##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)演講人目錄###（二）績效聯(lián)動的基本原則###（一）績效聯(lián)動的核心目標(biāo)##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)###（二）“DRG+價(jià)值醫(yī)療”的全周期績效評價(jià)54321DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的績效聯(lián)動#DRG付費(fèi)與醫(yī)院成本合規(guī)的績效聯(lián)動在參與某省級三甲醫(yī)院DRG支付方式改革試點(diǎn)工作的三年里，我親歷了醫(yī)院從“按項(xiàng)目付費(fèi)”的粗放式運(yùn)營，到“按病種打包付費(fèi)”的精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)型陣痛。記得改革初期，臨床科室對DRG的抵觸情緒十分強(qiáng)烈：骨科主任抱怨“脛骨骨折手術(shù)費(fèi)打包才8000元，連進(jìn)口鋼板錢都不夠”；醫(yī)保辦主任則天天疲于應(yīng)對“高編病種”“分解住院”的投訴——醫(yī)院為了控成本、保結(jié)余，不自覺地觸碰了合規(guī)紅線。而轉(zhuǎn)折點(diǎn)，發(fā)生在我們將DRG付費(fèi)與成本合規(guī)納入科室績效考核體系之后：當(dāng)骨科醫(yī)生的績效不再僅與“手術(shù)量”“收入額”掛鉤，而是與“病種成本控制率”“合規(guī)用藥占比”直接關(guān)聯(lián)時(shí)，科室主動優(yōu)化了手術(shù)路徑，用國產(chǎn)替代進(jìn)口材料，單病種成本下降15%，同時(shí)醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確率提升至98%。這個(gè)案例讓我深刻認(rèn)識到：DRG付費(fèi)改革的本質(zhì)，是推動醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”向“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變，而成本合規(guī)則是這條底線上的“安全閥”，二者的績效聯(lián)動，正是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心引擎。本文將從DRG對醫(yī)院成本管理模式的顛覆、成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)、績效聯(lián)動的機(jī)制設(shè)計(jì)、實(shí)施路徑及未來展望五個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一命題。##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)DRG（DiagnosisRelatedGroups，按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)，其核心邏輯是通過“打包付費(fèi)+結(jié)余留用+超支不補(bǔ)”的激勵機(jī)制，倒逼醫(yī)院主動控制成本、提升效率。這一模式從根本上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)的成本管理框架，其顛覆性體現(xiàn)在以下三個(gè)層面：###（一）從“收入驅(qū)動”到“成本約束”的運(yùn)營邏輯逆轉(zhuǎn)在按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)代，醫(yī)院運(yùn)營的核心是“多做項(xiàng)目、多開藥、多檢查”——收入增長與成本消耗呈正相關(guān)，科室績效往往與“業(yè)務(wù)收入”“收支結(jié)余”直接掛鉤。而DRG付費(fèi)下，每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是固定的（如某三級醫(yī)院“急性闌尾炎伴穿孔”DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元），醫(yī)院若實(shí)際成本高于標(biāo)準(zhǔn)，則需自行承擔(dān)虧損；若低于標(biāo)準(zhǔn)，則可留存結(jié)余用于科室發(fā)展。