創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整演講人CONTENTS創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整引言：創(chuàng)新藥發(fā)展背景下的現(xiàn)實命題創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：理論基礎(chǔ)與實踐方法醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制：設(shè)計邏輯與運行實踐藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的協(xié)同優(yōu)化路徑結(jié)論：以科學(xué)評價支撐動態(tài)調(diào)整，以價值導(dǎo)向引領(lǐng)醫(yī)藥創(chuàng)新目錄01創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整02引言：創(chuàng)新藥發(fā)展背景下的現(xiàn)實命題引言：創(chuàng)新藥發(fā)展背景下的現(xiàn)實命題作為醫(yī)藥創(chuàng)新的核心成果，創(chuàng)新藥在破解臨床未滿足需求、提升患者生存質(zhì)量方面發(fā)揮著不可替代的作用。近年來，我國醫(yī)藥創(chuàng)新生態(tài)持續(xù)優(yōu)化，創(chuàng)新藥研發(fā)管線數(shù)量與質(zhì)量顯著提升，2022年國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)創(chuàng)新藥（含新適應(yīng)癥）達(dá)51個，創(chuàng)歷史新高。然而，創(chuàng)新藥“研發(fā)高投入、高風(fēng)險、高回報”的特性，使其上市后普遍面臨定價偏高、患者可及性不足的困境——據(jù)中國藥學(xué)會數(shù)據(jù)顯示，2021年國內(nèi)創(chuàng)新藥平均年治療費用超過10萬元，遠(yuǎn)超多數(shù)家庭醫(yī)療支出承受能力。在此背景下，如何通過科學(xué)的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價評估創(chuàng)新藥的真實價值，并依托醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制實現(xiàn)“價值購買”，成為平衡醫(yī)藥創(chuàng)新激勵、基金可持續(xù)性與患者福利的關(guān)鍵命題。引言：創(chuàng)新藥發(fā)展背景下的現(xiàn)實命題從全球視野看，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整已成為創(chuàng)新藥準(zhǔn)入的主流模式。例如，英國NICE通過“技術(shù)評估指南”將成本效果分析（CEA）作為醫(yī)保決策核心依據(jù)，德國IQWiG則通過“早期獲益評估”加速具有突破性療效的創(chuàng)新藥準(zhǔn)入；國內(nèi)自2018年國家醫(yī)保局成立以來，通過“目錄準(zhǔn)入談判+動態(tài)調(diào)整”機(jī)制，已累計將267種創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，平均降幅超50%，顯著提升了患者用藥可及性。但與此同時，實踐中仍面臨真實世界數(shù)據(jù)（RWD）應(yīng)用不足、評價方法與臨床需求匹配度不高、動態(tài)調(diào)整觸發(fā)機(jī)制不明確等挑戰(zhàn)。本文立足行業(yè)實踐，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的理論基礎(chǔ)、方法學(xué)創(chuàng)新，到醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的機(jī)制設(shè)計、運行邏輯，再到兩者的協(xié)同優(yōu)化路徑，系統(tǒng)闡述創(chuàng)新藥上市后的價值評估與醫(yī)保支付體系銜接策略，以期為政策制定、企業(yè)研發(fā)決策及臨床合理用藥提供參考。03創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價：理論基礎(chǔ)與實踐方法藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的核心內(nèi)涵與理論框架藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價是通過比較不同藥物治療方案的成本與健康產(chǎn)出，評估其經(jīng)濟(jì)性的系統(tǒng)方法，其核心目標(biāo)是“以有限的資源實現(xiàn)最大健康收益”。對于創(chuàng)新藥而言，上市后評價需超越傳統(tǒng)的“有效性-安全性”二元評估框架，構(gòu)建“臨床價值-經(jīng)濟(jì)性-社會效益”三維評價體系：1.