重癥哮喘的評估與治療演講人：日期:目錄CATALOGUE疾病概述急性發(fā)作評估診斷評估方法急性發(fā)作期治療長期維持治療策略特殊人群與隨訪管理01疾病概述PART重癥哮喘是指盡管采用高劑量吸入性糖皮質激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）或其他控制藥物，仍持續(xù)存在癥狀或頻繁急性發(fā)作的哮喘亞型。需滿足過去一年中≥50%時間使用口服糖皮質激素（OCS）或全年OCS依賴。重癥哮喘定義與診斷標準臨床定義需符合GINA（全球哮喘防治倡議）定義的"難治性哮喘"特征，包括肺功能檢查顯示持續(xù)氣流受限（FEV1/FVC<0.7）、支氣管舒張試驗陽性（FEV1改善≥12%且絕對值增加≥200ml）、排除其他類似疾?。ㄈ鏑OPD、聲帶功能障礙等）。診斷標準根據(jù)生物標志物可分為嗜酸性粒細胞型（血EOS≥300/μl）、過敏性型（IgE升高伴特異性過敏原陽性）、中性粒細胞型（痰中性粒細胞>61%）及寡粒細胞型（缺乏炎癥標志物）。表型分類氣道慢性炎癥長期炎癥引發(fā)結構性改變，包括平滑肌增生（可達正常3-5倍）、杯狀細胞化生、血管新生及膠原沉積，造成不可逆性氣流受限。氣道重塑支氣管高反應性因神經調節(jié)失衡（膽堿能神經亢進）和炎癥介質（組胺、白三烯）作用，導致氣道對冷空氣、過敏原等刺激呈現(xiàn)過度收縮反應。以Th2型免疫反應為主導，涉及IL-4、IL-5、IL-13等細胞因子過度分泌，導致嗜酸性粒細胞浸潤、氣道上皮細胞損傷及基底膜增厚。病理生理機制核心特征流行病學與疾病負擔患病率數(shù)據(jù)約占哮喘患者總數(shù)的5-10%，但消耗約50%的哮喘相關醫(yī)療資源。成人發(fā)病率高于兒童，女性患病率是男性的1.5-2倍，可能與激素水平差異相關。死亡率風險雖整體哮喘死亡率下降，但重癥患者仍面臨顯著風險，夜間猝死發(fā)生率較普通哮喘高4倍，與未控制的低氧血癥和心律失常密切相關。經濟負擔年直接醫(yī)療成本可達非重癥患者的3-8倍，主要來源于急診就診（年均2.3次）、住院（年均0.5次）和生物靶向治療（如奧馬珠單抗年費用超2萬美元）。02急性發(fā)作評估PART關鍵癥狀與體征識別意識狀態(tài)與循環(huán)功能嗜睡、煩躁或意識模糊提示缺氧或高碳酸血癥；心動過速（>120次/分）或低血壓可能為呼吸衰竭或休克前兆。03觀察胸鎖乳突肌、肋間肌收縮及鎖骨上窩凹陷，反映呼吸肌代償性做功增加，是病情危重的直觀表現(xiàn)。02輔助呼吸肌參與及三凹征呼吸困難與喘息加重患者常表現(xiàn)為突發(fā)性呼氣性呼吸困難，伴高調哮鳴音，嚴重時可出現(xiàn)“沉默胸”（呼吸音減弱或消失），提示氣道嚴重阻塞。01急性期需每小時測量，若PEF占預計值<50%或絕對值<100L/min，提示重度發(fā)作；治療后改善<10%需升級干預?？陀^肺功能測定要點（PEF/FEV1）PEF（呼氣峰流速）監(jiān)測FEV1<60%預計值或絕對值<1L表明嚴重氣流受限，需結合臨床判斷是否需機械通氣支持。FEV1（一秒用力呼氣容積）評估PEF/FEV1晝夜變異率>20%提示氣道高反應性未控制，需調整長期治療方案。動態(tài)監(jiān)測意義PaO?<60mmHg（吸空氣時）為呼吸衰竭標準；PaO?/FiO?≤300提示急性肺損傷，需警惕ARDS風險。低氧血癥分級PaCO?>45mmHg反映通氣衰竭，pH<7.3提示呼吸性酸中毒，需考慮無創(chuàng)通氣或插管。高碳酸血癥與酸堿失衡乳酸>2mmol/L可能提示組織缺氧或全身炎癥反應，需評估循環(huán)支持必要性。