這種“天花板”式的付費(fèi)機(jī)制，迫使醫(yī)院從“追求收入最大化”轉(zhuǎn)向“追求成本最優(yōu)化”，運(yùn)營邏輯發(fā)生了根本性逆轉(zhuǎn)。##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)以我參與調(diào)研的A醫(yī)院為例，改革前心血管內(nèi)科的績效方案中，“手術(shù)收入”占比達(dá)40%，導(dǎo)致醫(yī)生傾向于開展高值耗材植入術(shù)（如冠脈支架植入術(shù)，單次耗材費(fèi)用超3萬元）；改革后，績效方案中“病種成本控制率”權(quán)重提升至30%，該科室主動開展“經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）”（不植入支架，單次耗材費(fèi)用約8000元），既滿足了患者需求，又降低了病種成本——2023年心血管內(nèi)科DRG組結(jié)余同比增長220%，這正是“成本約束”驅(qū)動運(yùn)營優(yōu)化的典型體現(xiàn)。###（二）從“科室成本”到“病種成本”的核算顆粒度下沉傳統(tǒng)成本核算多停留在科室層面（如“內(nèi)科成本”“外科成本”），難以精確反映具體病種的經(jīng)濟(jì)性。而DRG付費(fèi)要求以“病組”為最小核算單元，需細(xì)分到“疾病診斷+手術(shù)操作+并發(fā)癥合并癥（CC/MCC）”的組合，這對成本核算的顆粒度提出了極致要求。##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)例如，“腦梗死”這一診斷，根據(jù)是否伴有“吞咽困難”“肺部感染”等并發(fā)癥，可拆分為DRG-G12（伴嚴(yán)重并發(fā)癥）、DRG-G13（伴一般并發(fā)癥）、DRG-G14（無并發(fā)癥）三個(gè)組，每組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同（分別為5萬元、3.5萬元、2.5萬元），對應(yīng)的成本結(jié)構(gòu)也差異顯著——伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的病組，護(hù)理成本、抗感染藥物成本占比更高，而手術(shù)成本則較低。為適應(yīng)這一需求，醫(yī)院需構(gòu)建“院-科-組”三級成本核算體系：通過HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃）系統(tǒng)，將藥品、耗材、人力、設(shè)備折舊等成本歸集到科室，再通過“成本動因”分?jǐn)偟骄唧w病組（如手術(shù)室成本按手術(shù)時(shí)長分?jǐn)?，藥品成本按消耗量分?jǐn)偅Ｄ呈〖夅t(yī)院通過引入“病種成本核算模塊”，實(shí)現(xiàn)了對876個(gè)DRG組的實(shí)時(shí)成本監(jiān)控，##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)發(fā)現(xiàn)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的耗材成本占比達(dá)45%（遠(yuǎn)超行業(yè)平均35%），后通過集中采購談判將耗材價(jià)格降低20%，單病種成本下降1200元——這正是“病種成本核算”帶來的精細(xì)化管理紅利。###（三）從“事后控制”到“事前預(yù)防”的管理流程再造傳統(tǒng)成本管理多為“事后算賬”（如月底分析科室超支原因），而DRG付費(fèi)要求“事前預(yù)測、事中控制、事后考核”的全流程管理。例如，在患者入院前，臨床科室需通過“DRG分組器”預(yù)估病種所屬組別及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定“臨床路徑+成本預(yù)算”（如“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”臨床路徑規(guī)定住院日≤5天，抗菌藥物費(fèi)用≤1000元）；在治療過程中，通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控“高值耗材使用”“超適應(yīng)癥用藥”等行為；出院后，通過醫(yī)保結(jié)算清單與DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的對比分析，形成“成本-績效”反饋報(bào)告。##一、DRG付費(fèi)對醫(yī)院成本管理模式的顛覆性重構(gòu)這種流程再造對醫(yī)院管理能力提出了更高要求。