醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)跟骨骨折案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在骨科臨床工作十余年的護理人員，我始終記得帶教老師說過：“足部是人體的‘第二心臟’，而跟骨則是這顆‘心臟’的基石。”跟骨骨折在足部骨折中占比約60%，多由高處墜落、交通事故等高能量損傷引發(fā)。其解剖結(jié)構(gòu)特殊——既是足弓的后臂支點，又與距骨、骰骨構(gòu)成復(fù)雜的關(guān)節(jié)面，骨折后若處理不當(dāng)，易遺留疼痛、步態(tài)異常甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。這些年，我參與過近百例跟骨骨折患者的護理，最深的體會是：跟骨骨折的治療絕非“接骨了事”，從急診急救到圍手術(shù)期管理，從并發(fā)癥預(yù)防到功能康復(fù)，每個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護患三方緊密配合。今天，我將以2023年6月收治的一例典型跟骨骨折患者為例，結(jié)合臨床實踐，與大家分享這類病例的護理要點與思考。02病例介紹病例介紹2023年6月15日，急診綠色通道推進一位32歲男性患者張某。他是建筑工人，2小時前從3米高腳手架墜落，雙足著地后右足跟劇痛、無法站立，由工友緊急送醫(yī)。主訴：右足跟部劇烈疼痛伴活動受限2小時。查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；右足跟部明顯腫脹，皮膚張力高，可見散在瘀斑，外踝下方皮膚菲薄發(fā)亮（提示張力性水皰先兆），局部壓痛（+++），可及骨擦感，足背動脈搏動可觸及，足趾感覺、活動正常。左足無明顯腫脹壓痛。輔助檢查：右跟骨側(cè)位+軸位X線示“右跟骨粉碎性骨折，跟骨高度丟失約5mm，B?hler角（跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角）由正常30減小至12”；CT三維重建提示“右跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷，SandersⅡ型（骨折線通過后關(guān)節(jié)面，分為2塊）”。病例介紹診斷：右跟骨粉碎性骨折（SandersⅡ型）。治療方案：患者年輕、活動需求高，且后關(guān)節(jié)面塌陷影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，經(jīng)骨科團隊討論，擬行“右跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，計劃傷后7-10天腫脹消退后手術(shù)（避免急診手術(shù)增加皮膚壞死風(fēng)險）?！按蠓?，我還能走路嗎？家里就靠我打工掙錢……”術(shù)前談話時，張某攥著病歷的手直抖，眼角泛紅。那一刻，我意識到除了處理骨折，更要安撫這個家庭“頂梁柱”的焦慮——這是護理工作的起點，也是貫穿全程的重點。03護理評估護理評估護理評估是制定個性化護理計劃的基礎(chǔ)。針對張某，我們從“生理-心理-社會”多維度展開，重點關(guān)注以下內(nèi)容：身體狀況評估生命體征：入院時生命體征平穩(wěn)，但需警惕高能量損傷可能合并的隱匿性損傷（如胸腰椎壓縮性骨折）。完善全脊柱X線檢查未見異常，排除合并傷。局部情況：右足跟腫脹呈“球形”，皮溫升高，皮膚張力高（按壓后皮膚回彈緩慢），外踝下可見2處1cm×1cm張力性水皰（未破潰），足背動脈搏動（+），足趾毛細血管充盈時間2秒（正常），感覺、運動無異常（排除神經(jīng)損傷）。疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），靜息痛6分，活動痛8分，患者主訴“像有釘子扎進骨頭里”。心理社會評估張某為家庭主要經(jīng)濟來源，擔(dān)心術(shù)后無法復(fù)工（月收入約8000元），反復(fù)詢問“多久能走路？”“會不會留后遺癥？”