臨床價值維度：聚焦創(chuàng)新藥相較于現(xiàn)有治療的“突破性”或“改良性”，包括是否解決未滿足臨床需求（如罕見病治療空白）、是否顯著改善患者生存結(jié)局（如延長生存期、提升生活質(zhì)量）、是否減少醫(yī)療系統(tǒng)長期負(fù)擔(dān)（如降低住院率、減少并發(fā)癥）。例如，某CAR-T細(xì)胞治療產(chǎn)品雖定價較高，但針對難治性淋巴瘤可實現(xiàn)“一次治療、長期緩解”，其臨床價值需通過長期隨訪數(shù)據(jù)量化。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的核心內(nèi)涵與理論框架2.經(jīng)濟(jì)性維度：核心是評估成本與健康產(chǎn)出的平衡關(guān)系，常用分析方法包括：-成本效果分析（CEA）：比較不同方案每獲得1個質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）或生命年（LY）所增加的成本，是目前醫(yī)保決策最常用的方法。國際公認(rèn)的ICER（增量成本效果比）閾值多為3倍人均GDP（我國約21萬元/QALY），但需結(jié)合疾病嚴(yán)重程度、社會支付意愿等調(diào)整。-成本效用分析（CUA）：以QALY為健康產(chǎn)出指標(biāo)，適用于慢性病、腫瘤等需評估生活質(zhì)量的疾病領(lǐng)域，如某糖尿病創(chuàng)新藥通過減少低血糖事件提升QALY，需對比其與二甲雙胍等基礎(chǔ)治療的ICER。-成本效益分析（CBA）：將健康產(chǎn)出貨幣化（如統(tǒng)計生命價值），適用于公共衛(wèi)生資源分配決策，但因貨幣化爭議較大，創(chuàng)新藥評價中較少單獨使用。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的核心內(nèi)涵與理論框架3.社會效益維度：考慮創(chuàng)新藥的外部效應(yīng)，如是否減少疾病傳播（如新冠疫苗）、是否提升勞動生產(chǎn)力（如精神類藥物改善患者社會功能）、是否減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)等，這部分雖難以量化，但對醫(yī)保決策的社會認(rèn)可度至關(guān)重要。創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的特殊性與挑戰(zhàn)相較于仿制藥，創(chuàng)新藥上市后評價面臨獨特挑戰(zhàn)，需針對性優(yōu)化方法學(xué)：1.數(shù)據(jù)局限性：創(chuàng)新藥上市前臨床試驗樣本量?。ǘ酁镮II期單臂試驗）、隨訪時間短（通常1-3年），難以獲取長期療效與安全性數(shù)據(jù)。例如，某阿爾茨海默病創(chuàng)新藥在III期試驗中僅顯示輕度認(rèn)知改善，其長期延緩疾病進(jìn)展的經(jīng)濟(jì)性需依賴上市后真實世界研究（RWS）補充。2.創(chuàng)新的不確定性：對于first-in-class（同類首創(chuàng)）藥物，因缺乏直接對照藥物，傳統(tǒng)CEA模型難以構(gòu)建。此時需采用“模擬對照”（如基于歷史數(shù)據(jù)構(gòu)建虛擬對照組）或“多準(zhǔn)則決策分析（MCDA）”，綜合考慮臨床優(yōu)勢、患者報告結(jié)局（PROs）、倫理價值等多維度指標(biāo)。創(chuàng)新藥上市后藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的特殊性與挑戰(zhàn)3.價格與成本的動態(tài)性：創(chuàng)新藥上市后可能通過適應(yīng)癥擴(kuò)展（如某PD-1抑制劑從肺癌擴(kuò)展到食管癌）、給藥方案優(yōu)化（如從靜脈改為皮下注射）降低單位成本，需在評價中建立“動態(tài)成本模型”，反映價格-產(chǎn)出的時間變化趨勢。實踐方法：真實世界數(shù)據(jù)驅(qū)動的評價體系構(gòu)建為克服上市前數(shù)據(jù)局限，真實世界數(shù)據(jù)（RWD）已成為創(chuàng)新藥上市后評價的核心數(shù)據(jù)來源。RWD包括電子健康記錄（EHR）、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)、患者登記研究數(shù)據(jù)等，其應(yīng)用需遵循“數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化-偏倚控制-模型驗證”的科學(xué)路徑：1.數(shù)據(jù)來源與整合：-醫(yī)療數(shù)據(jù)：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）提取患者人口學(xué)特征、診斷、用藥、檢查結(jié)果等，需解決不同醫(yī)院數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)差異問題（如采用ICD-10、SNOMEDCT等標(biāo)準(zhǔn)化編碼）。-醫(yī)保數(shù)據(jù)：利用醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫獲取藥品費用、住院天數(shù)、門診報銷等信息，可快速估算治療成本，但需注意“費用≠成本”（如需區(qū)分直接醫(yī)療成本、間接成本、無形成本）。