合并肝功能異常患者的PCI演講人04/PCI術(shù)前策略制定：個(gè)體化與風(fēng)險(xiǎn)最小化03/肝功能異常的評(píng)估與PCI風(fēng)險(xiǎn)分層02/引言：肝功能異?；颊逷CI的臨床挑戰(zhàn)與必要性01/合并肝功能異?；颊叩腜CI06/圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治05/PCI術(shù)中操作要點(diǎn)：安全與精準(zhǔn)并重08/總結(jié)：合并肝功能異?；颊逷CI的核心原則07/特殊人群的PCI管理目錄01合并肝功能異常患者的PCI02引言：肝功能異?；颊逷CI的臨床挑戰(zhàn)與必要性引言：肝功能異常患者PCI的臨床挑戰(zhàn)與必要性作為一名介入心臟病科醫(yī)師，我在臨床工作中常面臨這樣一個(gè)復(fù)雜群體：冠心病合并肝功能異常的患者。這類患者的治療如同在“鋼絲繩上行走”——既要有效解決冠脈狹窄帶來(lái)的心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)，又要避免因介入操作或藥物干預(yù)加重肝臟負(fù)擔(dān)，甚至誘發(fā)肝功能衰竭。肝功能異常病因多樣，包括肝硬化、藥物性肝損傷、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等，其病理生理改變（如合成功能障礙、凝血因子缺乏、藥物代謝酶活性下降）不僅增加PCI圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響抗血小板藥物療效與安全性。同時(shí)，冠心病本身的治療藥物（如他汀、雙聯(lián)抗血小板治療）也可能對(duì)肝臟產(chǎn)生潛在損傷。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化及代謝性疾病高發(fā)，肝功能異常合并冠心病的患者比例逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約15%-20%的冠心病患者合并不同程度的肝功能異常，其中Child-PughB級(jí)及以上患者的不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較肝功能正常者增加3-5倍。引言：肝功能異?；颊逷CI的臨床挑戰(zhàn)與必要性因此，如何為這類患者制定安全、有效的PCI策略，成為介入領(lǐng)域亟待解決的難題。本文將結(jié)合最新指南與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從肝功能評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)分層、策略制定到圍手術(shù)期管理，系統(tǒng)闡述合并肝功能異常患者的PCI管理要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供參考。03肝功能異常的評(píng)估與PCI風(fēng)險(xiǎn)分層1肝功能異常的定義與分級(jí)肝功能異常是指肝臟合成、代謝、解毒功能障礙導(dǎo)致的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，主要包括：-合成功能指標(biāo)：白蛋白（ALB）、凝血酶原時(shí)間（PT）或國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）；-代謝功能指標(biāo)：總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、膽堿酯酶（CHE）；-肝細(xì)胞損傷指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）。目前，臨床最常用的肝功能分級(jí)系統(tǒng)為Child-Pugh分級(jí)和終末期肝病模型（MELD）。Child-Pugh分級(jí)依據(jù)腹水、肝性腦病、TBil、ALB、INR五項(xiàng)指標(biāo)，將肝功能分為A、B、C三級(jí)（表1），其5年生存率分別為81%、57%和35%。MELD評(píng)分則通過TBil、INR、肌酐和病因（膽汁淤積或非膽汁淤積）計(jì)算，數(shù)值越高預(yù)示短期死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，主要用于評(píng)估肝移植優(yōu)先級(jí)。