某三甲醫(yī)院通過搭建“DRG成本管控平臺”，將臨床路徑嵌入醫(yī)生工作站，當(dāng)醫(yī)生開具“無指征檢查”時(shí)，系統(tǒng)會自動彈出提示：“該操作可能導(dǎo)致病種升級超支，是否需重新評估？”2023年該院“低倍率病例”（實(shí)際費(fèi)用低于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)70%）占比從12%降至5%，而“高倍率病例”（實(shí)際費(fèi)用高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)130%）從8%降至3%，實(shí)現(xiàn)了“事前預(yù)防”的有效落地。##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱DRG付費(fèi)在倒逼成本控制的同時(shí)，也催生了醫(yī)院“為控成本而違規(guī)”的動機(jī)。若缺乏有效的合規(guī)約束，醫(yī)院可能陷入“降成本-違規(guī)-醫(yī)保處罰-聲譽(yù)損失”的惡性循環(huán)。結(jié)合行業(yè)實(shí)踐，當(dāng)前醫(yī)院成本合規(guī)面臨的主要挑戰(zhàn)可歸納為以下四類：###（一）“高編高套”的分組套取風(fēng)險(xiǎn)“高編高套”是指醫(yī)院通過“升級診斷編碼”“虛報(bào)并發(fā)癥合并癥”等方式，將低付費(fèi)病組套入高付費(fèi)病組，以獲取更多醫(yī)保支付。例如，將“單純性肺炎（DRG-A15，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)8000元）”編造為“肺炎伴呼吸衰竭（DRG-B22，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)2.5萬元）”；或?qū)ⅰ把甸g盤突出癥（無手術(shù)，DRG-C31，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1萬元）”診斷為“腰椎管狹窄癥（需手術(shù)，DRG-D42，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)3萬元）”。這種行為雖能短期增加收入，但一旦被醫(yī)保部門的“智能審核系統(tǒng)”或“飛行檢查”發(fā)現(xiàn)，將面臨拒付、罰款（甚至2-5倍罰款）、暫停醫(yī)保協(xié)議等嚴(yán)重處罰。##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱某地二級醫(yī)院曾因“編造CC/MCC編碼”，被醫(yī)保局追回醫(yī)保基金1200萬元，并處以300萬元罰款，院長被誡勉談話——這一案例警示我們：“高編高套”是飲鴆止渴式的短期行為，最終會損害醫(yī)院的長遠(yuǎn)利益。###（二）“分解住院”的規(guī)避限額風(fēng)險(xiǎn)“分解住院”是指將一次本應(yīng)連續(xù)住院的治療拆分為多次住院，以規(guī)避DRG付費(fèi)對“住院日超長”的限額（如DRG規(guī)定“膽囊切除術(shù)”住院日≤7天，若患者第8天仍未康復(fù)，醫(yī)院需自行承擔(dān)超支費(fèi)用）。例如，將“肺癌患者術(shù)后化療”拆分為“第一次住院（手術(shù)）”“第二次住院（化療第一周期）”“第三次住院（化療第二周期）”，導(dǎo)致患者頻繁往返醫(yī)院，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，也浪費(fèi)醫(yī)保資源。##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱從合規(guī)角度看，“分解住院”違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“不得分解住院、掛床住院”的規(guī)定，屬于明令禁止行為。某腫瘤醫(yī)院因“分解住院收治化療患者”，被醫(yī)保局約談?wù)模?名科室績效被直接扣罰——這表明，任何試圖“鉆政策空子”的行為，都將受到監(jiān)管部門的嚴(yán)厲打擊。###（三）“降質(zhì)控費(fèi)”的醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)部分醫(yī)院為降低成本，采取“減少必要檢查、使用低價(jià)劣質(zhì)耗材、縮短住院日”等方式，直接損害醫(yī)療質(zhì)量。