-患者報告數(shù)據(jù)：通過移動醫(yī)療APP、患者組織收集PROs（如疼痛評分、日?；顒幽芰Γ瑥浹a傳統(tǒng)臨床結(jié)局指標(biāo)對生活質(zhì)量關(guān)注不足的缺陷。實踐方法：真實世界數(shù)據(jù)驅(qū)動的評價體系構(gòu)建2.評價模型構(gòu)建：-決策樹模型：適用于短期結(jié)局明確的創(chuàng)新藥（如抗生素），通過“治療成功/失敗”“不良反應(yīng)發(fā)生”等分支計算期望成本與效果。-Markov模型：適用于慢性病、腫瘤等需模擬長期進(jìn)程的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海?，將疾病分為不同健康狀態(tài)（如“無并發(fā)癥”“視網(wǎng)膜病變”“終末期腎病”），通過轉(zhuǎn)移概率模擬患者長期軌跡。-個體模擬模型（Microsimulation）：基于患者個體特征（如年齡、基因型、合并癥）模擬不同治療方案的效果，適用于異質(zhì)性高的疾病（如腫瘤精準(zhǔn)治療藥物）。實踐方法：真實世界數(shù)據(jù)驅(qū)動的評價體系構(gòu)建3.案例分析：以某EGFR-TKI靶向藥為例，上市前III期試驗顯示其一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的中位無進(jìn)展生存期（PFS）為11.0個月，優(yōu)于化療的6.0個月，但年治療費用約30萬元。上市后RWS納入1000例真實患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：①老年患者（≥70歲）因耐受性差異，實際PFS僅為8.5個月；②聯(lián)合抗血管生成藥物可延長PALY至13.2個月，但增加治療成本15%?；诖耍瑯?gòu)建Markov模型計算：單藥治療ICER為25萬元/QALY，聯(lián)合治療為18萬元/QALY，結(jié)合“老年患者需劑量調(diào)整”的亞組分析，最終推薦聯(lián)合治療作為醫(yī)保支付優(yōu)先選項。04醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制：設(shè)計邏輯與運行實踐醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的必要性與政策背景醫(yī)保基金作為“?；尽钡纳鐣矟?jì)資金，其可持續(xù)性直接關(guān)系到制度公信力。國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年醫(yī)?；鹬С黾s2.4萬億元，占當(dāng)年衛(wèi)生總費用的35%，創(chuàng)新藥快速入市帶來的基金壓力日益凸顯——某2020年談判成功的PD-1抑制劑，2021年醫(yī)保基金支出超60億元，遠(yuǎn)超預(yù)期。在此背景下，“有進(jìn)有出、定期調(diào)整”的動態(tài)機(jī)制成為必然選擇：-激勵創(chuàng)新：通過動態(tài)調(diào)整將真正具有臨床價值的創(chuàng)新藥納入醫(yī)保，避免“一刀切”式的價格管制，保護(hù)企業(yè)研發(fā)積極性。-基金平衡：通過療效不佳或價格過高的藥品調(diào)出，釋放基金空間用于支持更具性價比的創(chuàng)新藥。-價值導(dǎo)向：建立“基于價值”的支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)企業(yè)從“重研發(fā)”向“重價值”轉(zhuǎn)型，推動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心設(shè)計要素一個成熟的動態(tài)調(diào)整機(jī)制需明確“調(diào)什么、怎么調(diào)、何時調(diào)”三大核心問題，具體包括以下要素：1.調(diào)整對象與范圍：-納入范圍：原則上所有醫(yī)保目錄內(nèi)藥品均應(yīng)納入動態(tài)調(diào)整，但優(yōu)先考慮“高值創(chuàng)新藥、基金占用大、臨床爭議大”的品種（如年銷售額超10億元的創(chuàng)新藥、適應(yīng)癥擴(kuò)展后費用顯著增加的藥品）。-退出標(biāo)準(zhǔn)：明確“療效證據(jù)不足”（如后續(xù)研究顯示未達(dá)到主要終點）、“安全性問題”（如嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險增加）、“性價比過低”（如ICER超過閾值且無特殊理由）等退出情形。醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心設(shè)計要素2.調(diào)整周期與觸發(fā)條件：-常規(guī)調(diào)整：每年開展一次目錄調(diào)整，采用“當(dāng)年評估、次年執(zhí)行”的模式，確保政策穩(wěn)定性。例如，國家醫(yī)保目錄自2020年起每年調(diào)整一次，形成常態(tài)化機(jī)制。