1肝功能異常的定義與分級(jí)表1Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)|指標(biāo)|1分（輕度）|2分（中度）|3分（重度）||---------------------|------------------|------------------|------------------||腹水|無(wú)|輕度（可自行消退）|中重度（需利尿劑）||肝性腦病|無(wú)|輕度（Ⅰ-Ⅱ級(jí)）|中重度（Ⅲ-Ⅳ級(jí)）||TBil（μmol/L）|<34|34-51|>51||ALB（g/L）|>35|28-34|<28||INR|<1.7|1.7-2.2|>2.2|2肝功能異常與PCI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)肝功能異常程度直接影響PCI圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，主要體現(xiàn)在以下方面：2肝功能異常與PCI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)2.1出血風(fēng)險(xiǎn)增加肝臟合成凝血因子（Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的能力下降，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)、INR升高；脾功能亢進(jìn)（常見于肝硬化）進(jìn)一步加劇血小板減少和功能異常。研究顯示，Child-PughB級(jí)患者的PCI相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)較A級(jí)增加2倍，C級(jí)患者甚至增加4倍，主要表現(xiàn)為穿刺部位血腫、消化道出血、顱內(nèi)出血等。2肝功能異常與PCI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)2.2肝功能惡化風(fēng)險(xiǎn)PCI術(shù)中使用的造影劑（含碘造影劑）需經(jīng)肝臟代謝，可能誘發(fā)“造影劑相關(guān)肝損傷”；此外，手術(shù)應(yīng)激、對(duì)比劑腎?。ê喜⒛I功能不全時(shí)）及術(shù)后抗血小板藥物（如氯吡格雷、替格瑞洛）均可加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致術(shù)后肝功能指標(biāo)（如ALT、TBil）短暫或持續(xù)升高。2肝功能異常與PCI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)2.3心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加肝功能異常患者常合并高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)（肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)代謝障礙，導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、心輸出量增加），長(zhǎng)期可誘發(fā)心肌重構(gòu)、心功能下降；同時(shí)，肝臟合成脂蛋白異常、炎癥因子（如TNF-α、IL-6）水平升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，增加支架內(nèi)血栓、心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)。3PCI術(shù)前多學(xué)科評(píng)估的重要性1對(duì)于肝功能異常患者，PCI前必須進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診（MDT），由心內(nèi)科、肝病科、消化科、麻醉科等多學(xué)科專家共同評(píng)估：2-肝病科評(píng)估：明確肝功能異常病因（如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化等），判斷是否可逆（如藥物性肝損傷停藥后可能恢復(fù)），以及Child-Pugh/MELD分級(jí)；3-心內(nèi)科評(píng)估：冠脈病變嚴(yán)重程度（是否為左主干、三支病變）、心功能（LVEF）、是否合并ACS（需緊急PCI）；4-麻醉科評(píng)估：對(duì)于肝功能嚴(yán)重異常（Child-PughC級(jí)）患者，需評(píng)估麻醉耐受性，避免使用經(jīng)肝臟代謝的麻醉藥物（如苯二氮?類）。3PCI術(shù)前多學(xué)科評(píng)估的重要性案例分享：我曾接診一位58歲男性，乙肝肝硬化（Child-PughB級(jí)）患者，因“急性下壁心肌梗死”擬行急診PCI。術(shù)前肝病科會(huì)診提示：INR1.8（輕度升高），PLT75×10?/L（脾功能亢進(jìn)），TBil32μmol/L（輕度升高）。經(jīng)MDT討論，決定采用橈動(dòng)脈入路（減少穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)）、術(shù)中使用比伐蘆定（短效抗凝，無(wú)需依賴肝臟代謝）、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)INR及PLT，最終患者成功植入支架，術(shù)后僅出現(xiàn)輕度穿刺點(diǎn)淤斑，肝功能未進(jìn)一步惡化。