗阻等）提供營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，保證機(jī)體能量與營(yíng)養(yǎng)供給；通過(guò)胃管給藥，滿足治療需求。（二）評(píng)估要點(diǎn)1.患者病情、意識(shí)狀態(tài)（清醒患者需配合吞咽動(dòng)作，昏迷患者需評(píng)估嗆咳反射）、鼻腔情況（有無(wú)畸形、炎癥、息肉，鼻中隔偏曲者選擇健側(cè)鼻腔）。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況與消化功能：查看近期飲食、體重變化，評(píng)估胃排空情況（避免胃潴留導(dǎo)致誤吸）。3.心理狀態(tài)：患者對(duì)鼻飼的接受度，家屬對(duì)鼻飼護(hù)理的認(rèn)知程度（如鼻飼液配制、溫度控制等）。（三）用物準(zhǔn)備治療盤(pán)（內(nèi)放碘伏棉簽、紗布、彎盤(pán)）、一次性胃管（根據(jù)患者情況選擇型號(hào)，成人一般16~18號(hào)）、50ml注射器（注食、注藥用）、液狀石蠟、膠布、別針、鼻飼液（溫度38~40℃，現(xiàn)配現(xiàn)用，成分包括牛奶、米湯、營(yíng)養(yǎng)液等，遵醫(yī)囑配制）、聽(tīng)診器（確認(rèn)胃管位置）。（四）操作流程1.核對(duì)與解釋：核對(duì)醫(yī)囑、患者信息，向患者及家屬說(shuō)明鼻飼目的、過(guò)程（清醒患者需配合吞咽，昏迷患者需頭偏向一側(cè)），取得配合。2.測(cè)量胃管長(zhǎng)度：從前額發(fā)際至胸骨劍突下，或從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突下，成人一般45~55cm，做好標(biāo)記。3.潤(rùn)滑與插管：用液狀石蠟潤(rùn)滑胃管前端（約15~20cm），左手持紗布托住胃管，右手持胃管前段，沿一側(cè)鼻腔緩緩插入。清醒患者插至咽喉部（約14~16cm）時(shí)，囑其做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管插入至標(biāo)記處；昏迷患者插管前將頭后仰，插至15cm時(shí)（咽喉部），托起頭部使下頜靠近胸骨柄，增大咽喉通道弧度，繼續(xù)插入至標(biāo)記處。4.確認(rèn)胃管位置：抽吸法：用注射器連接胃管末端，抽吸見(jiàn)胃液，證明在胃內(nèi)。聽(tīng)診法：將聽(tīng)診器放于劍突下，快速注入10ml空氣，聞及氣過(guò)水聲。浸水法：胃管末端放入盛水碗中，無(wú)氣泡溢出（排除誤入氣管）。5.固定與鼻飼：用膠布將胃管固定于鼻翼及面頰部（“工”字形或“Y”字形，防止?fàn)坷摮觯?。先注入少量溫開(kāi)水（20~30ml），潤(rùn)滑胃管并確認(rèn)通暢；再緩慢注入鼻飼液（每次≤200ml，間隔時(shí)間≥2小時(shí)），注畢再注入20~30ml溫開(kāi)水，沖洗胃管，防止堵塞。如需注藥，將藥物研碎溶解后注入，再?zèng)_管。6.整理與記錄：將胃管末端反折，用紗布包裹，別針固定于枕旁或患者衣領(lǐng)處（低于胃部，防止反流）。記錄鼻飼時(shí)間、液量、種類及患者反應(yīng)（如有無(wú)嗆咳、腹脹）。（五）注意事項(xiàng)1.鼻飼液溫度需適宜（38~40℃，可用手腕內(nèi)側(cè)試溫），避免過(guò)冷或過(guò)熱刺激胃腸道。2.每次鼻飼前必須確認(rèn)胃管位置，防止誤入氣管導(dǎo)致窒息或肺部感染。3.長(zhǎng)期鼻飼患者每周更換胃管1次（晚間末次鼻飼后拔出，次日晨從另一側(cè)鼻腔插入），每日清潔鼻腔、口腔2次。4.鼻飼過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或發(fā)紺，立即停止操作，檢查胃管位置，必要時(shí)拔出重插。四、口腔護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)（一）目的清潔口腔，去除食物殘?jiān)c細(xì)菌，預(yù)防口腔感染、潰瘍及口臭；觀察口腔黏膜、舌苔變化，為病情觀察提供依據(jù)（如真菌感染、出血點(diǎn)等）；濕潤(rùn)口腔，預(yù)防口唇干裂，增進(jìn)患者舒適。（二）評(píng)估要點(diǎn)1.患者口腔情況：查看黏膜有無(wú)破損、潰瘍、出血，舌苔厚度與顏色，牙齦有無(wú)紅腫、滲血，牙齒是否松動(dòng)、有義齒（需取下清潔）。2.患者自理能力：清醒患者能否配合漱口、張口，昏迷或吞咽障礙患者需評(píng)估嗆咳反射（防止棉球誤入氣管）。3.口腔護(hù)理液選擇：根據(jù)口腔pH值與病情選擇（如真菌感染用2%碳酸氫鈉，厭氧菌感染用0.02%呋喃西林，口臭用復(fù)方硼砂溶液）。