2025EAU指南：上尿路尿路上皮癌（更新版）精準(zhǔn)診療，全程管理新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章引言與背景診斷方法與評(píng)估分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄第四章第五章第六章治療策略選項(xiàng)隨訪管理與預(yù)后更新重點(diǎn)與展望引言與背景1.疾病流行病學(xué)概述發(fā)病率與地域差異：上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的5%-10%，歐洲年發(fā)病率約1-2/10萬，存在明顯東西方差異（亞洲國家發(fā)病率更高）。吸煙、職業(yè)暴露（如芳香胺類化學(xué)品）及巴爾干腎病是明確危險(xiǎn)因素。年齡與性別分布：好發(fā)于60-70歲人群，男性發(fā)病率是女性的2-3倍，可能與吸煙和職業(yè)暴露的性別差異相關(guān)。近年來年輕患者比例有所上升，需警惕遺傳易感性（如林奇綜合征）。預(yù)后特征：5年生存率約50%-80%，但浸潤性UTUC（≥pT2期）預(yù)后顯著較差，約40%患者診斷時(shí)已存在肌層浸潤，強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性?；颊叻謱蛹?xì)化根據(jù)2025版TNM分期和WHO分級(jí)系統(tǒng)，修訂風(fēng)險(xiǎn)分層模型（如將腎積水程度納入手術(shù)決策評(píng)分）。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)整合基于2020-2024年新發(fā)表的27項(xiàng)前瞻性研究（包括POUT試驗(yàn)長期隨訪數(shù)據(jù)）和12項(xiàng)Meta分析，更新術(shù)前化療、免疫治療及保腎手術(shù)的推薦等級(jí)。臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化針對(duì)診斷分歧（如輸尿管鏡活檢分級(jí)準(zhǔn)確性）、治療爭議（如高風(fēng)險(xiǎn)患者輔助化療選擇）提供明確流程，減少診療差異。分子診斷納入新增FGFR3/TERT等分子標(biāo)志物在預(yù)后評(píng)估中的臨床應(yīng)用建議，推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)施。指南更新目的與范圍關(guān)鍵定義與分類明確區(qū)分腎盂癌（占UTUC的60%-70%）與輸尿管癌（30%-40%），后者更易發(fā)生多灶性病變和淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)范圍需差異化處理。解剖學(xué)亞型采用WHO2022分類系統(tǒng)（低度惡性潛能/低級(jí)別/高級(jí)別），強(qiáng)調(diào)活檢標(biāo)本中組織學(xué)分級(jí)與最終術(shù)后病理的一致性僅為60%-70%，需結(jié)合影像學(xué)綜合判斷。病理學(xué)分級(jí)更新臨床高風(fēng)險(xiǎn)定義，包括腫瘤直徑>2cm、高級(jí)別細(xì)胞學(xué)、多灶性、腎積水及既往膀胱癌病史，滿足任一條件即需考慮強(qiáng)化治療策略。風(fēng)險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)診斷方法與評(píng)估2.血尿上尿路尿路上皮癌（UTUC）最常見的癥狀為無痛性肉眼或鏡下血尿，通常呈間歇性，可能與腫瘤表面血管破裂或壞死相關(guān)，需結(jié)合其他檢查排除結(jié)石或感染。腰痛或側(cè)腹痛約30%患者出現(xiàn)局部疼痛，多因腫瘤阻塞輸尿管導(dǎo)致腎積水或繼發(fā)感染引起，疼痛性質(zhì)可為鈍痛或絞痛，需與腎結(jié)石鑒別。全身癥狀晚期患者可能出現(xiàn)體重下降、乏力或發(fā)熱等非特異性癥狀，提示腫瘤進(jìn)展或轉(zhuǎn)移，需警惕淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處器官受累。臨床表現(xiàn)與癥狀特征CT尿路造影（CTU）作為首選影像學(xué)檢查，可清晰顯示腫瘤位置、大小及浸潤深度，同時(shí)評(píng)估腎盂、輸尿管壁增厚或充盈缺損，敏感度達(dá)90%以上。逆行腎盂造影（RPG）通過膀胱鏡插入導(dǎo)管注入造影劑，直接觀察上尿路病變，尤其適用于CTU結(jié)果不明確或腎功能不全患者，但為侵入性操作。輸尿管鏡（URS）活檢通過軟性或硬性輸尿管鏡獲取組織標(biāo)本，病理確診率高達(dá)85%，可同時(shí)評(píng)估腫瘤分級(jí)和分期，但存在穿孔或感染風(fēng)險(xiǎn)。