；妻子陪同入院，情緒緊張但支持度高；文化程度初中，對骨折愈合、康復(fù)知識了解有限。輔助檢查評估血常規(guī)示W(wǎng)BC11.2×10?/L（輕度升高，考慮應(yīng)激反應(yīng)），凝血功能、肝腎功能未見異常；下肢靜脈超聲無血栓（傷后時間短，需動態(tài)監(jiān)測）。通過評估，我們明確：患者當(dāng)前核心問題是“腫脹與疼痛控制”“皮膚完整性維護”“心理支持”，同時需預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥——這些將指導(dǎo)后續(xù)護理診斷的制定。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下主要護理診斷：1急性疼痛：與跟骨骨折創(chuàng)傷、局部腫脹壓迫神經(jīng)末梢有關(guān)（NRS評分6-8分）。2皮膚完整性受損的危險：與局部腫脹致皮膚張力增高、張力性水皰形成有關(guān)（現(xiàn)存2處未破潰水皰）。3有深靜脈血栓形成的危險：與下肢制動、血液高凝狀態(tài)（創(chuàng)傷后應(yīng)激）有關(guān)（D-二聚體0.5μg/mL，略高于正常）。4軀體活動障礙：與骨折后患肢制動、疼痛有關(guān)（患者無法自行移動患肢）。5焦慮：與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟負擔(dān)有關(guān)（患者反復(fù)詢問康復(fù)時間及費用）。6知識缺乏（特定）：缺乏跟骨骨折圍手術(shù)期護理及康復(fù)鍛煉知識（患者對“為何不能立即手術(shù)”“如何做康復(fù)”等問題不清楚）。7護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛和活動障礙影響患者依從性，焦慮可能加重疼痛感知，而皮膚和血栓風(fēng)險則直接關(guān)系手術(shù)效果與康復(fù)質(zhì)量——護理需“多線作戰(zhàn)”，但核心是“以患者為中心”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個護理診斷，我們制定了具體目標(biāo)與措施，強調(diào)“預(yù)防為主、動態(tài)調(diào)整”。急性疼痛目標(biāo)：24小時內(nèi)NRS評分降至≤4分，3天內(nèi)降至≤3分（靜息時無痛）。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid口服（非甾體抗炎藥），聯(lián)合局部冰敷（傷后48小時內(nèi)，每次20分鐘，間隔1小時，避免凍傷）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者聽輕音樂分散注意力，保持病房安靜，協(xié)助調(diào)整舒適體位（抬高患肢30，高于心臟水平）。疼痛動態(tài)評估：每4小時評估1次，記錄疼痛變化及藥物反應(yīng)（如胃腸道不適）。皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間無皮膚破潰、感染，張力性水皰干燥結(jié)痂。措施：腫脹管理：除抬高患肢外，予氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）促進靜脈回流；避免患肢受壓（禁用軟枕直接墊足跟，改用“U型墊”架空足跟）。水皰護理：未破潰水皰用無菌紗布覆蓋保護，避免摩擦；若水皰增大（直徑＞2cm），由醫(yī)生在無菌操作下低位穿刺抽液（保留皰皮），涂莫匹羅星軟膏預(yù)防感染。皮膚觀察：每班檢查皮膚顏色、溫度、張力，記錄水皰變化（張某入院第3天，水皰未增大，皮膚張力較前緩解）。有深靜脈血栓形成的危險目標(biāo)：住院期間無下肢腫脹、疼痛等血栓表現(xiàn)，D-二聚體恢復(fù)正常。措施：機械預(yù)防：術(shù)后立即使用抗血栓壓力帶（GCS），每日佩戴20小時；指導(dǎo)患者做“踝泵運動”（主動背伸-跖屈踝關(guān)節(jié)，每小時10次）。