呼吸科支氣管異物急診內(nèi)鏡取出方案演講人01呼吸科支氣管異物急診內(nèi)鏡取出方案02引言：支氣管異物的臨床挑戰(zhàn)與內(nèi)鏡處理的核心地位引言：支氣管異物的臨床挑戰(zhàn)與內(nèi)鏡處理的核心地位支氣管異物作為呼吸科常見的急癥，可迅速引起氣道阻塞、肺部感染、呼吸衰竭，甚至危及生命，尤其高發(fā)于兒童（3歲以下占比約70%）及老年、意識障礙、吞咽功能障礙人群。據(jù)統(tǒng)計，我國每年因支氣管異物急診就診超過5萬例，其中約15%因延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床實踐中，異物停留時間、類型、位置及患者基礎(chǔ)狀況共同構(gòu)成診療復(fù)雜度：植物性異物（如花生、豆類）因富含游離脂肪酸，易誘發(fā)氣道黏膜急性炎癥反應(yīng)；尖銳異物（如金屬針、骨片）可穿透支氣管壁導(dǎo)致大出血、縱隔氣腫；而磁性異物多見于兒童，若為多枚還可能引起腸管穿孔等繼發(fā)損傷。內(nèi)鏡技術(shù)自20世紀(jì)初應(yīng)用于支氣管異物取出以來，憑借微創(chuàng)、直視、高效的優(yōu)勢，已成為一線治療方案。作為呼吸科醫(yī)師，我們深刻體會到：急診內(nèi)鏡處理的核心不僅是“取出異物”，更是“全程安全”——從患者評估到術(shù)后管理，每一步都需精準(zhǔn)決策、規(guī)范操作。本文將結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)闡述支氣管異物急診內(nèi)鏡取出的完整方案，旨在為同行提供可參考的診療框架，最大限度提升救治成功率、降低并發(fā)癥風(fēng)險。03支氣管異物概述：定義、流行病學(xué)與病理生理定義與分類04030102支氣管異物是指外來物質(zhì)經(jīng)喉部誤吸入氣管、支氣管，停留并嵌頓于氣道內(nèi)，引發(fā)一系列病理生理改變的臨床綜合征。根據(jù)異物性質(zhì)可分為三類：1.植物性異物：最常見（占比60%-70%），如花生、瓜子、豆類、果核等，易吸水膨脹、刺激黏膜產(chǎn)生炎性滲出。2.動物性異物：如魚刺、蝦骨、蟹殼等，邊緣銳利，易刺穿支氣管壁。3.非生物性異物：包括玩具零件、筆帽、硬幣、紐扣（多見于兒童）、義齒、金屬碎片（多見于外傷或醫(yī)療操作）等，性質(zhì)穩(wěn)定但可能壓迫或阻塞氣道。流行病學(xué)特征0102031.年齡分布：兒童（1-3歲）占比最高，因喉部保護(hù)反射發(fā)育不全、咀嚼功能不完善；其次為老年人群（>65歲），多因吞咽功能障礙、義齒松動；青壯年多與醉酒、昏迷、創(chuàng)傷相關(guān)。2.異物位置：右側(cè)支氣管（約60%），因右主支氣管短、粗、走形垂直；左側(cè)次之（約30%）；雙側(cè)或氣管內(nèi)異物較少見（約10%）。3.季節(jié)與場景：秋冬季節(jié)高發(fā)，與兒童進(jìn)食堅果增多、呼吸道感染后咳嗽反射減弱有關(guān)；成人多發(fā)生在進(jìn)食時說笑、嘔吐后誤吸。病理生理改變異物進(jìn)入氣道后，根據(jù)停留時間長短可引發(fā)不同階段的病理變化：1.急性期（異物停留24小時內(nèi)）：機(jī)械性阻塞導(dǎo)致遠(yuǎn)端肺泡通氣障礙，出現(xiàn)阻塞性肺氣腫（活瓣機(jī)制）或肺不張（完全阻塞）；尖銳異物直接損傷黏膜，引發(fā)出血、水腫。2.亞急性期（1-7天）：異物周圍黏膜充血、糜爛，形成肉芽組織包裹，繼發(fā)細(xì)菌感染（如金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌），表現(xiàn)為支氣管肺炎、肺膿腫。3.慢性期（>7天）：肉芽組織增生、纖維化，導(dǎo)致支氣管狹窄、遠(yuǎn)端肺組織毀損，甚至支氣管擴(kuò)張、肺源性心臟病。04急診評估與術(shù)前準(zhǔn)備：安全取出異物的基石病史采集與癥狀識別1.