MRI與PET-CTMRI適用于碘造影劑過敏者，可評(píng)估軟組織浸潤；PET-CT多用于轉(zhuǎn)移灶篩查，但價(jià)格昂貴且對(duì)低級(jí)別腫瘤靈敏度有限。影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查技術(shù)標(biāo)本采集與處理通過輸尿管鏡或手術(shù)切除獲取腫瘤組織，需固定于10%福爾馬林并標(biāo)注解剖方位，確保病理評(píng)估的準(zhǔn)確性。組織學(xué)分級(jí)依據(jù)WHO（2022）標(biāo)準(zhǔn)分為低級(jí)別和高級(jí)別尿路上皮癌，高級(jí)別腫瘤更易進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，需結(jié)合免疫組化（如CK20、p53）輔助鑒別。分期評(píng)估采用TNM分期系統(tǒng)，重點(diǎn)評(píng)估腫瘤浸潤深度（T1-T4）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N0-N3）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0/M1），指導(dǎo)后續(xù)治療策略制定。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)流程分期與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.TNM分期系統(tǒng)詳細(xì)信息原發(fā)腫瘤（T分期）：T1期腫瘤浸潤至上皮下結(jié)締組織，T2期侵犯肌層，T3期擴(kuò)展至腎盂/輸尿管周圍脂肪或腎實(shí)質(zhì)，T4期則侵入鄰近器官或穿透腎周筋膜。新版指南特別強(qiáng)調(diào)輸尿管鏡下活檢對(duì)T分期的修正價(jià)值。淋巴結(jié)（N分期）：N0代表無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1指單個(gè)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（≤2cm），N2為單個(gè)（>2cm）或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3則定義為固定或包膜外擴(kuò)散的淋巴結(jié)。指南新增"淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)至少包含5個(gè)淋巴結(jié)"的量化標(biāo)準(zhǔn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M分期）：M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1a為僅非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M1b則存在骨/內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。2025版將循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)檢測納入M1的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。01整合腫瘤大?。ā?cm計(jì)2分）、多灶性（1分）、腎積水（1分）、活檢高級(jí)別（2分）和既往膀胱癌病史（1分），總分≥4分定義為高危組，需行根治性腎輸尿管切除術(shù)(RNU)。EAU風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)02在傳統(tǒng)參數(shù)基礎(chǔ)上增加輸尿管蠕動(dòng)障礙（1.5分）和尿脫落細(xì)胞學(xué)陽性（1分），該模型對(duì)亞洲人群的保腎治療選擇特異性達(dá)89%。北京大學(xué)改良模型03基于CT尿路造影特征（腫瘤基底寬度、增強(qiáng)模式）聯(lián)合血清標(biāo)志物（中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、纖維蛋白原），可預(yù)測78%的病理升級(jí)病例。術(shù)前Nomogram預(yù)測工具04術(shù)后每3個(gè)月通過尿液DNA甲基化檢測（如TWIST1、NID2）和影像學(xué)隨訪進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)再分層，指導(dǎo)輔助治療決策。動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估框架風(fēng)險(xiǎn)分層模型應(yīng)用分子標(biāo)志物分析FGFR3突變（低危型敏感性62%）、TERT啟動(dòng)子突變（高危型特異性91%）及尿液檢測中的MicroRNA-200c/141組合（AUC0.87）被納入新版指南推薦。