-臨時調(diào)整：針對突發(fā)情況（如藥品出現(xiàn)新的嚴(yán)重安全性風(fēng)險、臨床指南發(fā)生重大變更）啟動“簡易程序”，3-6個月內(nèi)完成調(diào)整。3.調(diào)整依據(jù)與方法：-經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)：藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果是核心依據(jù)，需包含“增量成本效果比（ICER）、預(yù)算影響分析（BIA）、敏感性分析”等模塊。BIA用于評估藥品對醫(yī)?；鸬挠绊懀ㄈ缒硠?chuàng)新藥納入后預(yù)計年基金支出增加5%，占基金總額的0.1%，可視為可接受）。醫(yī)保動態(tài)調(diào)整機(jī)制的核心設(shè)計要素-臨床證據(jù)：基于最新臨床指南、專家共識及真實世界研究，評估藥品的臨床地位變化（如從“二線治療”升級為“一線治療”）。-價格談判：對擬納入的創(chuàng)新藥采用“以價換量”的談判機(jī)制，參考國際價格（如美國、日本、歐盟價格）、患者承受能力、企業(yè)研發(fā)成本等因素確定支付標(biāo)準(zhǔn)。4.利益相關(guān)方參與機(jī)制：-多方協(xié)商：建立醫(yī)保部門、企業(yè)、臨床專家、患者組織、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家共同參與的協(xié)商平臺，確保決策透明性。例如，國家醫(yī)保目錄調(diào)整設(shè)立“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組”“臨床組”“基金測算組”等專家組，分別從專業(yè)角度提供意見。-患者反饋：通過患者組織收集用藥體驗、負(fù)擔(dān)能力等信息，納入“社會價值”評估維度。國內(nèi)外醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的實踐比較1.國際經(jīng)驗借鑒：-英國NICE“技術(shù)appraisal”：采用“循證評價+公眾咨詢”模式，對創(chuàng)新藥進(jìn)行“是否具有臨床優(yōu)勢”“是否具有成本效果”雙重評估，對未達(dá)ICER閾值但具有特殊價值（如罕見病藥物）可通過“患者accessscheme”（PAS）降低企業(yè)價格，2022年通過PAS納入的創(chuàng)新藥占比達(dá)18%。-德國“AMNOG早期獲益評估”：要求創(chuàng)新藥上市后1年內(nèi)提交“額外獲益證據(jù)”，根據(jù)獲益程度（“重大、顯著、moderate、minor、無額外獲益”）設(shè)定參考價格，企業(yè)需與醫(yī)保協(xié)會談判確定最終價格，2021年通過該機(jī)制創(chuàng)新藥平均降價22%。國內(nèi)外醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的實踐比較-澳大利亞PBS“風(fēng)險分擔(dān)協(xié)議”：對不確定性高的創(chuàng)新藥采用“基于療效的支付”（RBPA），即僅當(dāng)患者達(dá)到預(yù)設(shè)療效目標(biāo)時才支付部分費用，2022年約15%的創(chuàng)新藥采用該模式，顯著降低了基金風(fēng)險。2.國內(nèi)實踐進(jìn)展：-目錄準(zhǔn)入談判：自2018年以來，國家醫(yī)保局已開展6輪目錄調(diào)整，累計267種創(chuàng)新藥通過談判納入醫(yī)保，平均降幅53.8%，如某CAR-T產(chǎn)品定價從120萬元/例降至129萬元/例（疊加醫(yī)保后患者自付費用約30萬元）。-支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整：對目錄內(nèi)藥品實行“支付標(biāo)準(zhǔn)全國聯(lián)動”，當(dāng)某藥品在省級采購中價格下降時，全國支付標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整，2023年對約200種高價藥品啟動支付標(biāo)準(zhǔn)重談。國內(nèi)外醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的實踐比較-DRG/DIP支付改革協(xié)同：通過按病種付費（DRG/DIP）引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)先使用性價比高的創(chuàng)新藥，如對某腫瘤創(chuàng)新藥設(shè)定“DRG支付系數(shù)1.2”，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，激勵醫(yī)院合理用藥。05藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整的協(xié)同優(yōu)化路徑當(dāng)前兩者協(xié)同中的突出問題盡管藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保動態(tài)調(diào)整在實踐中已逐步銜接，但仍存在“兩張皮”現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為：1.