區(qū)重點(diǎn)人群結(jié)直腸癌篩查結(jié)腸鏡檢查結(jié)果記錄表身份認(rèn)證SID編碼：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|身份證號(hào)：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性別：□男□女年齡：＿＿＿＿歲檢查日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日一、結(jié)腸鏡檢查完成結(jié)腸鏡檢查：□是□否（若是，填寫以下信息；若否，結(jié)束填寫）腸道準(zhǔn)備用藥：□聚乙二醇（PEG），規(guī)格：□2L□3L□4L□硫酸鎂，規(guī)格：g硫酸鎂+ml水□甘露醇，規(guī)格：g甘露醇+ml水使用祛泡劑：□否□是，名稱：□二甲硅油□西甲硅油內(nèi)鏡品牌型號(hào)：□奧林巴斯（OLYMPUS），型號(hào)：□CV-290系統(tǒng)□其他□富士（FUJINON），型號(hào)：□LASEREO藍(lán)激光系統(tǒng)□ELUXEO7000系統(tǒng)□其他□賓得（PENTAX），型號(hào)：□EPK-I7000/OE□其他操作方式：□單人□雙人檢查體位：□左側(cè)臥位□平臥位□右側(cè)臥位□變換體位采用麻醉：□否□是到達(dá)深度：□回腸末端，回盲瓣距肛緣：厘米□回盲瓣，回盲瓣距肛緣：厘米□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸腸道清潔度評(píng)分：LC：□3分□2分□1分□0分TC：□3分□2分□1分□0分RC：□3分□2分□1分□0分BBPS：分退鏡時(shí)間：分鐘結(jié)腸鏡完成時(shí)間：分鐘發(fā)生并發(fā)癥：□否□是（若否，跳至“鏡下診斷”；若是，填寫以下信息）并發(fā)癥類型：□穿孔□出血□其他，請(qǐng)說(shuō)明：鏡下診斷：□異?！跽＃ㄈ舢惓?，填寫以下信息；若正常，跳至第四部分）是否活檢：□是，數(shù)量：個(gè)□否（息肉/炎癥性腸病必須活檢，若是，填寫第二部分；若否，跳至第三部分）二、活檢病變信息記錄表（息肉/炎癥性腸病必須活檢，病變數(shù)量可根據(jù)實(shí)際添加）病變部位病變位置（距肛緣，cm）鏡下考慮病變類型出血進(jìn)/退鏡發(fā)現(xiàn)（息肉）檢查技術(shù)（息肉）最大徑（息肉/疑似癌，cm）蒂情況形狀（側(cè)向發(fā)育型息肉必填/疑似癌非必填）□回腸末端□盲腸□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸□肛門|__|__|__|□隆起型息肉□側(cè)向發(fā)育型息肉□疑似癌□潰瘍性結(jié)腸炎□克羅恩病□其他罕見疾病□出血□不出血□進(jìn)鏡□退鏡□普通白光□電子染色|__|__|.|__|□無(wú)蒂□廣蒂□亞蒂□顆粒均一型□結(jié)節(jié)混合型□扁平隆起型□假凹陷型□回腸末端□盲腸□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸□肛門|__|__|__|□隆起型息肉□側(cè)向發(fā)育型息肉□疑似癌□潰瘍性結(jié)腸炎□克羅恩病□其他罕見疾病□出血□不出血□進(jìn)鏡□退鏡□普通白光□電子染色|__|__|.|__|□無(wú)蒂□廣蒂□亞蒂□顆粒均一型□結(jié)節(jié)混合型□扁平隆起型□假凹陷型□回腸末端□盲腸□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸□肛門|__|__|__|□隆起型息肉□側(cè)向發(fā)育型息肉□疑似癌□潰瘍性結(jié)腸炎□克羅恩病□其他罕見疾病□出血□不出血□進(jìn)鏡□退鏡□普通白光□電子染色|__|__|.|__|□無(wú)蒂□廣蒂□亞蒂□顆粒均一型□結(jié)節(jié)混合型□扁平隆起型□假凹陷型□回腸末端□盲腸□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸□肛門|__|__|__|□隆起型息肉□側(cè)向發(fā)育型息肉□疑似癌□潰瘍性結(jié)腸炎□克羅恩病□其他罕見疾病□出血□不出血□進(jìn)鏡□退鏡□普通白光□電子染色|__|__|.|__|□無(wú)蒂□廣蒂□亞蒂□顆粒均一型□結(jié)節(jié)混合型□扁平隆起型□假凹陷型□回腸末端□盲腸□升結(jié)腸□肝曲□橫結(jié)腸□脾曲□降結(jié)腸□乙狀結(jié)腸□直腸□肛門|__|__|__|□隆起型息肉□側(cè)向發(fā)育型息肉□疑似癌□潰瘍性結(jié)腸炎□克羅恩病□其他罕見疾病□出血□不出血□進(jìn)鏡□退鏡□普通白光□電子染色|__|__|.|__|□無(wú)蒂□廣蒂□亞蒂□顆粒均一型□結(jié)節(jié)混合型□扁平隆起型□假凹陷型三、其他病變發(fā)現(xiàn)其他異常：□是□否（若鏡下診斷異常且非活檢，此題默認(rèn)是，填寫以下信息；若否，跳至第四部分）其他病變類型：□