乳酸水平與組織灌注動脈血氣分析與氧合評估03診斷評估方法PART鑒別診斷關鍵考量因素癥狀重疊性疾病排除過敏與非過敏型哮喘區(qū)分可變性氣流受限驗證需與慢性阻塞性肺?。–OPD）、心源性哮喘、上氣道阻塞等疾病鑒別，通過肺功能檢查（如支氣管舒張試驗）、影像學（胸部CT）及病史采集（如吸煙史、心臟病史）明確診斷。通過峰流速（PEF）監(jiān)測或支氣管激發(fā)試驗確認氣流受限的可逆性，典型哮喘患者表現(xiàn)為晝夜變異率＞20%或支氣管舒張試驗陽性（FEV1改善≥12%且絕對值增加≥200ml）。結合血清IgE水平、皮膚點刺試驗或特異性IgE檢測，區(qū)分過敏性哮喘與非過敏性哮喘，指導后續(xù)靶向治療策略選擇。嗜酸性粒細胞表型識別通過外周血嗜酸性粒細胞計數(shù)（≥300/μL）、痰嗜酸性粒細胞比例（≥3%）或呼出氣一氧化氮（FeNO，≥50ppb）評估，此類患者對糖皮質激素及IL-5/IL-4/IL-13靶向生物制劑反應良好。中性粒細胞/混合粒細胞表型分析痰液或支氣管肺泡灌洗液中中性粒細胞增高提示難治性哮喘可能，需考慮抗感染治療或大環(huán)內酯類藥物試驗性干預。Th2型炎癥標志物檢測包括血清骨膜素（periostin）、IL-5、IL-13等，用于預測生物制劑（如奧馬珠單抗、美泊利單抗）療效，優(yōu)化個體化治療方案。炎癥表型與生物標志物檢測環(huán)境暴露評估詳細詢問職業(yè)暴露（如粉塵、化學品）、室內過敏原（塵螨、寵物皮屑）及空氣污染接觸史，必要時進行環(huán)境規(guī)避試驗或過敏原特異性免疫治療（AIT）。誘發(fā)因素與共病篩查流程共病系統(tǒng)篩查包括胃食管反流?。℅ERD）、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）及慢性鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP），通過pH監(jiān)測、多導睡眠圖或鼻竇CT確診，針對性治療可顯著改善哮喘控制。藥物因素排查篩查非甾體抗炎藥（NSAIDs）、β受體阻滯劑等可能誘發(fā)哮喘加重的藥物使用史，尤其對阿司匹林哮喘患者需嚴格避免相關藥物。04急性發(fā)作期治療PART高劑量吸入支氣管擴張劑應用沙丁胺醇或特布他林通過霧化吸入給藥，每20分鐘重復一次，連續(xù)3次以快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。需監(jiān)測心率及血鉀水平，防止過量導致心律失?；虻外浹Y。短效β2受體激動劑（SABA）優(yōu)先選擇異丙托溴銨與SABA聯(lián)用可協(xié)同擴張支氣管，尤其適用于痰液黏稠或對單藥反應不佳者。需注意口干、尿潴留等抗膽堿能副作用。聯(lián)合抗膽堿能藥物增效霧化吸入適用于重癥患者，而壓力定量氣霧劑（pMDI）需配合儲霧罐使用以提高肺部沉積率。需根據(jù)患者呼吸力度調整給藥方式。給藥途徑與設備選擇全身糖皮質激素使用規(guī)范甲潑尼龍40-80mg/d或氫化可的松200-400mg/d分次靜注，24-48小時內起效。需在癥狀緩解后改為口服序貫治療，總療程通常5-7天。早期足量靜脈給藥潑尼松30-50mg/d晨服，逐漸減量至停用。長期使用需評估骨質疏松、血糖升高等風險，必要時補充鈣劑及維生素D?？诜に氐倪^渡方案對標準劑量激素無反應者需排查感染、胃食管反流等誘因，并考慮免疫調節(jié)劑（如甲氨蝶呤）或生物靶向治療。激素抵抗型哮喘的處理氧療與機械通氣支持指征目標氧飽和度控制維持SpO293%-95%，避免高濃度氧（>60%）導致二氧化碳潴留。經鼻導管或文丘里面罩調節(jié)FiO2，需動態(tài)監(jiān)測動脈血氣。