（三）用物準(zhǔn)備治療盤(pán)（內(nèi)放治療碗2個(gè)、彎盤(pán)、鑷子、血管鉗、壓舌板、紗布）、口腔護(hù)理液（遵醫(yī)囑選擇，溫度38~40℃）、棉球（數(shù)量≤20個(gè)，防止遺留）、液狀石蠟（口唇干裂時(shí)用）、手電筒（觀察口腔深部）。（四）操作流程1.核對(duì)與體位：核對(duì)患者信息，協(xié)助患者取側(cè)臥或仰臥位（頭偏向一側(cè)，防止漱口液誤吸），頜下鋪治療巾，彎盤(pán)放于口角旁。2.漱口與觀察：清醒患者用溫開(kāi)水漱口（昏迷患者省略此步），觀察口腔黏膜、舌苔、牙齦情況，有義齒者取下義齒，用冷水沖洗干凈，暫放于清水中（勿用熱水或酒精浸泡）。3.擦拭口腔：戴手套，用血管鉗夾取棉球（擠干水分，防止過(guò)濕），按順序擦拭：左側(cè)外側(cè)面→左側(cè)內(nèi)側(cè)面→左側(cè)咬合面→右側(cè)外側(cè)面→右側(cè)內(nèi)側(cè)面→右側(cè)咬合面→上腭→舌面→舌下。每擦一個(gè)部位更換一個(gè)棉球，擦拭動(dòng)作輕柔，避免損傷黏膜（如牙齦、潰瘍處）。4.濕潤(rùn)口唇與整理：用液狀石蠟涂抹口唇，防止干裂。協(xié)助患者漱口（昏迷患者用紗布擦拭口唇），整理床單位，清理用物。記錄口腔情況（如黏膜顏色、有無(wú)潰瘍、舌苔變化）。（五）注意事項(xiàng)1.棉球不可過(guò)濕，每次夾取1個(gè)，防止棉球遺留口腔或誤吸。2.擦拭牙關(guān)緊閉患者時(shí)，不可強(qiáng)行張口，可用壓舌板從臼齒處放入，避免損傷牙齒。3.長(zhǎng)期臥床、禁食患者每日口腔護(hù)理2~3次，高熱、昏迷患者適當(dāng)增加次數(shù)。4.觀察口腔時(shí)注意有無(wú)真菌感染（如白色膜狀物）、出血點(diǎn)或潰瘍，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。五、電動(dòng)吸痰法操作標(biāo)準(zhǔn)（一）目的清除患者呼吸道分泌物（如痰液、嘔吐物），保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息、肺部感染；為氣管切開(kāi)、昏迷或咳嗽無(wú)力患者提供呼吸支持。（二）評(píng)估要點(diǎn)1.患者病情、呼吸狀態(tài)（呼吸頻率、節(jié)律、血氧飽和度）、痰液性質(zhì)（黏稠度、顏色、量），有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。2.患者意識(shí)狀態(tài)：清醒患者需配合深呼吸、咳嗽，昏迷患者需評(píng)估嗆咳反射與耐受程度。3.設(shè)備狀態(tài)：檢查電動(dòng)吸痰器性能（電源、負(fù)壓調(diào)節(jié)、導(dǎo)管連接是否緊密），吸痰管型號(hào)（成人一般12~14號(hào)，兒童8~10號(hào)）。（三）用物準(zhǔn)備電動(dòng)吸痰器、一次性吸痰管、生理鹽水（沖管與濕化用）、治療碗2個(gè)（分別放無(wú)菌與污染吸痰管）、紗布、彎盤(pán)、手套、必要時(shí)備氧氣裝置（吸痰后給氧）。（四）操作流程1.核對(duì)與準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息，向患者及家屬說(shuō)明吸痰目的（清醒患者需配合深呼吸），接通吸痰器電源，調(diào)節(jié)負(fù)壓（成人0.04~0.05MPa，兒童0.02~0.04MPa，痰液黏稠可適當(dāng)增大負(fù)壓，但≤0.06MPa）。2.連接與潤(rùn)滑：戴手套，將吸痰管連接于吸痰器導(dǎo)管，用生理鹽水潤(rùn)滑吸痰管前端（約2~3cm）。3.吸痰操作：經(jīng)口/鼻吸痰：患者頭偏向一側(cè)，打開(kāi)吸痰管開(kāi)關(guān)，輕柔插入吸痰管（經(jīng)口插入深度約15~20cm，經(jīng)鼻約20~25cm，插入時(shí)不可帶負(fù)壓，避免損傷黏膜）。遇到阻力時(shí)稍退，再打開(kāi)負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)、向上提拉吸痰管，吸凈痰液（每次吸痰時(shí)間≤15秒，連續(xù)吸痰不超過(guò)3次，防止缺氧）。經(jīng)氣管套管/氣管切開(kāi)吸痰：戴無(wú)菌手套，吸痰管插入深度以超過(guò)套管長(zhǎng)度2~3cm為宜，操作同經(jīng)口/鼻吸痰，吸痰前后給予高流量吸氧2分鐘。4.沖洗與觀察：吸痰后用生理鹽水沖洗吸痰管與導(dǎo)管，觀察痰液量、顏色、性狀，評(píng)估患者呼吸是否改善（血氧飽和度、發(fā)紺情況）。5.整理與消毒：關(guān)閉吸痰器電源，分離吸痰管（放入醫(yī)療廢物袋），清潔患者面部與口腔，整理床