04PCI術(shù)前策略制定：個(gè)體化與風(fēng)險(xiǎn)最小化1適應(yīng)證與禁忌證的嚴(yán)格把控肝功能異常患者PCI的適應(yīng)證需結(jié)合冠脈病變嚴(yán)重程度與肝功能儲(chǔ)備綜合判斷：-明確適應(yīng)證：左主干病變、三支病變合并心絞痛或心功能不全、ACS（STEMI/NSTEMI/UA）藥物治療無(wú)效者；-相對(duì)適應(yīng)證：?jiǎn)沃Щ螂p支病變，但藥物難以控制的心絞痛，且肝功能為Child-PughA-B級(jí)；-慎重或禁忌：Child-PughC級(jí)、終末期肝?。∕ELD>15）、預(yù)期壽命<6個(gè)月者，除非為挽救生命的急診PCI。關(guān)鍵原則：對(duì)于擇期PCI，若肝功能為Child-PughC級(jí)，應(yīng)優(yōu)先考慮藥物治療或冠脈搭橋（CABG，需評(píng)估手術(shù)耐受性）；對(duì)于急診PCI（如STEMI），即使肝功能較差，也應(yīng)立即開通罪犯血管，挽救生命。2冠脈病變與手術(shù)方式的選擇2.1病變?cè)u(píng)估：是否需IVUS/OCT？對(duì)于合并肝功能異常的患者，冠脈造影可能低估病變復(fù)雜性（如彌漫性病變、易損斑塊）。血管內(nèi)超聲（IVUS）或光學(xué)相干斷層成像（OCT）可準(zhǔn)確評(píng)估斑塊負(fù)荷、最小管腔面積及支架貼壁情況，指導(dǎo)精準(zhǔn)支架植入，減少術(shù)后支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。例如，對(duì)于肝硬化患者，其冠脈常合并“彌漫性小血管病變”，IVUS可幫助選擇合適直徑的支架，避免支架過大導(dǎo)致血管損傷。3.2.2手術(shù)方式：PCIvs.CABG？CABG需體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，且肝功能異?；颊咝g(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究顯示，Child-PughB級(jí)患者CABG術(shù)后30天死亡率達(dá)8%-12%，而PCI（尤其藥物洗脫支架，DES）創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更適合肝功能異常患者。但對(duì)于左主干病變、三支病變合并糖尿病且預(yù)期壽命較長(zhǎng)者，若肝功能允許（Child-PughA級(jí)），可考慮CABG。3抗血小板與抗凝藥物的優(yōu)化選擇肝功能異常患者藥物代謝酶活性下降，抗血小板藥物（如氯吡格雷、替格瑞洛）的清除率降低，出血風(fēng)險(xiǎn)增加；同時(shí)，凝血因子缺乏可能導(dǎo)致抗凝藥物效果增強(qiáng)。因此，藥物選擇需兼顧療效與安全性：3抗血小板與抗凝藥物的優(yōu)化選擇3.1抗血小板藥物-阿司匹林：常規(guī)劑量（75-100mg/d）對(duì)肝功能影響較小，除非患者有活動(dòng)性消化道潰瘍，否則無(wú)需調(diào)整；-P2Y12抑制劑：-氯吡格雷：經(jīng)CYP2C19代謝，肝功能異常者無(wú)需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測(cè)INR（與氯吡格雷聯(lián)用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；-替格瑞洛：經(jīng)CYP3A4代謝，無(wú)肝腎功能依賴，但肝硬化患者替格瑞洛暴露量增加25%，建議劑量調(diào)整為90mgbid（而非常規(guī)的90mgbid）；-優(yōu)選推薦：對(duì)于Child-PughB級(jí)及以上患者，優(yōu)先選擇氯吡格雷（替格瑞洛出血風(fēng)險(xiǎn)較高）；若ACS患者需快速起效，可負(fù)荷劑量300-600mg，術(shù)后維持75mg/d。3抗血小板與抗凝藥物的優(yōu)化選擇3.2抗凝藥物-普通肝素（UFH）：半衰短、可魚精蛋白拮抗，適用于急診PCI，但需根據(jù)體重調(diào)整劑量（50-70U/kg），監(jiān)測(cè)ACT（目標(biāo)250-350s）；-比伐蘆定：直接凝血酶抑制劑，經(jīng)腎臟排泄，不經(jīng)肝臟代謝，是肝功能異?；颊叩膬?yōu)選。研究顯示，比伐蘆定可降低肝功能異?；颊逷CI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)30%-40%，且不增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)；-禁忌使用：華法林（經(jīng)肝臟代謝，INR難以控制）、利伐沙班（Xa因子抑制劑，腎功能不全時(shí)蓄積）。