無創(chuàng)通氣（NIV）應用BiPAP模式（IPAP8-12cmH2O，EPAP4-5cmH2O）適用于意識清醒、自主呼吸存在的患者，可減少呼吸肌疲勞。禁忌證包括氣胸、血流動力學不穩(wěn)定。有創(chuàng)通氣決策時機當出現(xiàn)呼吸驟停、嚴重意識障礙（如昏迷）或NIV治療1-2小時無改善（pH<7.25，PaCO2>45mmHg）時，需緊急插管。采用小潮氣量（6-8mL/kg）和允許性高碳酸血癥策略以降低氣壓傷風險。05長期維持治療策略PART優(yōu)化控制藥物選擇（ICS/LABA/LAMA）作為哮喘長期控制的核心藥物，ICS通過抑制氣道炎癥反應顯著減少急性發(fā)作頻率，需根據(jù)患者病情嚴重程度調整劑量（如布地奈德、氟替卡松）。吸入性糖皮質激素（ICS）與ICS聯(lián)用可協(xié)同擴張支氣管并增強抗炎效果（如沙美特羅、福莫特羅），但需嚴格避免單獨使用以防掩蓋炎癥進展。長效β?受體激動劑（LABA）對于ICS/LABA控制不佳的重癥患者，添加LAMA（如噻托溴銨）可進一步改善肺功能并降低急性發(fā)作風險，尤其適用于合并慢性阻塞性肺病的重疊綜合征患者。長效抗膽堿能藥物（LAMA）生物靶向治療適用條件IgE介導的重癥過敏性哮喘奧馬珠單抗適用于血清IgE水平升高且明確過敏原暴露史的患者，需通過皮試或血清特異性IgE檢測確認過敏狀態(tài)。嗜酸性粒細胞表型哮喘難治性癥狀與頻繁急性發(fā)作針對IL-5/IL-5R通路（美泊利單抗、貝那利珠單抗）或IL-4/IL-13通路（度普利尤單抗）的生物制劑，需依據(jù)血嗜酸性粒細胞計數(shù)≥300/μL或痰嗜酸性粒細胞比例≥3%作為篩選標準。生物治療需在優(yōu)化傳統(tǒng)藥物后仍存在年≥2次需全身激素治療的急性發(fā)作或持續(xù)性癥狀（如ACT評分≤15分）時啟動。123個體化用藥依從性管理吸入裝置使用評估通過定期隨訪檢查患者吸入技術（如定量氣霧劑配合儲霧罐的正確操作），結合視頻演示或實物模型糾正錯誤操作，提高藥物肺部沉積率。電子監(jiān)測與提醒系統(tǒng)采用智能吸入器（如PropellerHealth）記錄用藥時間并推送提醒，同時整合臨床數(shù)據(jù)平臺供醫(yī)生遠程監(jiān)控患者依從性。心理與社會支持干預針對因疾病負擔或認知障礙導致的漏服行為，引入認知行為療法（CBT）或家庭-社區(qū)多層級支持網(wǎng)絡，強化長期治療信心。06特殊人群與隨訪管理PART兒童/老年患者管理要點需根據(jù)年齡、體重及癥狀嚴重程度調整吸入性糖皮質激素（ICS）劑量，優(yōu)先選擇霧化吸入或儲霧罐裝置確保藥物有效沉積。定期監(jiān)測肺功能（如FEV1）和生長曲線，避免長期高劑量激素影響發(fā)育。老年哮喘常合并COPD、心血管疾病等，需鑒別診斷并優(yōu)化用藥方案（如聯(lián)合長效抗膽堿能藥物）。關注藥物相互作用（如β受體阻滯劑可能加重支氣管痙攣），加強用藥依從性教育。兒童患者需減少塵螨、寵物皮屑等暴露，老年患者應注意室內空氣污染（如煙霧、霉菌）的防控，必要時進行過敏原檢測及脫敏治療。兒童哮喘個體化治療老年患者共病管理環(huán)境控制與過敏原規(guī)避妊娠期重癥哮喘處理原則藥物安全性分級應用患者教育與應急計劃多學科協(xié)作監(jiān)測妊娠期首選B類藥物（如布地奈德ICS），避免使用全身性激素（如潑尼松）的長期高劑量暴露。急性發(fā)作時需及時靜脈注射硫酸鎂或β2激動劑，權衡缺氧與藥物風險。聯(lián)合產科、呼吸科定期評估胎兒發(fā)育（如超聲監(jiān)測）及孕婦肺功能，控制哮喘以減少子癇前期、早產等并發(fā)癥風險。制定書面行動方案，指導孕婦識別急性加重征兆（如夜間憋醒、PEF下降≥20%），并明確急診就醫(yī)指征。03急性后康