例如，骨科為降低“股骨頸骨折”病種成本，使用非標(biāo)鋼板（強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)），導(dǎo)致患者術(shù)后內(nèi)固定失敗；兒科為壓縮“支氣管肺炎”住院日，在患者未完全退熱時(shí)要求出院，增加疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這種行為看似“控成本”，實(shí)則是對患者生命健康的不負(fù)責(zé)任，最終會導(dǎo)致醫(yī)院聲譽(yù)下降、患者流失。##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱國際經(jīng)驗(yàn)表明，DRG付費(fèi)與醫(yī)療質(zhì)量并非對立關(guān)系——美國耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院通過“臨床路徑+成本管控”，在“急性心肌梗死”DRG組成本下降18%的同時(shí)，30天再住院率從12%降至7%，實(shí)現(xiàn)了“成本與質(zhì)量”的雙贏。這說明，“降質(zhì)控費(fèi)”是合規(guī)管理的誤區(qū)，真正的成本控制應(yīng)通過“優(yōu)化診療路徑、提升效率”來實(shí)現(xiàn)，而非犧牲醫(yī)療質(zhì)量。###（四）“信息孤島”的監(jiān)管追溯風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前，許多醫(yī)院的成本管理系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)孤島”現(xiàn)象突出：成本核算系統(tǒng)無法獲取醫(yī)保結(jié)算清單的編碼信息，醫(yī)保部門無法實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)院的診療行為，財(cái)務(wù)科難以追溯科室的成本超支原因。例如，某科室“高值耗材成本異常”，但因HIS系統(tǒng)與耗材管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)不同步，無法定位到具體患者和手術(shù)醫(yī)生，導(dǎo)致合規(guī)監(jiān)管流于形式。##二、DRG付費(fèi)下醫(yī)院成本合規(guī)的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與風(fēng)險(xiǎn)陷阱信息孤島不僅降低了管理效率，也為違規(guī)行為提供了“灰色空間”。某縣醫(yī)院曾因“耗材出庫數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)不一致”，被懷疑“虛記耗材”，但因系統(tǒng)無法追溯，最終只能“被動接受處罰”——這警示我們，打通數(shù)據(jù)壁壘是實(shí)現(xiàn)成本合規(guī)的技術(shù)基礎(chǔ)。##三、DRG與成本合規(guī)績效聯(lián)動的機(jī)制構(gòu)建：目標(biāo)、原則與框架要破解DRG付費(fèi)下的成本合規(guī)難題，關(guān)鍵在于構(gòu)建“DRG付費(fèi)-成本控制-合規(guī)管理”三位一體的績效聯(lián)動機(jī)制。這一機(jī)制的核心邏輯是：通過績效指標(biāo)設(shè)計(jì)，引導(dǎo)科室在“控成本”與“保質(zhì)量”之間找到平衡點(diǎn)，在“追求結(jié)余”與“遵守規(guī)則”之間劃定邊界，最終實(shí)現(xiàn)“價(jià)值醫(yī)療”的目標(biāo)。###（一）績效聯(lián)動的核心目標(biāo)績效聯(lián)動的目標(biāo)不是單純的“成本降低”或“合規(guī)達(dá)標(biāo)”，而是多維度的平衡與優(yōu)化，具體包括：012.質(zhì)量性目標(biāo)：確保醫(yī)療質(zhì)量不降級，核心質(zhì)量指標(biāo)（如術(shù)后并發(fā)癥率、患者滿意度）持續(xù)改善；034.發(fā)展性目標(biāo)：通過成本結(jié)余反哺學(xué)科建設(shè)，推動醫(yī)院從“規(guī)模擴(kuò)張”向“內(nèi)涵發(fā)展”轉(zhuǎn)型。051.經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)：降低DRG病種實(shí)際成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏差率，提高醫(yī)?