明確異物吸入史：90%以上患者或家屬能提供異物吸入史，需詳細(xì)詢問異物類型、大小、吸入時間（精確到小時）、當(dāng)時癥狀（劇烈咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等）。若患者為昏迷或兒童無法表述，需結(jié)合目擊者信息。2.癥狀演變特點：-完全阻塞：突發(fā)窒息、呼吸停止，需立即搶救；-部分阻塞：持續(xù)性干咳、喘鳴、呼吸困難，體位改變（如患側(cè)臥位）可能緩解；-遷延不愈：反復(fù)發(fā)熱、咳膿痰（提示繼發(fā)感染）、咯血（提示黏膜損傷或肉芽腫形成）。3.既往史與基礎(chǔ)疾病：詢問有無慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、心臟病、出血性疾病、頸椎畸形（影響體位擺放）及藥物過敏史（尤其是麻醉藥物）。體格檢查重點1.生命體征評估：重點關(guān)注呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?）、心率及意識狀態(tài)。SpO?<90%提示低氧血癥，需立即吸氧；意識障礙或煩躁不安提示嚴(yán)重缺氧或CO?潴留。2.呼吸系統(tǒng)查體：-視診：胸廓不對稱（患側(cè)飽滿或塌陷）、三凹征（吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）；-觸診：患側(cè)呼吸語顫減弱或消失，縱隔移位（張力性肺氣腫時向健側(cè)移位）；-叩診：鼓音（阻塞性肺氣腫）或濁音（肺不張、肺炎）；-聽診：患側(cè)呼吸音減低或消失，可聞及哮鳴音、濕啰音（繼發(fā)感染時）或空甕性呼吸音（異物隨呼吸移動時）。體格檢查重點3.全身情況評估：有無面色蒼白、口唇發(fā)紺（缺氧表現(xiàn)），皮下氣腫（提示縱隔氣腫或氣胸），頸部皮下捻發(fā)感（氣管損傷）。輔助檢查選擇與應(yīng)用1.影像學(xué)檢查：-胸部X線片：首選檢查，可發(fā)現(xiàn)不透X線異物（如金屬、塑料、義齒）；透X線異物（如花生、豆類）需間接征象：阻塞性肺氣腫（肺野透亮度增高、膈肌下移）、肺不張（密度增高影、肺門移位）、縱隔擺動（吸氣時縱隔向患側(cè)移位，呼氣時向健側(cè)移位）。-胸部CT：對X線陰性異物敏感性達(dá)95%以上，可清晰顯示異物大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關(guān)系，同時評估肺實質(zhì)損傷（如肺炎、肺膿腫）。多平面重建（MPR）可幫助判斷異物是否嵌入支氣管壁。2.實驗室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示感染；-動血氣分析：評估缺氧（PaO?降低）及CO?潴留（PaCO?升高）程度；-凝血功能：異常者需糾正后再行內(nèi)鏡操作，避免出血風(fēng)險。輔助檢查選擇與應(yīng)用3.支氣管鏡評估：對高度懷疑異物但影像學(xué)陰性者，可急診行診斷性支氣管鏡檢查，明確異物存在及位置。術(shù)前準(zhǔn)備：多維度保障安全1.設(shè)備與器械準(zhǔn)備：-支氣管鏡系統(tǒng)：硬質(zhì)支氣管鏡（適合較大、尖銳異物，兒童首選）、軟式支氣管鏡（電子或纖維支氣管鏡，適合周圍型、較小異物，可彎曲性佳）；-異物取出工具：鱷魚鉗、鼠齒鉗、籃形取物器、磁鐵吸引器（磁性異物）、冷凍探頭（植物性異物粘連時）；-輔助設(shè)備：高頻電刀、氬等離子體凝固（APC）設(shè)備（處理肉芽組織）、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（支氣管狹窄時）、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、麻醉機(jī)。術(shù)前準(zhǔn)備：多維度保障安全2.藥品準(zhǔn)備：-麻醉藥物：丙泊酚、依托咪酯（快速誘導(dǎo)）、瑞芬太尼（鎮(zhèn)痛）、維庫溴銨（肌松，兒童慎用）；-應(yīng)急藥物：腎上腺素（喉痙攣、支氣管痙攣）、阿托品（心動過緩）、多巴胺（低血壓）、利多卡因（局部黏膜麻醉）。