醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)內(nèi)部自檢報告一、自檢背景與目的為落實醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，依據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》等法律法規(guī)，我院于[自檢時間段]組織開展依法執(zhí)業(yè)內(nèi)部自檢。本次自檢旨在排查執(zhí)業(yè)風(fēng)險、整改問題、提升管理水平，維護患者權(quán)益與醫(yī)療秩序。二、自檢范圍與實施方式（一）自檢范圍覆蓋機構(gòu)資質(zhì)、人員資質(zhì)、診療科目、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療文書、藥械管理、院感防控、醫(yī)療廣告等核心環(huán)節(jié)，涉及臨床、醫(yī)技、行政后勤全部門及業(yè)務(wù)流程。（二）實施方式1.資料核查：查閱執(zhí)業(yè)許可證、人員證書、藥械臺賬、醫(yī)療文書、院感記錄等文件；2.現(xiàn)場檢查：實地查看診療場所、設(shè)備設(shè)施、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等執(zhí)行情況；3.人員訪談：與醫(yī)護藥技及管理人員溝通，了解制度執(zhí)行一致性；4.病歷抽查：隨機抽取[X]份運行/歸檔病歷，檢查書寫規(guī)范性與核心制度落實情況。三、自檢內(nèi)容及落實情況（一）機構(gòu)資質(zhì)管理我院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記信息（名稱、地址、診療科目等）與實際一致，許可證在有效期內(nèi)。診療場所顯著位置懸掛許可證副本，公示診療科目、收費標準、投訴渠道等信息。本年度因[具體事項，如“地址局部調(diào)整”]完成變更/校驗，材料已備案。（二）人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為1.醫(yī)師管理：執(zhí)業(yè)醫(yī)師[X]名，證書均有效，執(zhí)業(yè)范圍與診療工作相符；無無證人員獨立執(zhí)業(yè)。實習(xí)/進修醫(yī)師在帶教下工作，帶教記錄完整。2.護士與藥師管理：注冊護士[X]名、藥師[X]名，證書有效且注冊地點為本機構(gòu)；護理分級、處方審核等工作規(guī)范開展。（三）診療科目與醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用實際診療科目與許可證登記一致，無超范圍執(zhí)業(yè)。限制類技術(shù)（如[具體技術(shù)]）已備案，操作遵循規(guī)范；新技術(shù)新項目（如[具體項目]）經(jīng)論證并備案。（四）醫(yī)療文書規(guī)范抽查病歷中，住院病歷完成時限、內(nèi)容記錄符合《病歷書寫基本規(guī)范》；門診處方書寫規(guī)范，電子病歷系統(tǒng)具備身份識別、痕跡管理等功能，數(shù)據(jù)安全合規(guī)。（五）藥械管理1.藥品管理：采購渠道合法，供貨資質(zhì)齊全；藥庫效期預(yù)警管理到位，無過期藥品流出。2.醫(yī)療器械管理：高值耗材全流程可追溯，設(shè)備定期維護、計量器具檢定合格率100%。3.不良反應(yīng)監(jiān)測：本年度上報藥品不良反應(yīng)[X]例、器械不良事件[X]例，流程規(guī)范。（六）院感與醫(yī)療安全管理1.院感防控：消毒供應(yīng)中心滅菌效果監(jiān)測合格率100%；重點科室監(jiān)測結(jié)果達標，醫(yī)療廢物分類處置合規(guī)。2.醫(yī)療安全：18項核心制度執(zhí)行到位，急救設(shè)備/藥品完好備用，近[X]月無因制度落實不到位的糾紛。（七）醫(yī)療廣告與信息發(fā)布醫(yī)療廣告內(nèi)容與《醫(yī)療廣告審查證明》一致，官網(wǎng)、公眾號信息客觀真實，無虛假宣傳用語。四、存在的主要問題（一）人員管理細節(jié)疏漏1.個別醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書將于[具體日期]到期，尚未提交延續(xù)注冊申請；2.新入職[X]名護士，崗前培訓(xùn)“院感防控”模塊記錄缺漏[X]學(xué)時考核。（二）醫(yī)療文書質(zhì)量待提升1.部分門診病歷“現(xiàn)病史”描述簡略（如僅記錄“腹痛3天”，未說明性質(zhì)、誘因）；2.少數(shù)檢驗報告單審核時間超1小時，“雙人雙簽”制度執(zhí)行偏差（審核簽名事后補簽）。（三）藥械管理臺賬不規(guī)范1.中藥房“毒性中藥”使用登記缺漏“劑量”“患者姓名”信息；2.口腔科一次性種植器械外包裝“滅菌日期”標注不清，無法追溯批次。（四）院感管理執(zhí)行偏差1.發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不足（部分人員搓揉時間<15秒）；2.醫(yī)療廢物暫存間紗窗破損，存在蚊蟲進入風(fēng)險。五、整改措施與時限要求（一）人員管理整改1.人事科[X]工作日內(nèi)提醒到期醫(yī)師提交延續(xù)注冊材料，跟蹤進度；2.護理部[X]日內(nèi)補充新護士培訓(xùn)記錄，組織院感知識再培訓(xùn)，考核合格上崗。（二）醫(yī)療文書質(zhì)量整改1.醫(yī)務(wù)科[X]日內(nèi)組織病歷書寫培訓(xùn)，考核合格發(fā)放“書寫合格標識”；2.信息科優(yōu)化電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置“檢驗報告審核超時預(yù)警”。（三）藥械管理臺賬整改1.藥劑科[X]日內(nèi)完善毒性中藥登記，明確“劑量”“姓名”為必填項，每周抽查；2.設(shè)備科[X]日內(nèi)更換口腔科器械外包裝，要求供應(yīng)商用“易讀式標簽”。（四）院感管理整改1.院感科[X]日內(nèi)修復(fù)發(fā)熱門診紗窗，安裝膠簾，每周督查手衛(wèi)生，結(jié)果納入績效；2.后勤科[X]日內(nèi)更換暫存間紗窗，加裝滅蠅燈，每日巡查記錄。六、下一步工作方向1.強化日常監(jiān)管：建立“科室自查+職能督查+院級抽查”三級機制，每月發(fā)布《督查簡報》；2.完善培訓(xùn)體系：每季度組織依法執(zhí)業(yè)培訓(xùn)，涵蓋法規(guī)、案例、規(guī)范更新；3.建立長效機制：將依法執(zhí)業(yè)納入