；鹗褂眯?；023.合規(guī)性目標(biāo)：杜絕“高編高套”“分解住院”等違規(guī)行為，醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確率≥98%；04###（二）績效聯(lián)動的基本原則1.目標(biāo)一致性原則：績效指標(biāo)需與DRG改革目標(biāo)、醫(yī)院戰(zhàn)略方向保持一致，避免“科室為績效而績效”，偏離醫(yī)院整體價(jià)值追求。例如，若醫(yī)院戰(zhàn)略是“打造心血管病診療中心”，則“高難度DRG組（如心臟搭橋術(shù)）收治量”“CMI值（病例組合指數(shù)）”應(yīng)作為核心績效指標(biāo)。2.激勵相容原則：通過“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機(jī)制，讓科室在追求個(gè)人績效的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體利益。例如，科室若將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”成本從1.2萬元降至1萬元，結(jié)余的2000元中，50%用于科室獎勵，30%用于設(shè)備更新，20%上交醫(yī)院——這種分配方式能讓科室真切感受到“控成本=得實(shí)惠”。3.動態(tài)調(diào)整原則：DRG付費(fèi)政策、醫(yī)療技術(shù)、成本結(jié)構(gòu)是動態(tài)變化的，績效指標(biāo)需定期優(yōu)化（如每年調(diào)整一次權(quán)重）。例如，當(dāng)國家醫(yī)保局推出“DRG2.0版”（新增部分病組、調(diào)整權(quán)重系數(shù)）時(shí)，醫(yī)院需及時(shí)更新績效方案中的病組考核范圍。###（二）績效聯(lián)動的基本原則4.公開透明原則：績效計(jì)算規(guī)則、數(shù)據(jù)來源、考核結(jié)果需向科室公開，接受科室監(jiān)督。例如，每月向科室發(fā)送“DRG績效分析報(bào)告”，詳細(xì)列明病種成本、合規(guī)扣分、績效金額等明細(xì)，避免“暗箱操作”。###（三）績效聯(lián)動的框架設(shè)計(jì)績效聯(lián)動機(jī)制需構(gòu)建“目標(biāo)層-指標(biāo)層-考核層-反饋層”四層框架，形成“閉環(huán)管理”（見圖1）。####1.目標(biāo)層：明確“醫(yī)院-科室”雙級目標(biāo)-醫(yī)院級目標(biāo)：根據(jù)DRG付費(fèi)政策和醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，設(shè)定年度DRG結(jié)余率（≥5%）、醫(yī)?；鹁芨堵剩ā?%）、CMI值（≥1.2）等核心指標(biāo)。###（二）績效聯(lián)動的基本原則-科室級目標(biāo)：將醫(yī)院目標(biāo)分解到科室，例如心血管內(nèi)科的“DRG結(jié)余率≥8%”“心臟搭橋術(shù)收治量≥50例/年”，兒科的“肺炎DRG組成本偏差率≤±10%”“患者滿意度≥92%”。####2.指標(biāo)層：設(shè)計(jì)“過程-結(jié)果”雙維指標(biāo)指標(biāo)設(shè)計(jì)需兼顧“過程合規(guī)”與“結(jié)果導(dǎo)向”，避免“唯結(jié)果論”（如僅考核成本，不考核合規(guī)）。具體可分為四類：|指標(biāo)類型|核心指標(biāo)示例|數(shù)據(jù)來源|權(quán)重建議||----------------|-----------------------------------------------------------------------------|------------------------------|----------|###（二）績效聯(lián)動的基本原則|成本控制指標(biāo)|病種成本偏差率=（實(shí)際成本-DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）/DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)×100%|HRP系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)|30%-40%||質(zhì)量指標(biāo)|術(shù)后并發(fā)癥率、患者滿意度、30天再住院率、CMI值|電子病歷系統(tǒng)、滿意度調(diào)查系統(tǒng)|25%-35%||合規(guī)指標(biāo)|醫(yī)保結(jié)算清單準(zhǔn)確率、違規(guī)行為扣分（高編高套、分解住院等）|醫(yī)保審核系統(tǒng)、飛行檢查結(jié)果|20%-30%||發(fā)展指標(biāo)|新技術(shù)/新項(xiàng)目開展數(shù)（如微創(chuàng)手術(shù)占比）、科研論文數(shù)、人才梯隊(duì)建設(shè)情況|科教科、人事科系統(tǒng)|5%-10%|####3.