一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)扁平足手術(shù)治療效果評(píng)估教學(xué)課件01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護(hù)理帶教老師，我常被年輕護(hù)士問起：“扁平足不就是腳底板平嗎？為什么有些患者需要手術(shù)？”這個(gè)問題看似簡(jiǎn)單，卻藏著對(duì)足踝解剖、生物力學(xué)及患者生活質(zhì)量的深刻理解。扁平足，醫(yī)學(xué)上稱“平足癥”，指足弓低平或消失，站立時(shí)足內(nèi)側(cè)緣接近或接觸地面，可伴疼痛、步態(tài)異常等癥狀。門診中，我見過(guò)太多被扁平足困擾的患者——12歲的初中生因跑操時(shí)足跟痛被體育老師“特殊照顧”，35歲的快遞員因每天步行10公里導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷，50歲的退休教師因足弓塌陷引發(fā)膝關(guān)節(jié)代償性疼痛……這些案例讓我深知：扁平足絕非“外觀問題”，嚴(yán)重者會(huì)影響全身運(yùn)動(dòng)鏈，降低生活質(zhì)量。隨著足踝外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)已成為中重度扁平足的重要干預(yù)手段。但手術(shù)效果不僅依賴術(shù)者技巧，更與圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量緊密相關(guān)。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角系統(tǒng)梳理扁平足手術(shù)治療的效果評(píng)估要點(diǎn)，希望能為臨床護(hù)理同仁提供參考。02病例介紹病例介紹去年9月，我們科室收治了一位14歲的扁平足患者小宇（化名）。這孩子是校籃球隊(duì)預(yù)備隊(duì)員，卻因“雙側(cè)足部疼痛2年，加重3個(gè)月”入院。記得他媽媽帶著他來(lái)門診時(shí)，小宇皺著眉頭說(shuō)：“以前跑1000米才腳酸，現(xiàn)在練10分鐘運(yùn)球就疼得蹲下來(lái)，教練說(shuō)再這樣就沒法打比賽了?！爆F(xiàn)病史：小宇2年前開始出現(xiàn)久站或運(yùn)動(dòng)后雙側(cè)足內(nèi)側(cè)疼痛，休息后緩解，未系統(tǒng)治療。近3個(gè)月疼痛頻率增加，晨起時(shí)足踝僵硬，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，已影響日常學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。既往史：無(wú)外傷史，無(wú)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病史，家族中母親有“扁平足”病史。查體：站立位可見雙側(cè)足弓低平，跟骨外翻（雙側(cè)跟骨傾斜角：左側(cè)5，右側(cè)6，正常參考值8-15），足內(nèi)側(cè)緣接觸地面；前足外展，距舟關(guān)節(jié)處壓痛（+）；單足站立試驗(yàn)陽(yáng)性（無(wú)法用患側(cè)單腳站立保持平衡）；踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度左側(cè)20、右側(cè)18（正常≥25）。病例介紹影像學(xué)檢查：雙足負(fù)重位X線顯示，距舟關(guān)節(jié)覆蓋角左側(cè)65、右側(cè)68（正?！?0），跟骨傾斜角左側(cè)5、右側(cè)6，提示中重度柔韌性扁平足。足部MRI未見明顯肌腱斷裂或骨結(jié)構(gòu)異常。手術(shù)方案：經(jīng)多學(xué)科討論（骨科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)），考慮小宇處于生長(zhǎng)發(fā)育期（骨齡13歲），選擇微創(chuàng)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)（STJarthroereisis）聯(lián)合跟骨內(nèi)移截骨術(shù)（Dwyer截骨），以重建足弓形態(tài)，改善生物力學(xué)。手術(shù)由張主任主刀，歷時(shí)90分鐘，術(shù)中順利置入雙側(cè)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器（直徑8mm），跟骨截骨端用1枚空心螺釘固定。