4造影劑的選擇與預(yù)防措施造影劑相關(guān)肝損傷是肝功能異?；颊逷CI術(shù)后肝功能惡化的常見原因，預(yù)防措施包括：-造影劑類型：選擇低滲或等滲造影劑（如碘克沙醇），避免高滲造影劑（如泛影葡胺）；-劑量控制：造影劑劑量不超過5ml/kg或<300ml（二者取低值），術(shù)后充分水化（靜脈補(bǔ)液1000-1500ml，術(shù)后6h內(nèi)完成）；-肝保護(hù)措施：術(shù)前1天開始使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）600mgbid，術(shù)后繼續(xù)使用3天，可減輕造影劑氧化應(yīng)激損傷。05PCI術(shù)中操作要點(diǎn)：安全與精準(zhǔn)并重1血管入路的選擇：橈動(dòng)脈優(yōu)先股動(dòng)脈入路是PCI的傳統(tǒng)入路，但肝功能異常患者常合并凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)壓迫困難，血腫風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%-15%。橈動(dòng)脈入路（尤其是右側(cè)橈動(dòng)脈）具有以下優(yōu)勢(shì)：-止血方便（橈動(dòng)脈壓迫器可精準(zhǔn)止血）；-局部并發(fā)癥少（血腫、動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率<1%）；-患者可早期活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥。例外情況：對(duì)于橈動(dòng)脈閉塞、Allen試驗(yàn)陽(yáng)性或需大導(dǎo)管（如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏I(xiàn)ABP）時(shí)，可考慮股動(dòng)脈入路，但術(shù)后需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間（>15min），并使用血管閉合器（如Angio-Seal）。2術(shù)中抗凝與循環(huán)管理2.1抗凝策略-急診PCI：負(fù)荷劑量UFH60-100U/kg，維持ACT250-350s；若為STEMI且出血風(fēng)險(xiǎn)高，可直接使用比伐蘆定（初始劑量0.75mg/kg，術(shù)中1.75mg/kgh維持）；-擇期PCI：UFH50-70U/kg，或比伐蘆定0.75mg/kg靜脈推注，無(wú)需持續(xù)輸注（減少出血風(fēng)險(xiǎn)）。2術(shù)中抗凝與循環(huán)管理2.2循環(huán)管理肝功能異常患者常合并高動(dòng)力循環(huán)（肝硬化時(shí)外周血管擴(kuò)張），術(shù)中易出現(xiàn)低血壓。需注意：-避免過度擴(kuò)血管（如硝酸甘油使用需謹(jǐn)慎）；-術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（更準(zhǔn)確），維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg；-對(duì)于合并腹水、低蛋白血癥者，膠體液（如羥乙基淀粉）補(bǔ)充容量，避免晶體液過多加重腹水。3支架選擇與植入技術(shù)3.1支架類型：DES優(yōu)先藥物洗脫支架（DES）（如雷帕霉素、紫杉醇涂層支架）可顯著降低再狹窄率（5%-10%vs.BMS的20%-30%），尤其適合肝功能異常患者（需長(zhǎng)期抗血小板治療）。生物可吸收支架（BVS）因植入要求高、遠(yuǎn)期血栓風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于肝功能異常患者。3支架選擇與植入技術(shù)3.2植入技術(shù)：優(yōu)化支架貼壁-高壓后擴(kuò)張：對(duì)于鈣化病變、支架膨脹不全者，使用高壓球囊（12-16atm）后擴(kuò)張，確保支架完全貼壁（IVUS確認(rèn)）；-避免邊支閉塞：分叉病變采用“culotte”或“crush”技術(shù)時(shí)，注意保護(hù)邊支，減少血流受限；-減少支架數(shù)量：盡量使用長(zhǎng)支架覆蓋病變，減少支架重疊，降低雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）負(fù)擔(dān)。32106圍手術(shù)期管理與并發(fā)癥防治1術(shù)后監(jiān)測(cè)：肝功能與凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)追蹤肝功能異?