考核層：建立“月度-季度-年度”三級考核###（二）績效聯(lián)動的基本原則-月度考核：重點(diǎn)關(guān)注“過程指標(biāo)”（如成本偏差率、合規(guī)行為），通過實(shí)時(shí)監(jiān)控及時(shí)預(yù)警（如某病種成本連續(xù)3個(gè)月超支，自動觸發(fā)科室預(yù)警）。-季度考核：結(jié)合“過程+結(jié)果指標(biāo)”，進(jìn)行綜合評分，并根據(jù)評分結(jié)果調(diào)整績效分配（如季度排名前20%的科室，績效系數(shù)上浮10%；后10%的科室，下浮5%）。-年度考核：納入“發(fā)展指標(biāo)”，考核科室長期績效，與科室評優(yōu)、主任晉升掛鉤（如年度CMI值排名前三的科室，推薦為“重點(diǎn)學(xué)科”）。####4.反饋層：形成“分析-整改-提升”閉環(huán)-績效反饋：每月向科室發(fā)送《DRG績效分析報(bào)告》，明確“優(yōu)勢指標(biāo)”（如成本控制優(yōu)秀）和“短板指標(biāo)”（如合規(guī)扣分過多）。###（二）績效聯(lián)動的基本原則-原因分析：組織科室、醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科召開“績效分析會”，共同查找問題根源（如“高編高套”是因編碼員業(yè)務(wù)不熟練，還是因醫(yī)生追求高績效）。-整改提升：針對問題制定整改方案（如開展DRG編碼培訓(xùn)、優(yōu)化臨床路徑），并跟蹤整改效果（如3個(gè)月內(nèi)編碼準(zhǔn)確率提升至95%）。##四、績效聯(lián)動的實(shí)施路徑與保障措施：從“設(shè)計(jì)”到“落地”績效聯(lián)動的機(jī)制設(shè)計(jì)只是第一步，要真正實(shí)現(xiàn)“DRG-成本-合規(guī)”的協(xié)同，需通過“組織保障-信息化支撐-文化培育-動態(tài)優(yōu)化”四大路徑，確保方案落地見效。###（一）組織保障：構(gòu)建“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”三級體系###（二）績效聯(lián)動的基本原則1.決策層：成立“DRG績效聯(lián)動管理委員會”，由院長任主任，分管醫(yī)保、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)的副院長任副主任，成員包括醫(yī)?？?、財(cái)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、臨床科室主任。委員會負(fù)責(zé)審定績效方案、協(xié)調(diào)跨部門矛盾、審批重大結(jié)余分配方案。2.執(zhí)行層：在醫(yī)?？葡略O(shè)“DRG績效管理辦公室”，配備專職人員（醫(yī)保分析師、成本核算師、信息工程師），負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、指標(biāo)計(jì)算、考核執(zhí)行、反饋整改等日常工作。3.監(jiān)督層：由質(zhì)控科、紀(jì)檢監(jiān)察科組成“合規(guī)監(jiān)督小組”，定期開展“飛行檢查”（每季度1次），重點(diǎn)核查“高值耗材使用”“檢查檢驗(yàn)開具”的合規(guī)性，發(fā)現(xiàn)問題直接納入科室績效考核。###（二）信息化支撐：打造“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的智能管控平臺信息化是績效聯(lián)動的“神經(jīng)中樞”，需打通“HIS-EMR-HRP-醫(yī)保結(jié)算”四大系統(tǒng)，構(gòu)建“DRG智能管控平臺”，實(shí)現(xiàn)三大功能：###（二）績效聯(lián)動的基本原則1.