藥物預(yù)防：傷后48小時無禁忌證，予低分子肝素鈉4000IU皮下注射qd（術(shù)前12小時停用）。血栓監(jiān)測：觀察雙下肢周徑（髕骨下10cm處），若差值＞2cm或出現(xiàn)單側(cè)腫脹、皮溫升高，立即報告醫(yī)生（張某住院期間雙下肢周徑差始終＜1cm）。軀體活動障礙目標(biāo)：術(shù)前能使用助行器平移至床邊如廁，術(shù)后3天能在床上完成患肢主動活動。措施：體位指導(dǎo)：平臥時患肢抬高，側(cè)臥時健側(cè)在下，兩腿間墊軟枕避免患側(cè)受壓。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用健側(cè)下肢及雙上肢支撐平移（演示“三點支撐法”：健側(cè)腿屈膝蹬床，雙手撐床，臀部平移）。肌肉收縮訓(xùn)練：術(shù)前即開始股四頭肌等長收縮（繃緊大腿肌肉，保持5秒，放松，重復(fù)10次/組，3組/日），預(yù)防肌肉萎縮。焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評分從58分降至45分以下），能主動配合治療。措施：認知干預(yù)：用通俗語言解釋“為何等待手術(shù)”（腫脹期手術(shù)易致皮膚壞死）、“Sanders分型與預(yù)后”（Ⅱ型手術(shù)效果較好），展示同類患者術(shù)后3個月恢復(fù)步行的案例（經(jīng)患者同意使用匿名照片）。情感支持：鼓勵妻子參與護理（如協(xié)助擦浴、按摩健側(cè)下肢），安排同病房康復(fù)期患者分享經(jīng)驗（“我當(dāng)時也擔(dān)心，現(xiàn)在半年了，能跑能跳”）。經(jīng)濟支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請“工傷報銷預(yù)支”，減輕患者經(jīng)濟壓力（張某術(shù)后第2天，公司已預(yù)支部分醫(yī)療費）。知識缺乏目標(biāo)：術(shù)前掌握“踝泵運動”“體位要求”，術(shù)后了解“傷口護理”“康復(fù)階段目標(biāo)”。措施：圖文教育：發(fā)放《跟骨骨折圍手術(shù)期護理手冊》（含示意圖），重點標(biāo)注“禁止患肢負重”“如何觀察傷口感染”（紅腫、滲液、發(fā)熱）。示范教學(xué)：護士現(xiàn)場演示“踝泵運動”，讓患者復(fù)述動作要點（“腳尖向上勾到極限，保持5秒；再向下踩，同樣保持5秒”）。提問反饋：每次宣教后提問（如“為什么不能過早下地？”），確保理解（張某能正確回答“避免內(nèi)固定松動，影響骨折愈合”）。這些措施并非孤立，而是相互促進：疼痛緩解后患者更愿意配合鍛煉，皮膚狀況穩(wěn)定為手術(shù)創(chuàng)造條件，心理安撫則提升整體依從性——這正是“整體護理”的核心。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理跟骨骨折并發(fā)癥多樣，需“早識別、早干預(yù)”。結(jié)合張某的治療階段，我們重點關(guān)注以下4類：傷口感染（術(shù)后重點）張某于傷后第8天腫脹消退（皮膚皺紋出現(xiàn)），行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（植入鈦合金鋼板）。術(shù)后3天是感染高發(fā)期，觀察要點：局部：傷口有無滲液、紅腫（正常滲液為淡血性，24小時后減少；若滲液呈膿性、局部皮溫明顯升高，提示感染）。全身：體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上，或WBC＞12×10?/L（張某術(shù)后第2天體溫37.8℃，屬吸收熱，第3天降至37.2℃）。護理：嚴(yán)格無菌換藥（術(shù)后24小時首次換藥，之后每2-3天1次），保持敷料干燥；指導(dǎo)患者避免抓撓傷口，加強營養(yǎng)（高蛋白飲食如魚、蛋、奶）。跟骨畸形愈合若復(fù)位不良或過早負重，可能出現(xiàn)跟骨高度丟失、B?hler角未恢復(fù)，導(dǎo)致足弓塌陷。觀察要點：1影像學(xué)：術(shù)后復(fù)查X線，對比術(shù)前B?hler角（張某術(shù)后B?hler角恢復(fù)至28，接近正常）。