術(shù)后小宇安返病房，我們的護(hù)理評(píng)估與干預(yù)也隨之展開。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是制定個(gè)性化護(hù)理方案的基石。針對(duì)小宇的情況，我們從術(shù)前和術(shù)后兩個(gè)階段系統(tǒng)收集資料。術(shù)前評(píng)估健康史與身體狀況：小宇為青少年男性，主訴明確，疼痛與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，無(wú)基礎(chǔ)疾病，但存在家族史。查體顯示足弓塌陷、跟骨外翻、活動(dòng)度受限，符合柔韌性扁平足特征。疼痛VAS評(píng)分（視覺模擬評(píng)分）靜息時(shí)1分，行走10分鐘后5分，夜間無(wú)痛醒。心理社會(huì)評(píng)估：小宇因無(wú)法參加籃球訓(xùn)練產(chǎn)生明顯焦慮（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分52分，提示輕度焦慮），反復(fù)詢問“手術(shù)能恢復(fù)到以前嗎？”“多久能打球？”；其母親對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如感染、制動(dòng)器移位）存在擔(dān)憂，需重點(diǎn)關(guān)注。功能評(píng)估：采用足功能指數(shù)（FFI）評(píng)估，小宇疼痛維度得分60%（滿分100%，越高越嚴(yán)重），日?；顒?dòng)受限維度得分45%，提示中重度功能障礙。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)首次評(píng)估：小宇意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（BP115/70mmHg，HR78次/分），雙足切口敷料干燥，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及（左側(cè)1+，右側(cè)1+），足部皮膚溫度較對(duì)側(cè)低1℃（因術(shù)后腫脹影響血運(yùn)），感覺未減退（輕觸大足趾能準(zhǔn)確感知）。疼痛VAS評(píng)分3分（靜息時(shí)），主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)時(shí)4分。術(shù)后24小時(shí)評(píng)估：雙足腫脹明顯（周徑較術(shù)前增加2cm），切口無(wú)滲液，足背動(dòng)脈搏動(dòng)2+，皮膚溫度恢復(fù)至對(duì)側(cè)水平。小宇主訴“腳脹得像灌了鉛”，VAS評(píng)分靜息時(shí)2分，活動(dòng)時(shí)3分。術(shù)后72小時(shí)評(píng)估：腫脹消退約30%（周徑減少0.5cm），切口愈合良好（無(wú)紅腫熱痛），已開始被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)（康復(fù)師輔助下背伸15、跖屈20）。小宇焦慮緩解（SAS評(píng)分40分），主動(dòng)詢問康復(fù)計(jì)劃。術(shù)后評(píng)估通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估，我們精準(zhǔn)捕捉到小宇的生理、心理變化，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，小宇的主要護(hù)理診斷如下：急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、組織腫脹有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后VAS評(píng)分3-4分，主訴“腳脹、活動(dòng)時(shí)痛”）。軀體活動(dòng)障礙：與術(shù)后制動(dòng)、疼痛、足踝功能未恢復(fù)有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后需臥床24小時(shí)，主動(dòng)活動(dòng)受限）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、康復(fù)時(shí)間及影響籃球訓(xùn)練有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問恢復(fù)問題）。