診斷性標(biāo)志物ERCC2突變聯(lián)合CDKN2A缺失可預(yù)測順鉑敏感性（HR=2.3），而TP53/KDM6A共突變提示更早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移（中位PFS8.2vs24.6個(gè)月）。預(yù)后預(yù)測組合指南強(qiáng)制要求對(duì)所有高危病例進(jìn)行PD-L1CPS評(píng)分、HER2擴(kuò)增（IHC3+或FISH+）及NTRK融合檢測，以指導(dǎo)免疫/靶向治療選擇。治療靶點(diǎn)檢測治療策略選項(xiàng)4.作為高風(fēng)險(xiǎn)UTUC的標(biāo)準(zhǔn)治療，需完整切除患側(cè)腎臟、輸尿管及膀胱袖狀切除。手術(shù)路徑可選擇開放、腹腔鏡或機(jī)器人輔助，其中機(jī)器人手術(shù)在保留腎功能和減少并發(fā)癥方面顯示出優(yōu)勢。術(shù)中需注意淋巴結(jié)清掃范圍（至少包含區(qū)域性淋巴結(jié)）。根治性腎輸尿管切除術(shù)（RNU）適用于低風(fēng)險(xiǎn)、單發(fā)、小體積（<2cm）腫瘤且腎功能不全患者。需嚴(yán)格遵循適應(yīng)證，通過輸尿管鏡或經(jīng)皮途徑完整切除腫瘤，術(shù)后需密切隨訪（每3-6個(gè)月膀胱鏡+影像學(xué)檢查）以監(jiān)測復(fù)發(fā)。保留腎單位手術(shù)（NSS）手術(shù)治療原則與技術(shù)全身治療（化療/免疫治療）用于術(shù)后病理顯示≥pT2或淋巴結(jié)陽性患者。推薦劑量調(diào)整的GC方案（如卡鉑替代順鉑用于腎功能不全者），5年OS改善約5-8%。需在術(shù)后12周內(nèi)啟動(dòng)，延遲給藥可能影響療效。輔助化療（AC）PD-1/L1抑制劑（如帕博利珠單抗）作為輔助治療用于PD-L1高表達(dá)或順鉑不耐受患者。III期試驗(yàn)顯示可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)30%，但需監(jiān)測免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如結(jié)腸炎、甲狀腺功能異常）。免疫檢查點(diǎn)抑制劑風(fēng)險(xiǎn)分層治療根據(jù)年齡、合并癥、腫瘤分子特征（如FGFR3突變）制定方案。老年/體弱患者可考慮減量化療或單藥免疫治療，HER2陽性者可能受益于抗體偶聯(lián)藥物（如Enfortumabvedotin）。內(nèi)鏡消融技術(shù)對(duì)無法手術(shù)的低級(jí)別UTUC，可采用鈥激光/銩激光消融聯(lián)合腔內(nèi)化療（如絲裂霉素C灌注）。需嚴(yán)格選擇病例（腫瘤<1cm、低分級(jí)），并每3個(gè)月進(jìn)行輸尿管鏡復(fù)查以防復(fù)發(fā)。保守管理及個(gè)體化方案隨訪管理與預(yù)后5.規(guī)范化的隨訪體系根據(jù)腫瘤分期、分級(jí)及治療方式制定個(gè)體化隨訪方案，確保早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，提高生存率。高?；颊咝杩s短隨訪間隔（如每3-6個(gè)月），中低?；颊呖蛇m當(dāng)延長（如6-12個(gè)月）。要點(diǎn)一要點(diǎn)二多學(xué)科協(xié)作的必要性隨訪需聯(lián)合泌尿外科、腫瘤科、影像科等團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估患者狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調(diào)整治療策略。例如，術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注局部復(fù)發(fā)和膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)（IVR），2年后側(cè)重遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移篩查。標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程復(fù)發(fā)監(jiān)測與影像策略通過影像學(xué)、膀胱鏡及尿液細(xì)胞學(xué)等組合手段，建立分層監(jiān)測體系，平衡檢測敏感性與醫(yī)療資源利用率。影像學(xué)技術(shù)選擇：增強(qiáng)CT或MRI作為基線評(píng)估和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其適用于評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處病灶（如肺、肝）。