；颊咝g(shù)后需密切監(jiān)測(cè)以下指標(biāo)：-肝功能：術(shù)后24h、48h、72h檢測(cè)ALT、AST、TBil、ALB，若術(shù)后3天ALT升高>3倍基線，需警惕造影劑相關(guān)肝損傷，可使用NAC、甘草酸制劑保肝；-凝血功能：每日監(jiān)測(cè)INR、PLT，目標(biāo)INR<1.5（Child-PughB級(jí)）或<2.0（Child-PughC級(jí)），PLT<50×10?/L時(shí)需輸注血小板；-出血征象：觀察穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜、消化道（黑便、嘔血）及顱內(nèi)出血（頭痛、意識(shí)改變），一旦發(fā)現(xiàn)立即停用抗血小板藥物，必要時(shí)使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）或內(nèi)鏡止血。2抗血小板治療的調(diào)整與DAPT療程2.1DAPT方案-阿司匹林+氯吡格雷：是肝功能異?；颊叩氖走x，氯吡格雷劑量75mg/d，無(wú)需調(diào)整；-阿司匹林+替格瑞洛：僅用于ACS高?；颊撸ㄈ缣悄虿?、多支病變），劑量調(diào)整為90mgbid，需密切監(jiān)測(cè)出血（如牙齦出血、鼻出血）。2抗血小板治療的調(diào)整與DAPT療程2.2DAPT療程-ACS患者：至少12個(gè)月（若出血風(fēng)險(xiǎn)高，可縮短至6個(gè)月）；-穩(wěn)定型冠心病：至少6個(gè)月（若為低出血風(fēng)險(xiǎn)，可延長(zhǎng)至12個(gè)月）；-停藥指征：若出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如顱內(nèi)出血、消化道大出血），需立即停用雙聯(lián)抗血小板，改用單抗（如阿司匹林）或過渡至口服抗凝（如合并房顫時(shí)，需使用華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0）。3常見并發(fā)癥的防治3.1出血事件-穿刺部位出血：橈動(dòng)脈入路者使用橈動(dòng)脈壓迫器，壓迫力度以觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)但無(wú)出血為宜；股動(dòng)脈入路者術(shù)后制動(dòng)6h，沙袋壓迫8h；-消化道出血：肝硬化患者常合并食管胃底靜脈曲張，術(shù)前需胃鏡檢查（若曲張靜脈明顯，需套扎或硬化治療）；術(shù)后避免使用NSAIDs（如布洛芬），可加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。3常見并發(fā)癥的防治3.2肝功能惡化-預(yù)防：術(shù)前停用肝毒性藥物（如他汀類藥物，若必須使用，選擇阿托伐他汀20mg/d以內(nèi)）；術(shù)后充分水化，使用NAC保肝；-治療：若出現(xiàn)肝功能衰竭（TBil>51μmol/L、INR>2.2、肝性腦?。?，需轉(zhuǎn)入ICU，人工肝支持治療（如血漿置換），必要時(shí)聯(lián)系肝移植。3常見并發(fā)癥的防治3.3支架內(nèi)血栓-高危因素：肝功能異常（藥物代謝延遲）、支架貼壁不良、DAPT中斷；-預(yù)防：確保支架充分?jǐn)U張（IVUS確認(rèn)），術(shù)后嚴(yán)格遵循DAPT療程；-治療：一旦確診（胸痛伴ST段抬高），立即行急診冠脈造影，血栓抽吸+球囊擴(kuò)張，必要時(shí)植入新支架。4長(zhǎng)期管理與隨訪肝功能異常患者PCI后的長(zhǎng)期管理需兼顧冠心病與肝病雙重管理：-冠心病二級(jí)預(yù)防：控制危險(xiǎn)因素（血壓<140/90mmHg、LDL-C<1.8mmol/L、血糖<7.0mmol/L），他汀類藥物從低劑量起始（如阿托伐他汀10mg/d），監(jiān)測(cè)ALT（若ALT升高>3倍，停藥）；-肝病管理：定期復(fù)查肝功能（每3個(gè)月）、肝臟超聲（每6個(gè)月），肝硬化患者每6個(gè)月胃鏡監(jiān)測(cè)靜脈曲張；-生活方式干預(yù)：戒酒、低鹽飲食（肝硬化患者限鈉<2g/d）、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)，如快走、太極拳）。07特殊人群的PCI管理1合并肝移植等待期的冠心病患者肝移植等待期患者多為終末期肝病（Child-PughC級(jí)/MELD>15），冠心病管理需平衡移植手術(shù)與PCI風(fēng)險(xiǎn)：-輕度冠脈病變：藥物治療（如β受體阻滯劑、硝酸酯類），推遲PCI；-中重度病變（左主干/三支病變）：若移植前6個(gè)月內(nèi)需緊急PCI，優(yōu)先使用DES（DAPT6個(gè)月）；若移植計(jì)劃>1年，可考慮CABG（需評(píng)估手術(shù)耐受性）；-抗血小板治療：移植后需長(zhǎng)期使用DAPT，但需注意藥物相互作用（如他汀類與免疫抑制劑環(huán)孢素聯(lián)用，需調(diào)整劑量）。2老年肝功能異?；颊?藥物劑量調(diào)整：替格瑞洛劑量調(diào)整為90mgbid（避免出血），比伐蘆定減少劑量（0.5