潛在并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓（DVT）、距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器移位、足弓再次塌陷（依據(jù)：手術(shù)涉及關(guān)節(jié)腔操作、下肢制動(dòng)、青少年活動(dòng)意愿強(qiáng)）。護(hù)理診斷知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)、支具使用及運(yùn)動(dòng)禁忌的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者及家屬對(duì)“何時(shí)能負(fù)重”“制動(dòng)器是否需要取出”等問題認(rèn)知不足）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，既反映了當(dāng)前問題，又預(yù)見了潛在風(fēng)險(xiǎn)，為制定目標(biāo)與措施指明了方向。05護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)設(shè)定A術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分（靜息時(shí)），72小時(shí)內(nèi)腫脹消退≥20%。B術(shù)后1周內(nèi)可借助助行器部分負(fù)重（體重的30%），2周內(nèi)獨(dú)立完成被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)（背伸≥20、跖屈≥25）。C術(shù)前焦慮緩解（SAS評(píng)分≤40分），術(shù)后3天內(nèi)建立康復(fù)信心。D住院期間無(wú)切口感染、DVT等并發(fā)癥發(fā)生。E出院前患者及家屬掌握康復(fù)要點(diǎn)（支具佩戴、活動(dòng)強(qiáng)度、復(fù)診時(shí)間）。具體措施疼痛管理（對(duì)應(yīng)“急性疼痛”診斷）藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射（非甾體抗炎藥，抑制前列腺素合成），之后每12小時(shí)1次，持續(xù)48小時(shí)；疼痛≥4分時(shí)，加用鹽酸曲馬多50mg口服（阿片類鎮(zhèn)痛藥，需監(jiān)測(cè)呼吸抑制）。物理干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰袋冷敷（4℃，每次20分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部代謝率，減輕腫脹；24小時(shí)后改為溫水泡腳（38℃，每次15分鐘），促進(jìn)血液循環(huán)。認(rèn)知行為干預(yù)：指導(dǎo)小宇使用“疼痛日記”，記錄疼痛時(shí)間、程度及緩解方式；播放籃球比賽視頻分散注意力（他最愛的湖人隊(duì)比賽），效果顯著——他說(shuō)“看詹姆斯突破時(shí)，腳好像沒那么脹了”。123具體措施活動(dòng)指導(dǎo)（對(duì)應(yīng)“軀體活動(dòng)障礙”診斷）早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（背伸-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每組10次，每日5組），促進(jìn)靜脈回流；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助床上坐起（抬高床頭30），避免長(zhǎng)時(shí)間平臥導(dǎo)致下肢淤血。01漸進(jìn)式負(fù)重：術(shù)后3天，在康復(fù)師指導(dǎo)下使用助行器進(jìn)行“觸地負(fù)重”（足部輕觸地面，不承受體重）；術(shù)后7天過(guò)渡到部分負(fù)重（30%體重），每次5分鐘，每日3次；術(shù)后2周根據(jù)X線結(jié)果（足弓形態(tài)穩(wěn)定）增加至50%負(fù)重。02關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：術(shù)后5天開始被動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)（康復(fù)師一手固定小腿，一手握住足跟緩慢背伸），每日2次，每次10分鐘，逐步增加角度（目標(biāo)：2周內(nèi)背伸≥20）。