2011年北京市康復(fù)骨干班

（第三屆）骨科術(shù)后康復(fù)

2011-7-8運動療法與肌骨損傷后的恢復(fù)肌骨損傷后用石膏夾板等治療均要求制動是否應(yīng)早期運動，19世紀(jì)就開始爭議，Thomas倡導(dǎo)休息，Lucas：生命在于運動動還是不動，是個問題Salter（1981年）：關(guān)節(jié)意味著運動，意味著延長生命。認(rèn)為傷后或術(shù)后早期的無力和疼痛，以CPM更為現(xiàn)實和有效目前骨科和康復(fù)界均確認(rèn)CPM是促進骨關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)的有效方法運動對肌骨的必要性結(jié)締組織的應(yīng)力依賴性Wolff定律：骨骼的功能是承受活動期間骨組織的機械應(yīng)變，骨骼具有適應(yīng)這些功能需要的能力。骨力求達到一種最佳結(jié)構(gòu)，即骨骼的形態(tài)與物質(zhì)受個體活動水平的調(diào)控，使之足夠承擔(dān)力學(xué)負(fù)載，但并不增加代謝轉(zhuǎn)運的負(fù)擔(dān)；骨骼的生長會受到力學(xué)刺激影響而改變其結(jié)構(gòu)，用之則強，廢用則弱；組織細(xì)胞對力的適應(yīng)不同，取決于所受的是壓力還是張力。壓力區(qū)細(xì)胞形成軟骨特征；張力區(qū)形成纖維特征；混合區(qū)形成纖維軟骨（椎間盤、半月板等）運動對肌骨的必要性運動是保持肌力耐力關(guān)節(jié)活動范圍所必須的因素經(jīng)常進行肌肉收縮，產(chǎn)生最大張力與最大代謝率，可使肌力增加有報道，以最大張力的20-30％進行每日等長收縮，就可維持日?；顒铀枰募×νㄟ^中樞神經(jīng)系統(tǒng)的訓(xùn)練也可以增加肌力，但這只是中樞傳遞的改變，而不是肌肉本身內(nèi)在的改變運動對肌骨的必要性失應(yīng)力對肌骨的影響粘連形成（纖維脂肪、結(jié)締組織增生覆蓋關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織等）關(guān)節(jié)攣縮韌帶張力明顯減少以上改變所需時間短于骨折或關(guān)節(jié)損傷臨床治療所需時間，故對治療方式選擇及早期康復(fù)都具有重要意義骨折后康復(fù)概念：骨的完整性或連續(xù)性中斷分類：閉合/開放，不完全/完全，橫斷/斜/螺旋/粉碎/嵌頓/壓縮骨折等分期：纖維骨痂期（2-3星期）、原始骨痂期（6-8星期）、成熟骨痂期（8-12星期）、塑性期（2-4年）骨折后康復(fù)骨折后康復(fù)是治療骨折的重要內(nèi)容治療骨折不但要恢復(fù)骨骼的支架，更重要的是恢復(fù)肢體的運動功能避免骨折病的發(fā)生，如：關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合和不愈合避免重治療輕康復(fù)，以患者最終功能恢復(fù)的程度，及重獲生活勞動和參與社會活動能力的早晚和水平作為評價骨折后康復(fù)骨折康復(fù)的正確觀點固定與活動相結(jié)合骨與軟組織并重局部和全身兼治醫(yī)療措施與患者的主觀能動性相結(jié)合康復(fù)從急診開始、康復(fù)應(yīng)包括預(yù)防功能障礙的內(nèi)容臨床表現(xiàn)疼痛和壓痛：一般經(jīng)妥善固定處理后可減輕或消失，若持續(xù)性劇烈疼痛，并漸進性加重，是骨筋膜室綜合征的早期癥狀；超過骨折愈合期，仍有疼痛提示骨折愈合欠佳局部腫脹和瘀斑：持續(xù)2周以上的腫脹有礙運動功能的恢復(fù)畸形：骨折移位或愈合位置未達到功能復(fù)位的要求，有成角畸形、旋轉(zhuǎn)畸形、重疊畸形。功能障礙：骨折后、畸形愈合、長期制動、骨折損傷神經(jīng)或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎X線片：了解骨折類型、移位情況、復(fù)位固定、骨折愈合情況等?？祻?fù)評定疼痛評定（MPQ）

疼痛性質(zhì)

疼痛程度感覺項無輕中重跳痛、刺痛、刀割痛0123銳痛、絞痛、熱灼痛痙攣牽扯痛、持續(xù)固定痛脹痛、觸痛、撕裂痛情感項軟弱無力、厭煩、害怕、受罪懲罰感感覺項得分情感項得分康復(fù)評定關(guān)節(jié)活動范圍肌力測定上下肢功能評定步態(tài)分析日常生活活動能力評估本體感覺評估康復(fù)治療骨折后的治療包括復(fù)位、固定和功能訓(xùn)練。復(fù)位固定是治療的基礎(chǔ)，功能訓(xùn)練是治療的核心，要三者兼顧目的：促進骨折愈合，恢復(fù)支架作用；重視關(guān)節(jié)的樞紐、肌肉的動力作用原則：1、不影響骨折固定的前提下，早期進行軟組織舒縮活動，防止肌肉萎縮、肌腱攣縮和骨質(zhì)疏松；2、未經(jīng)固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動；3、為消除腫脹，控制疼痛，減少肌肉痙攣，應(yīng)注意局部處理；4、復(fù)位固定穩(wěn)妥的情況下盡早功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練是受傷肢體肌肉和關(guān)節(jié)活動功能的訓(xùn)練，包括被固定的局部肌肉及其上下端關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，也包括未被固定的肢體遠端及近端肌肉和關(guān)節(jié)的訓(xùn)練。如前臂骨折，既要進行前臂肌肉和腕肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，也要進行手部與肩部肌肉和關(guān)節(jié)的訓(xùn)練功能訓(xùn)練的重要性對肢體血運的影響：水泵的作用，改善軟組織和骨內(nèi)血液循環(huán)對骨折愈合的影響：增強骨折局部新陳代謝，清除代謝產(chǎn)物，供給氧、蛋白質(zhì)等，骨折愈合較快；功能訓(xùn)練對斷端產(chǎn)生的應(yīng)力刺激是新生骨痂再塑形的重要因素對關(guān)節(jié)活動的影響：減少關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連、減少關(guān)節(jié)囊韌帶的攣縮、促進軟組織修復(fù)和血腫消散，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)對肌肉組織的影響：改善血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng)，避免肌萎縮，增強肌肉力量可使大腦始終保持對有關(guān)肌肉的支配功能訓(xùn)練的原則促進骨折愈合為前提：根據(jù)具體骨折加以分析，對骨折愈合有利的應(yīng)給以發(fā)揮，凡能使斷端緊密接觸的活動是有利的，凡引起斷端旋轉(zhuǎn)、成角、分離活動的是不利的恢復(fù)和改善生理功能為中心：上肢要以手的功能為中心，下肢要以負(fù)重行走為中心，軀干要以直