2025年主管護(hù)師(中級)經(jīng)典例題附答案詳解患者男性，68歲，因“突發(fā)呼吸困難2小時”急診入院。既往有高血壓病史15年，未規(guī)律服藥；2型糖尿病病史8年，空腹血糖控制在7-9mmol/L。查體：T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP190/110mmHg，端坐位，呼吸急促，口唇發(fā)紺，雙肺滿布濕啰音及哮鳴音，心界向左下擴(kuò)大，心率128次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肢無水腫。血氣分析：pH7.32，PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg，HCO??20mmol/L。BNP1500pg/ml（正常＜100pg/ml）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？列出主要診斷依據(jù)。問題2：此時首要的護(hù)理措施是什么？請說明理由。問題3：醫(yī)囑予高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶內(nèi)加入20%-30%乙醇，其作用是什么？需觀察哪些不良反應(yīng)？問題4：醫(yī)生予呋塞米40mg靜脈推注，用藥后需重點監(jiān)測哪些指標(biāo)？答案詳解：問題1：最可能的診斷是急性左心衰竭（急性肺水腫）。診斷依據(jù)：①突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（R32次/分，端坐位）；②雙肺滿布濕啰音及哮鳴音（肺泡及支氣管內(nèi)液體滲出）；③BNP顯著升高（心力衰竭特異性生物標(biāo)志物）；④基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕何纯刂茖?dǎo)致左心室后負(fù)荷增加，長期高血壓可引起左心室肥厚，最終失代償）；⑤血氣分析提示低氧血癥（PaO?58mmHg＜60mmHg）及代謝性酸中毒（pH7.32，HCO??20mmol/L＜22mmol/L）。問題2：首要護(hù)理措施是協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂。理由：端坐位可減少回心血量（下肢靜脈淤血，減少靜脈回流），降低心臟前負(fù)荷；同時膈肌下移，增加胸腔容積，改善肺通氣功能，緩解呼吸困難。此措施無需依賴藥物，可快速起效，是急性左心衰發(fā)作時的基礎(chǔ)處理。問題3：乙醇濕化的作用是降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺泡通氣。需觀察的不良反應(yīng)包括：①乙醇過敏（如皮膚瘙癢、皮疹）；②長時間高濃度乙醇吸入可能導(dǎo)致氣道黏膜干燥、刺激，出現(xiàn)咽痛、咳嗽加重；③需監(jiān)測氧療效果，若PaO?無改善或持續(xù)下降，需準(zhǔn)備無創(chuàng)正壓通氣或氣管插管。問題4：呋塞米為強(qiáng)效利尿劑，用藥后需重點監(jiān)測：①尿量（每小時尿量應(yīng)≥30ml，評估利尿效果及血容量變化）；②電解質(zhì)（尤其是血鉀，呋塞米排鉀易導(dǎo)致低鉀血癥，可誘發(fā)心律失常）；③血壓（大量利尿可能導(dǎo)致血壓驟降，需每15-30分鐘監(jiān)測BP）；④腎功能（血肌酐、尿素氮，避免過度利尿?qū)е履I灌注不足）；⑤心率（低鉀可致心動過速或室性早搏，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)）?；颊吲裕?5歲，因“右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后10天，切口滲液伴發(fā)熱3天”入院。術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級，腫瘤大小3cm×2.5cm，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2/15，ER（+），PR（+），HER-2（-）。術(shù)后第3天拔除引流管，當(dāng)日切口敷料見少量淡黃色滲液，未特殊處理；術(shù)后第7天滲液增多（每日約50ml），伴體溫38.5℃，局部切口紅腫，觸痛明顯。血常規(guī)：WBC13.2×10?/L，N89%；滲液細(xì)菌培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌（對苯唑西林敏感）。問題1：該患者出現(xiàn)了哪種術(shù)后并發(fā)癥？其發(fā)生的可能原因有哪些？問題2：針對該并發(fā)癥，目前應(yīng)采取的關(guān)鍵護(hù)理措施有哪些？問題3：患者即將開始輔助化療（方案：多西他賽+環(huán)磷酰胺），化療前需完成哪些護(hù)理評估？問題4：患者術(shù)后需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，護(hù)士應(yīng)如何對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)？答案詳解：問題1：術(shù)后并發(fā)癥為切口感染。