評價結(jié)果與醫(yī)保決策脫節(jié)：部分藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價過于注重方法學(xué)“完美性”，忽視臨床實際需求，導(dǎo)致評價結(jié)果難以指導(dǎo)醫(yī)保決策。例如，某罕見病創(chuàng)新藥因樣本量小無法提供傳統(tǒng)CEA證據(jù)，被排除在目錄外，盡管其是唯一治療選擇。2.動態(tài)調(diào)整缺乏數(shù)據(jù)支撐：部分藥品調(diào)出目錄時缺乏上市后經(jīng)濟(jì)學(xué)評價數(shù)據(jù)，僅基于“基金支出過高”等簡單指標(biāo)，引發(fā)爭議。例如，某降糖藥因年基金支出超8億元被調(diào)出，但未分析其長期減少并發(fā)癥帶來的成本節(jié)約。3.標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致企業(yè)適配成本高：不同地區(qū)、不同調(diào)整周期對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價的要求存在差異（如部分省份要求RWS樣本量≥500例，部分要求≥1000例），企業(yè)需重復(fù)提交數(shù)據(jù)，增加研發(fā)成本。協(xié)同優(yōu)化的核心策略1.構(gòu)建“全生命周期”價值評估體系：-上市前：在臨床試驗階段即納入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)設(shè)計（如收集QALY、成本數(shù)據(jù)），為上市后評價奠定基礎(chǔ)；鼓勵企業(yè)提交“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)計劃”（PEP），明確上市后RWS的研究設(shè)計與數(shù)據(jù)收集方案。-上市后：建立“評價-準(zhǔn)入-調(diào)整-再評價”閉環(huán)機(jī)制，對納入醫(yī)保的創(chuàng)新藥每2-3年開展一次再評價，結(jié)合新的臨床證據(jù)（如適應(yīng)癥擴(kuò)展、長期隨訪數(shù)據(jù)）和基金使用情況，動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)同優(yōu)化的核心策略2.推動真實世界數(shù)據(jù)深度應(yīng)用：-數(shù)據(jù)共享平臺建設(shè)：由國家醫(yī)保局牽頭，整合醫(yī)院、醫(yī)保、企業(yè)等多方數(shù)據(jù)，建立國家級創(chuàng)新藥RWD平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（如采用《真實世界數(shù)據(jù)應(yīng)用指南》），解決“數(shù)據(jù)孤島”問題。-RWS與模型融合：將RWS結(jié)果融入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)模型，如用RWS校正Markov模型的轉(zhuǎn)移概率，或用個體模擬模型基于RWD預(yù)測不同亞組患者的效果，提升評價準(zhǔn)確性。協(xié)同優(yōu)化的核心策略3.建立“多方參與”的協(xié)商決策機(jī)制：-專家委員會協(xié)同：整合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、臨床專家、醫(yī)保政策專家、企業(yè)代表、患者代表，成立“創(chuàng)新藥價值評估委員會”，對爭議品種開展“多準(zhǔn)則決策分析（MCDA）”，綜合考量臨床價值、經(jīng)濟(jì)性、社會效益等指標(biāo)。-企業(yè)反饋機(jī)制：建立醫(yī)保部門與企業(yè)的常態(tài)化溝通渠道，在評價前明確標(biāo)準(zhǔn)、評價中提供數(shù)據(jù)支持、評價后反饋改進(jìn)意見，避免“一評了之”。4.政策協(xié)同與激勵引導(dǎo)：-與藥品審評審批聯(lián)動：對具有突破性臨床價值的創(chuàng)新藥，優(yōu)先開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，同步加快醫(yī)保準(zhǔn)入流程（如“審評評價并聯(lián)”），縮短患者等待時間。協(xié)同優(yōu)化的核心策略-差異化支付政策：對罕見病、兒童藥等特殊領(lǐng)域創(chuàng)新藥，適當(dāng)放寬ICER閾值（如5倍人均GDP），或采用“分期支付”“風(fēng)險分擔(dān)”模式（如療效不佳時返還部分費用）；對性價比高的創(chuàng)新藥，給予“醫(yī)保支付+醫(yī)院激勵”雙重支持，鼓勵臨床優(yōu)先使用。未來展望：從“價值購買”到“價值共創(chuàng)”隨著醫(yī)藥創(chuàng)新進(jìn)入“精準(zhǔn)化、個體化”時代，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價與醫(yī)保