實(shí)時(shí)監(jiān)控：通過“病種成本預(yù)警模塊”，當(dāng)某病種實(shí)際成本接近付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90%時(shí)，系統(tǒng)自動向醫(yī)生發(fā)送提示：“當(dāng)前成本已達(dá)預(yù)算90%，建議優(yōu)化耗材使用”；當(dāng)結(jié)算清單編碼提交后，系統(tǒng)自動校驗(yàn)“診斷-手術(shù)-CC/MCC編碼”匹配性，準(zhǔn)確率低于98%時(shí)，退回修改。2.智能分析：通過“績效可視化模塊”，生成科室、醫(yī)生、病種的“成本-質(zhì)量-合規(guī)”三維雷達(dá)圖，直觀展示短板（如某醫(yī)生“成本控制”得分85分，但“合規(guī)性”僅60分）。3.決策支持：通過“歷史數(shù)據(jù)挖掘模塊”，分析近3年各DRG組的成本結(jié)構(gòu)、質(zhì)量指標(biāo)、合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)，為臨床路徑優(yōu)化提供依據(jù)（如發(fā)現(xiàn)“剖宮產(chǎn)”病組的“抗菌藥物費(fèi)用”占比###（二）績效聯(lián)動的基本原則逐年上升，建議更新臨床路徑，限制預(yù)防性用藥時(shí)長）。###（三）文化培育：推動“被動合規(guī)”向“主動合規(guī)”轉(zhuǎn)變績效聯(lián)動的長期效果，取決于科室是否從“要我合規(guī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙弦?guī)”。需通過“培訓(xùn)+激勵+案例”三位一體的文化培育：1.分層培訓(xùn)：對臨床醫(yī)生，重點(diǎn)培訓(xùn)“DRG臨床路徑”“成本控制技巧”（如如何選擇性價(jià)比高的耗材）；對編碼員，培訓(xùn)“ICD-10編碼規(guī)范”“CC/MCC判定標(biāo)準(zhǔn)”；對科室主任，培訓(xùn)“績效方案解讀”“科室成本管理策略”。2.正向激勵：設(shè)立“DRG成本合規(guī)標(biāo)桿科室”“控成本能手”等獎項(xiàng)，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予額外獎勵（如優(yōu)先推薦為省級重點(diǎn)?？疲瑘?bào)銷外出進(jìn)修費(fèi)用）。3.案例警示：定期組織“合規(guī)案例分享會”，邀請醫(yī)保專家講解“某醫(yī)院因高編高套被###（二）績效聯(lián)動的基本原則處罰”“某科室因分解住院導(dǎo)致患者糾紛”等案例，用“身邊事”教育“身邊人”。###（四）動態(tài)優(yōu)化：建立“年度評估+季度微調(diào)”的調(diào)整機(jī)制績效方案并非一成不變，需根據(jù)政策變化、醫(yī)院發(fā)展、科室反饋定期優(yōu)化：1.年度評估：每年年底，管理委員會組織“績效方案效果評估”，通過“科室滿意度調(diào)查”“DRG結(jié)余率變化”“醫(yī)保拒付率下降幅度”等指標(biāo)，評估方案的科學(xué)性和有效性。2.季度微調(diào)：每季度收集科室反饋（如“某病種成本指標(biāo)過嚴(yán)，無法達(dá)標(biāo)”“合規(guī)指標(biāo)權(quán)重過高，影響積極性”），對明顯不合理的指標(biāo)進(jìn)行微調(diào)（如將“病種成本偏差率”考核###（二）績效聯(lián)動的基本原則范圍從“±5%”調(diào)整為“±8%”）。##五、未來展望：DRG/DIP付費(fèi)全覆蓋下的績效聯(lián)動深化隨著DRG/DIP付費(fèi)改革從“試點(diǎn)”走向“全國全覆蓋”（2024年底全國所有統(tǒng)籌地區(qū)將DRG/DIP付費(fèi)方式改革覆蓋到所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)），績效聯(lián)動機(jī)制也需與時(shí)俱進(jìn)，向“智能化、精細(xì)化、協(xié)同化”方向發(fā)展。###（一）“DRG2.0+大數(shù)據(jù)”的智能績效預(yù)測隨著DRG版本的迭代（如DRG2.0版新增“日間手術(shù)組”“中醫(yī)病種組”），醫(yī)院需利用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，構(gòu)建“智能績效預(yù)測模型”：通過分析歷史數(shù)據(jù)、政策變化、疾病譜演變，預(yù)測未來1-3年