發(fā)生原因：①手術(shù)創(chuàng)傷（乳腺癌改良根治術(shù)需廣泛剝離皮瓣，破壞局部血運(yùn)，降低組織修復(fù)能力）；②引流管過早拔除（術(shù)后3天拔管，可能因皮瓣下積液未完全引出，積液為細(xì)菌培養(yǎng)基）；③術(shù)后護(hù)理不當(dāng)（滲液初期未及時處理，未保持切口干燥）；④患者自身因素（術(shù)后免疫力下降，腫瘤消耗導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)偏差）；⑤細(xì)菌感染（金黃色葡萄球菌為皮膚常駐菌，手術(shù)時可能污染切口）。問題2：關(guān)鍵護(hù)理措施：①切口處理：拆除部分縫線，充分引流滲液（必要時放置引流條或負(fù)壓吸引）；用3%過氧化氫溶液沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水清潔，最后覆蓋含銀離子敷料（抑制細(xì)菌生長）；②抗感染治療配合：遵醫(yī)囑使用苯唑西林（需詢問青霉素過敏史，用藥前做皮試；觀察藥物不良反應(yīng)如皮疹、肝腎功能異常）；③體溫監(jiān)測：每4小時測體溫1次，高熱時予物理降溫（冰袋冷敷、溫水擦?。?，避免乙醇擦?。ù碳で锌冢?；④營養(yǎng)支持：鼓勵高蛋白飲食（如魚、蛋、乳類），必要時靜脈補(bǔ)充白蛋白（糾正低蛋白血癥，促進(jìn)切口愈合）；⑤疼痛管理：評估疼痛程度（數(shù)字評分法），必要時予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），避免影響患者活動及睡眠。問題3：化療前護(hù)理評估包括：①血常規(guī)（白細(xì)胞、血小板計數(shù)，若WBC＜3.0×10?/L或PLT＜80×10?/L需暫緩化療）；②肝腎功能（ALT、AST、Cr、BUN，多西他賽經(jīng)肝臟代謝，環(huán)磷酰胺經(jīng)腎臟排泄，異常者需調(diào)整劑量）；③心臟功能（心電圖、心肌酶譜，多西他賽可能引起心肌損傷）；④靜脈血管評估（選擇彈性好、粗直的靜脈，避免在手術(shù)側(cè)上肢穿刺，防止淋巴水腫）；⑤心理狀態(tài)（評估焦慮程度，解釋化療不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減輕恐懼）；⑥營養(yǎng)狀況（血清白蛋白、前白蛋白，低蛋白血癥影響化療耐受性）。問題4：內(nèi)分泌治療用藥指導(dǎo)：①藥物選擇：因ER、PR陽性，HER-2陰性，首選他莫昔芬（絕經(jīng)前）或芳香化酶抑制劑（絕經(jīng)后），需明確患者是否已絕經(jīng)（詢問末次月經(jīng)時間、FSH水平）；②用藥時間：需持續(xù)5-10年，強(qiáng)調(diào)按療程用藥的重要性（不可自行停藥或增減劑量）；③不良反應(yīng)觀察：他莫昔芬可能引起潮熱、陰道干澀、子宮內(nèi)膜增厚（需定期婦科B超）；芳香化酶抑制劑可能導(dǎo)致骨質(zhì)疏松（指導(dǎo)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，定期檢測骨密度）；④藥物相互作用：避免與圣約翰草（降低他莫昔芬療效）、西咪替?。ㄓ绊懛枷慊敢种苿┐x）同服；⑤隨訪指導(dǎo)：每3-6個月復(fù)查肝腎功能、乳腺及婦科超聲（他莫昔芬）或骨密度（芳香化酶抑制劑）?；純耗行?，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)低熱（37.8℃）、單聲咳，家長予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜Y狀未緩解；1天前體溫升至39.5℃，咳嗽頻繁，有痰不易咳出，伴氣促（家長訴“呼吸時肋骨間凹陷”）。查體：T39.2℃，P145次/分，R42次/分，體重14kg，神清，精神萎靡，口周發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征（+），雙肺可聞及中細(xì)濕啰音，心腹無異常。血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N78%，L20%；C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常＜10mg/L）；胸片：雙肺紋理增粗，右下肺可見斑片狀陰影。問題1：該患兒最可能的診斷是什么？列出診斷依據(jù)。問題2：目前患兒存在的主要護(hù)理問題有哪些？（至少列出3個）問題3：醫(yī)囑予頭孢曲松1.4g靜脈滴注（q12h），用藥前需重點關(guān)注什么？問題4：患兒痰液黏稠不易咳出，可采取哪些護(hù)理措施促進(jìn)排痰？答案詳解：問題1：最可能的診斷是支氣管肺炎（細(xì)菌性）。診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促（R42次/分，＞3歲兒童正常呼吸頻率20-30次/分），口周發(fā)紺，鼻翼扇動，三凹征（+）（提示呼吸困難）；②體征：雙肺中細(xì)濕啰音（肺泡及細(xì)支氣管炎癥滲出）；③實驗室檢查：WBC及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP顯著升高（細(xì)菌感染指標(biāo)）；④影像學(xué)：右下肺斑片狀陰影（肺炎典型表現(xiàn)）。