低劑量CT或超聲可用于腎功能不全患者的替代方案，但需注意假陰性風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)監(jiān)測與影像策略膀胱鏡與尿液標(biāo)志物：膀胱鏡是IVR監(jiān)測的核心手段，建議術(shù)后3個(gè)月首次檢查，后續(xù)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整頻率。尿液熒光原位雜交（FISH）或NMP22檢測可作為輔助工具，但需結(jié)合臨床判斷其特異性不足的問題。復(fù)發(fā)監(jiān)測與影像策略針對(duì)RNU術(shù)后常見問題（如腎功能減退、尿路感染），需定期監(jiān)測eGFR、尿常規(guī)及電解質(zhì)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至腎病?？?。提供個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)，例如控制高血壓、蛋白質(zhì)攝入調(diào)整等，以延緩慢性腎病進(jìn)展。設(shè)立患者教育項(xiàng)目，通過線上平臺(tái)或病友小組分享疾病知識(shí)，減輕焦慮情緒。聯(lián)合心理咨詢師開展干預(yù)，尤其關(guān)注年輕患者因尿路改道或生育能力受影響導(dǎo)致的心理障礙。術(shù)后并發(fā)癥管理心理與社會(huì)支持生活質(zhì)量與支持措施更新重點(diǎn)與展望6.術(shù)前化療的優(yōu)化推薦指南首次明確建議對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)UTUC患者進(jìn)行基于順鉑的聯(lián)合化療（如吉西他濱+順鉑方案），強(qiáng)調(diào)術(shù)前腎功能評(píng)估的重要性，并新增化療反應(yīng)預(yù)測的生物標(biāo)志物研究數(shù)據(jù)。輔助治療分層策略根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果（如淋巴結(jié)陽性、pT3-4期）細(xì)化輔助免疫治療（如PD-1抑制劑）的適用人群，新增兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)的長期隨訪結(jié)果支持其無進(jìn)展生存獲益。分子分型的臨床應(yīng)用整合Luminal/Basal分子亞型分類系統(tǒng)至診療流程，推薦對(duì)Basal型患者優(yōu)先考慮強(qiáng)化全身治療，并更新相關(guān)靶向藥物的臨床試驗(yàn)進(jìn)展（如FGFR3抑制劑）。隨訪方案的個(gè)體化調(diào)整基于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模型（如EORTC評(píng)分）修訂隨訪間隔，高風(fēng)險(xiǎn)組建議每3個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查（CTU/MRU）持續(xù)2年，中低風(fēng)險(xiǎn)組可延長至6個(gè)月。010203042025版關(guān)鍵更新內(nèi)容新興治療證據(jù)免疫檢查點(diǎn)抑制劑的前沿?cái)?shù)據(jù)：匯總KEYNOTE-676和CheckMate274試驗(yàn)的亞組分析，證實(shí)帕博利珠單抗在UTUC輔助治療中可降低38%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但需警惕免疫相關(guān)腎毒性（發(fā)生率約12%）?？贵w偶聯(lián)藥物（ADC）的突破：Enfortumabvedotin在鉑類耐藥轉(zhuǎn)移性UTUC的II期研究顯示客觀緩解率達(dá)45%，指南新增其作為三線治療選擇，并提示周圍神經(jīng)病變管理要點(diǎn)。液體活檢技術(shù)的驗(yàn)證：循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）監(jiān)測術(shù)后微小殘留病灶的敏感度提升至82%，EAU工作組建議將其納入臨床試驗(yàn)替代終點(diǎn)，但暫不推薦常規(guī)臨床應(yīng)用。亟需開展多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（如POUT-2）比較新輔助化療與輔助治療的生存差異，探索免疫治療聯(lián)合化療的序貫?zāi)Ｊ剑ㄈ鏝ADIM-UTUC研究設(shè)計(jì)）。圍手術(shù)期治療的優(yōu)化建議建立國際UTUC基因組數(shù)據(jù)庫（類似TCGA），重點(diǎn)研究