3.患者準(zhǔn)備：-禁食禁水：成人禁食8小時、禁水4小時，兒童禁食4小時、禁水2小時，避免術(shù)中誤吸；-簽署知情同意書：向家屬說明手術(shù)必要性、風(fēng)險（如出血、氣胸、牙齒脫落、異物移位）及替代方案（如開胸取異物）；術(shù)前準(zhǔn)備：多維度保障安全-基礎(chǔ)疾病處理：高血壓患者控制血壓<160/100mmHg，糖尿病患者空腹血糖<10mmol/L，COPD患者術(shù)前給予支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入。4.人員準(zhǔn)備：組建由呼吸科醫(yī)師（主鏡操作）、麻醉科醫(yī)師（氣道管理）、護(hù)士（配合操作、器械傳遞）及急救人員（應(yīng)對突發(fā)情況）組成的多學(xué)科團(tuán)隊（MDT），明確分工，確保術(shù)中配合默契。05內(nèi)鏡取出技術(shù)與操作流程：精準(zhǔn)、高效、安全麻醉方式選擇麻醉目標(biāo)是確?；颊邿o痛、無體動、氣道松弛，同時維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)患者年齡、異物特點及基礎(chǔ)疾病選擇：1.全身麻醉（GA）：首選方案，尤其適用于兒童、昏迷患者、異物較大或尖銳者。常用靜吸復(fù)合麻醉：誘導(dǎo)期丙泊酚1-2mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg（肌松），維持期七氟烷吸入+瑞芬太尼泵注。2.清醒鎮(zhèn)靜：適用于成人、較小且光滑異物（如塑料筆帽），保留自主呼吸。操作前給予咪達(dá)唑侖0.05-0.1mg/kg靜脈推注（鎮(zhèn)靜）、利多卡因5-10ml霧化或環(huán)甲膜穿刺（表面麻醉），監(jiān)測呼吸頻率、SpO?，必要時面罩吸氧。3.局部麻醉：僅適用于極度危重?zé)o法耐受全麻、且異物位于大氣管者（如總氣管內(nèi)魚刺）。用2%利多卡因5ml經(jīng)環(huán)甲膜注入氣管，輔以地西泮10mg靜脈推注鎮(zhèn)靜，但因麻醉效果不全、風(fēng)險高，目前已較少使用。麻醉方式選擇（二）操作步驟與關(guān)鍵技術(shù)（一）硬質(zhì)支氣管鏡取異物（兒童及大氣管異物首選）1.體位擺放：成人仰臥位，肩下墊薄枕使頭后仰伸；兒童可取“sniffingposition”（嗅花位），即肩下墊高5-10cm，頸部前屈，保持口、咽、喉、氣管成一直線，便于鏡體進(jìn)入。2.置入鏡體：操作者左手持鏡體（左手拇指控制方向），右手持喉鏡挑會厭，暴露聲門，在明視下將鏡體遠(yuǎn)端斜面朝向中線，輕柔推進(jìn)聲門，避免損傷聲帶。進(jìn)入氣管后，調(diào)整鏡體方向（尖端朝向患側(cè)支氣管），邊進(jìn)鏡邊吸引分泌物，保持視野清晰。麻醉方式選擇3.異物定位與取出：-發(fā)現(xiàn)異物后，根據(jù)類型選擇合適鉗子：尖銳異物（如魚刺）用鼠齒鉗（抓取牢固），光滑異物（如花生）用鱷魚鉗（尖端銳利，易嵌入），植物性異物粘連時可用冷凍探頭（冷凍后整體取出）；-鉗取異物時，需將異物拉至鏡體遠(yuǎn)端，保持鉗口閉合，隨鏡體一同退出，避免異物在氣道內(nèi)脫落或旋轉(zhuǎn)損傷黏膜；-若異物嵌頓較緊，不可強(qiáng)行拉取，可用異物鉗稍松動后，更換籃形取物器套取，或用APC燒灼周圍肉芽組織再取出。軟式支氣管鏡取異物（周圍型、較小異物首選）1.術(shù)前準(zhǔn)備：檢查支氣管鏡彎曲部、吸引孔、活檢孔道是否通暢，測試吸引器負(fù)壓（成人300-400mmHg，兒童200-300mmHg）。2.置入鏡體：經(jīng)鼻或口腔置入，成人首選鼻腔（空間大，易耐受），兒童可選用帶面罩的口墊，避免咬傷鏡體。進(jìn)入聲門后，沿氣管、支氣管樹逐級檢查，重點部位為右中間段支氣管、左主支氣管下葉背段（異物好發(fā)部位）。3.