2癥狀：患者主訴“足跟底部疼痛”（提示距下關(guān)節(jié)面不平整）。3護理：強調(diào)“患肢3個月內(nèi)禁止完全負重”，通過雙拐“三點步態(tài)”（健肢先動，雙拐與患肢同步）轉(zhuǎn)移。4距下關(guān)節(jié)炎活動后疼痛：患者行走或上下樓梯時足跟深部疼痛，休息后緩解。關(guān)節(jié)活動度：踝關(guān)節(jié)背伸/跖屈角度較健側(cè)減少＞10（張某術(shù)后3個月復(fù)查，活動度與健側(cè)一致）。護理：指導(dǎo)患者避免長時間行走、爬山等負重運動，必要時使用足弓支撐墊。跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位不良（臺階＞2mm）易引發(fā)，多在術(shù)后6個月-1年出現(xiàn)。觀察要點：腓腸神經(jīng)損傷跟骨外側(cè)切口可能損傷腓腸神經(jīng)（支配足背外側(cè)皮膚感覺）。觀察要點：感覺異常：足背外側(cè)麻木、刺痛（張某術(shù)后未出現(xiàn)此癥狀）。護理：若發(fā)生，指導(dǎo)患者避免燙傷（因痛覺減退），口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)?！安l(fā)癥就像隱藏的‘地雷’，護理的意義就是提前排查、拆除?！睅Ы汤蠋煹倪@句話，在張某的護理中得到了驗證——通過嚴(yán)密觀察，他未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，為后續(xù)康復(fù)打下了堅實基礎(chǔ)。07健康教育健康教育健康教育是“從醫(yī)院到家庭”的橋梁，需分階段、個性化實施。針對張某，我們制定了“住院-出院-康復(fù)”三步教育計劃：1.住院期（術(shù)前-術(shù)后1周）核心內(nèi)容：“為什么要等待手術(shù)？”“如何做踝泵運動？”“傷口滲液怎么辦？”方法：結(jié)合手術(shù)日表（“今天是術(shù)前第3天，腫脹在消退；術(shù)后第2天可以開始被動活動”），用“提問-回答”強化記憶（如問：“術(shù)后傷口有點滲血正常嗎？”答：“少量淡血性滲液正常，若滲液變多或變黃要告訴護士”）。健康教育2.出院期（術(shù)后2周，拆線后）核心內(nèi)容：“居家傷口護理”“飲食指導(dǎo)”“何時復(fù)診”。具體指導(dǎo)：傷口：保持干燥，3天內(nèi)避免沾水；若敷料脫落，用無菌紗布覆蓋并及時就診。飲食：多吃富含鈣（牛奶、蝦皮）、維生素D（深海魚、蛋黃）的食物，避免辛辣刺激（張某妻子記筆記：“每天1杯牛奶，每周2次清蒸魚”）。復(fù)診：術(shù)后1個月、3個月、6個月復(fù)查X線，若出現(xiàn)“足跟紅腫熱痛、發(fā)熱”立即就診。健康教育3.康復(fù)期（術(shù)后1-6個月）核心內(nèi)容：“如何逐步負重？”“哪些運動要避免？”“康復(fù)目標(biāo)是什么？”分階段指導(dǎo)：術(shù)后1-3個月：部分負重（用雙拐，患肢踩地力量為“能輕輕抬起一張紙”），重點練習(xí)踝泵、股四頭肌收縮。術(shù)后3-6個月：完全負重（棄拐行走），增加平衡訓(xùn)練（單腳站立30秒/次，5次/日）、步態(tài)訓(xùn)練（在平地上慢走，避免高低不平路面）。術(shù)后6個月后：恢復(fù)日常活動，避免劇烈運動（如跳躍、長跑）至少1年（張某術(shù)后5個月已能獨立行走，6個月恢復(fù)輕體力工作）?！敖】到逃皇恰铠喪健噍?，而是‘手把手’教會患者‘自我管理’?！碑?dāng)張某出院時說“我知道怎么觀察傷口了”，我知道，教育成功了。08總結(jié)總結(jié)1回顧張某的護理全程，從急診入院時的焦慮疼痛，到術(shù)后康復(fù)期的獨立行走，每一步都凝聚著“精準(zhǔn)評估-科學(xué)干預(yù)-人文關(guān)懷”的護理理念。跟骨骨折的護理絕非“按流程操作”，而是需要：2動態(tài)思維：腫脹程度、疼痛評分、心理狀態(tài)隨時變化，護理措施需“因時調(diào)整