問題2：主要護(hù)理問題：①氣體交換受損與肺泡炎癥導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；②體溫過高與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)；③清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽反射弱有關(guān)；④潛在并發(fā)癥：心力衰竭（肺炎時缺氧、感染可加重心臟負(fù)荷）。問題3：頭孢曲松用藥前需重點關(guān)注：①過敏史：詢問患兒及家屬是否有青霉素、頭孢類藥物過敏史（頭孢曲松與青霉素存在交叉過敏）；②用藥前需做皮試（需準(zhǔn)備腎上腺素、地塞米松等急救藥品）；③配伍禁忌：頭孢曲松不可與鈣劑同瓶輸注（可能形成沉淀），若患兒同時需補(bǔ)鈣，兩者輸注時間至少間隔4小時；④肝腎功能：嬰幼兒肝腎功能尚未發(fā)育完善，需監(jiān)測藥物不良反應(yīng)（如皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高）。問題4：促進(jìn)排痰的護(hù)理措施：①保持呼吸道濕化：超聲霧化吸入（生理鹽水2ml+氨溴索15mg），每日2-3次（霧化后拍背促進(jìn)排痰）；②體位引流：根據(jù)病灶位置（右下肺），取右側(cè)臥位，頭低足高位（抬高床尾15-20cm），每次10-15分鐘，每日2-3次；③胸部叩擊：手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開脊柱及腎區(qū)），每次5-10分鐘，叩擊后鼓勵咳嗽；④適當(dāng)補(bǔ)液：靜脈補(bǔ)充1/3-1/2張含鈉液（按生理需要量80-100ml/kg/d），稀釋痰液（避免過度補(bǔ)液加重心肺負(fù)擔(dān)）；⑤指導(dǎo)有效咳嗽：協(xié)助患兒取坐位，深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽（對年幼兒可刺激其啼哭以促進(jìn)排痰）。某三甲醫(yī)院心內(nèi)科護(hù)士長，近期發(fā)現(xiàn)科室3名護(hù)士在靜脈輸液操作中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則（2例未戴無菌手套，1例消毒范圍＜5cm）。科室近1個月已發(fā)生2例靜脈炎（均為同一組護(hù)士負(fù)責(zé)），患者滿意度調(diào)查顯示“操作規(guī)范性”得分較上季度下降12%。問題1：作為護(hù)士長，應(yīng)首先完成哪項工作？請說明理由。問題2：分析該科室護(hù)理質(zhì)量問題的可能原因（至少3條）。問題3：針對上述問題，應(yīng)采取哪些改進(jìn)措施？問題4：如何評價改進(jìn)措施的效果？答案詳解：問題1：首先應(yīng)進(jìn)行根本原因分析（RCA）。理由：靜脈輸液操作不規(guī)范可能導(dǎo)致感染、靜脈炎等不良事件，需通過RCA追溯問題根源（如培訓(xùn)不到位、流程缺陷、監(jiān)管缺失），而非僅處理表面問題（如批評個人）。RCA通過系統(tǒng)分析可識別潛在風(fēng)險點，避免同類問題重復(fù)發(fā)生。問題2：可能原因：①培訓(xùn)不足：新入職護(hù)士未接受規(guī)范的靜脈輸液操作培訓(xùn)（如無菌手套使用指征、皮膚消毒標(biāo)準(zhǔn)）；低年資護(hù)士復(fù)訓(xùn)頻率不夠（未定期考核操作流程）；②流程缺陷：科室未明確“需戴無菌手套”的具體場景（如輸入高滲液體、腫瘤患者需加強(qiáng)防護(hù)）；消毒棉棒規(guī)格不符合要求（導(dǎo)致消毒范圍不足）；③監(jiān)管缺失：護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士對日常操作的督查頻率低（如未每日抽查晨間護(hù)理操作）；未建立“操作-評價-反饋”閉環(huán)（發(fā)現(xiàn)問題未及時糾正）；④護(hù)士認(rèn)知偏差：部分護(hù)士認(rèn)為“短時間操作無需戴手套”“消毒2遍即可，范圍不重要”（缺乏無菌觀念的強(qiáng)化教育）。問題3：改進(jìn)措施：①強(qiáng)化培訓(xùn)：組織專項操作培訓(xùn)（內(nèi)容包括《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》中無菌原則、消毒范圍[≥5cm]、手套使用指征[接觸無菌物品、黏膜或破損皮膚時]）；培訓(xùn)后進(jìn)行操作考核（合格者方可獨立操作，不合格者重復(fù)培訓(xùn)）；②優(yōu)化流程：修訂科室《靜脈輸液操作SOP》，明確“需戴無菌手套”的場景（如PICC置管、輸入化療藥物、患者免疫力低下時）；配備統(tǒng)一規(guī)格的消毒棉棒（長度≥7cm，確保消毒范圍達(dá)標(biāo)）；③加強(qiáng)監(jiān)管：建立“三級質(zhì)控”體系（責(zé)任護(hù)士自查、組長每日抽查、護(hù)士長每周督查），檢查結(jié)果與績效掛鉤；使用“操作缺陷登記本”，記錄問題并分析高頻原因（如消毒不規(guī)范占比）；④文化建設(shè)：開展“無菌操作案例分享會”（結(jié)合本科室靜脈炎案例，分析操作不規(guī)范