03具體措施心理支持（對(duì)應(yīng)“焦慮”診斷）信息透明化：術(shù)前用3D動(dòng)畫演示手術(shù)過(guò)程（距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器如何支撐足弓），講解同類患者的康復(fù)案例（如去年一位15歲患者術(shù)后3個(gè)月重返籃球隊(duì)）；術(shù)后每日查房時(shí)展示腫脹消退的對(duì)比照片（“看，今天腳脖子比昨天細(xì)了一圈！”），增強(qiáng)信心。家庭參與：邀請(qǐng)小宇媽媽參加護(hù)理查房，指導(dǎo)她用“鼓勵(lì)式溝通”（如“今天你走了5步，比昨天多了2步，真棒！”），避免過(guò)度保護(hù)（如“別動(dòng)，小心傷口裂開”）引發(fā)焦慮。具體措施并發(fā)癥預(yù)防（對(duì)應(yīng)“潛在并發(fā)癥”診斷）切口感染：嚴(yán)格無(wú)菌換藥（術(shù)后第3天首次換藥，之后每2天1次），觀察切口是否紅腫（用記號(hào)筆標(biāo)記紅腫范圍）、滲液（記錄量及顏色）；監(jiān)測(cè)體溫（每日4次），若≥38.5℃且持續(xù)2小時(shí)，立即送檢血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。DVT：術(shù)后使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；指導(dǎo)穿醫(yī)用彈力襪（壓力梯度18-20mmHg）；術(shù)后24小時(shí)開始低分子肝素鈉4000IU皮下注射（預(yù)防劑量），監(jiān)測(cè)D-二聚體（目標(biāo)值＜0.5mg/L）。制動(dòng)器移位：術(shù)后3天內(nèi)限制足部大范圍活動(dòng)（如跳躍、急轉(zhuǎn)），避免盤腿坐（防止跟骨受力不均）；術(shù)后1周復(fù)查X線，觀察制動(dòng)器位置（正常應(yīng)位于距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面中1/3）。具體措施健康宣教（對(duì)應(yīng)“知識(shí)缺乏”診斷）術(shù)前：發(fā)放《扁平足手術(shù)康復(fù)手冊(cè)》，重點(diǎn)講解“為什么需要制動(dòng)”（足弓重建需穩(wěn)定環(huán)境）、“術(shù)后可能的不適”（腫脹、輕微疼痛是正?，F(xiàn)象）。術(shù)后：用圖示法講解支具佩戴方法（夜間需佩戴，白天活動(dòng)時(shí)佩戴，持續(xù)3個(gè)月）；示范“正確步態(tài)”（腳跟先著地，避免前足過(guò)度用力）。出院前：制定《康復(fù)日程表》（術(shù)后1個(gè)月：拄拐行走；3個(gè)月：脫拐行走，避免跑跳；6個(gè)月：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后恢復(fù)籃球訓(xùn)練），強(qiáng)調(diào)“出現(xiàn)哪些情況要立即就診”（如切口流膿、足部突然劇痛、無(wú)法背伸）。這些措施并非“一刀切”，而是根據(jù)小宇的年齡、性格（活潑好動(dòng)）、家庭支持（母親全程陪同）動(dòng)態(tài)調(diào)整。比如他對(duì)數(shù)字敏感，我們就用“步數(shù)”“角度”量化進(jìn)步；他擔(dān)心影響學(xué)業(yè)，我們聯(lián)系學(xué)校老師安排課后輔導(dǎo)——護(hù)理的溫度，就藏在這些“量身定制”里。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理扁平足手術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但并發(fā)癥不容忽視。在小宇的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類問題：切口感染小宇術(shù)后第5天，換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)切口周圍皮膚稍紅（范圍2cm×2cm），無(wú)滲液，體溫37.8℃。立即增加換藥頻率（每日1次），用安爾碘消毒后覆蓋銀離子敷料（抗菌），同時(shí)查血常規(guī)（WBC8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，無(wú)明顯升高）。3天后紅腫消退，體溫正常，未發(fā)展為感染。關(guān)鍵護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），換藥時(shí)遵循“從清潔到污染”原則（先換左側(cè)，再換右側(cè)），避免交叉感染；向患者強(qiáng)調(diào)“不要抓撓切口”（小宇曾因腳癢試圖用手摳，被及時(shí)制止）。深靜脈血栓術(shù)后第2天，小宇主訴“左小腿有點(diǎn)發(fā)緊”，查體左下肢周徑較右下肢粗1cm（膝下10cm處），皮溫正常，Homan征（+）（足背伸時(shí)小腿疼痛）。立即報(bào)告醫(yī)生，查D-二聚體1.2mg/L（升高），下肢血管超聲提示左小腿肌間靜脈血栓（直徑0.3cm）。予低分子肝素鈉劑量加倍（6000IU/日），絕對(duì)臥床（抬高下肢30），禁止按摩（防止血栓脫落）。1周后復(fù)查超聲，血栓消失，D-二聚體降至0.4mg/L。關(guān)鍵護(hù)理：早期識(shí)別DVT癥狀（單側(cè)下肢腫脹＞2cm、疼痛、皮溫升高），避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間下垂下肢（小宇曾因好奇坐床邊看手機(jī)，足部下垂30分鐘，被護(hù)士及時(shí)糾正）。制動(dòng)器移位術(shù)后1周復(fù)查X線，發(fā)現(xiàn)左側(cè)距下關(guān)節(jié)制動(dòng)器向近端移位2mm（正常位置應(yīng)覆蓋關(guān)節(jié)面中1/3）。分析原因?yàn)樾∮钚g(shù)后第4天自行嘗試單腳跳（“想試試能不能跳”），導(dǎo)致跟骨受力不均。立即調(diào)整康復(fù)計(jì)劃：禁止任何跳躍動(dòng)作，支具佩戴時(shí)間延長(zhǎng)至4個(gè)月（原計(jì)劃3個(gè)月）。術(shù)后2周復(fù)查X線，制動(dòng)器位置穩(wěn)定。關(guān)鍵護(hù)理：加強(qiáng)患者教育（“你的腳現(xiàn)在像剛搭好的積木，用力跳會(huì)把‘支撐塊’碰歪”），并與家屬“約法三章”（監(jiān)督小宇的活動(dòng)）。足弓再次塌陷這是遠(yuǎn)期并發(fā)癥，需長(zhǎng)期隨訪。小宇出院時(shí)，我們?yōu)槠浣⒘穗S訪檔案，計(jì)劃術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查負(fù)重位X線，測(cè)量距舟關(guān)節(jié)覆蓋角、跟骨傾斜角。若發(fā)現(xiàn)角度較術(shù)后即刻增加＞5，需考慮二次干預(yù)（如調(diào)整制動(dòng)器大小、加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練）。這些“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”讓我深刻體會(huì)到：并發(fā)癥的預(yù)防，不僅需要“盯著指標(biāo)”，更要“盯著患者”——他們的一個(gè)小動(dòng)作（如偷偷跳臺(tái)階），可能引發(fā)大問題。07健康教育健康教育健康教育是連接醫(yī)院護(hù)理與家庭康復(fù)的橋梁。針對(duì)小宇和他的家庭，我們分階段開展了以下教育：術(shù)前教育（住院第1-2天）231知識(shí)普及：用模型演示足弓結(jié)構(gòu)（“足弓像橋的拱，制動(dòng)器就像橋中間的支撐柱”），解釋手術(shù)目的（恢復(fù)足弓高度，減少疼痛）。心理準(zhǔn)備：播放術(shù)后康復(fù)視頻（其他患者從拄拐到跑步的過(guò)程），強(qiáng)調(diào)“康復(fù)需要耐心，急不得”。術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)練習(xí)床上排便（術(shù)后需臥床24小時(shí)）、戒煙（小宇父親吸煙，勸其住院期間避免在病房?jī)?nèi)吸煙，減少被動(dòng)吸煙影響切口愈合）。術(shù)后教育（住院第3-7天）體位與活動(dòng)：“睡覺要把腳墊高（高于心臟），像枕枕頭一樣；坐輪椅時(shí)腳要放在腳踏板上，不能垂著?！碧弁垂芾恚骸叭绻_脹得厲害，先做踝泵運(yùn)動(dòng)10次，還是疼再吃藥；不要等疼得受不了才說(shuō)，早處理效果好。”飲食指導(dǎo)：“多吃雞蛋、魚肉（高蛋白促進(jìn)愈合），多吃青菜、香蕉（防便秘，避免用力排便增加下肢壓力），少吃辣的、油炸的（容易上火，影響切口）?！背鲈航逃ǔ鲈呵?天）支具使用：“支具要每天戴夠20小時(shí)（睡覺必須戴，出門活動(dòng)戴，在家休息可以摘1-2小時(shí)），3個(gè)月后復(fù)查決定是否減少時(shí)間?！边\(yùn)動(dòng)禁忌：“3個(gè)月內(nèi)不能跑、跳、爬樓梯（尤其是樓梯臺(tái)階高的），6個(gè)月內(nèi)不能參加對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)（如籃球比賽），但可以散