異物取出技巧：-“三明治”取物法：對于易碎異物（如豆類），先用籃形取物器套住，再用鱷魚鉗在籃子兩側(cè)固定，形成“三明治”結(jié)構(gòu)，避免取出過程中破碎；-“吸引輔助”取物法：植物性異物破碎后，可通過吸引孔直接吸出，或用活檢鉗夾取后吸引管固定同步退出；軟式支氣管鏡取異物（周圍型、較小異物首選）-“軟硬鏡聯(lián)合”取物：若軟鏡無法取出（如異物嵌頓深、角度刁鉆），可先經(jīng)軟鏡活檢孔道放入導(dǎo)絲，退出軟鏡，沿導(dǎo)絲置入硬質(zhì)支氣管鏡，再結(jié)合硬鏡取出。不同部位異物的處理要點1.氣管內(nèi)異物：多見于較大異物（如義齒、筆帽），易導(dǎo)致窒息。操作需迅速，全麻下硬質(zhì)支氣管鏡直視取出，避免異物移位至支氣管。2.右側(cè)支氣管異物：異物多嵌頓于右中間段支氣管或右下葉支氣管。硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)入后，調(diào)整鏡體尖端向右旋轉(zhuǎn)45-90，對準(zhǔn)右側(cè)支氣管開口，避免滑入左側(cè)。3.左側(cè)支氣管異物：因左主支氣管細(xì)長，異物易嵌頓于左上葉或舌葉支氣管。軟鏡可彎曲性優(yōu)勢明顯，需進(jìn)入后逐級觀察各亞段，避免遺漏。4.亞段支氣管異物：需選用外徑<4mm的pediatricbronchoscope，結(jié)合X線透視定位，緩慢進(jìn)鏡，避免“盲目”操作導(dǎo)致黏膜損傷。06術(shù)中并發(fā)癥處理與風(fēng)險管理：預(yù)見、預(yù)防、應(yīng)對常見并發(fā)癥及處理1.低氧血癥：最常見（發(fā)生率5%-10%），原因包括麻醉過深、異物阻塞氣道、操作刺激支氣管痙攣。處理：立即停止操作，加大氧流量（10-15L/min），面罩給氧，必要時球囊面罩通氣；若SpO?仍<85%，迅速退出支氣管鏡，改用麻醉機(jī)通氣，待氧合改善后再嘗試取異物。2.出血：發(fā)生率約3%-5%，多由尖銳異物刺破黏膜或取異物時損傷黏膜。處理：保持氣道通暢，吸引血液（避免血塊阻塞），局部噴灑1:10000腎上腺素溶液（收縮血管），出血多者可用球囊壓迫止血（球囊充氣后持續(xù)牽引5-10分鐘），或經(jīng)活檢孔道注入凝血酶（500-1000U）。3.喉痙攣/支氣管痙攣：多見于麻醉過淺或操作刺激聲門、隆突。處理：立即停止操作，面罩加壓給氧，靜脈推注地塞米松5-10mg（抗炎），嚴(yán)重痙攣者給予琥珀膽堿1-2mg/kg（肌松后氣管插管）。常見并發(fā)癥及處理4.氣胸/縱隔氣腫：尖銳異物穿透支氣管壁或粗暴操作導(dǎo)致黏膜撕裂。處理：術(shù)中監(jiān)測氣道峰壓（突然升高提示肺泡破裂），立即停止操作，行胸部X線確診，少量氣胸（肺壓縮<20%）可觀察，大量氣胸需胸腔閉式引流。5.異物移位或脫落：操作中異物滑落至遠(yuǎn)端氣道或?qū)?cè)支氣管。處理：保持鎮(zhèn)靜，勿盲目鉗夾，重新進(jìn)鏡定位，若移位至亞段且無癥狀，可擇期取出；若引起阻塞，需立即用另一套取物器取出。6.心血管意外：迷走神經(jīng)反射（心動過緩、低血壓）或缺氧誘發(fā)心律失常。處理：靜脈推注阿托品0.5-1mg（心動過緩時），多巴胺20mg靜脈泵注（低血壓時），同時維持氧合和酸堿平衡。123風(fēng)險預(yù)防策略1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證：絕對禁忌證包括未糾正的凝血功能障礙、主動脈瘤、氣管食管瘺；相對禁忌證包括COPD急性發(fā)作、近期心梗（<6周）、顱內(nèi)高壓。012.規(guī)范操作流程：動作輕柔，避免“盲目”進(jìn)鏡；鉗取異物時保持視野清晰，吸引分泌物；對嵌頓異物勿強(qiáng)行拉取，必要時多學(xué)科會診（如胸外科協(xié)助）。023.加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、SpO?、呼氣末二氧化碳（ETCO?）、氣道壓，ETCO?突然升高提示CO?潴留或支氣管痙攣。034.團(tuán)隊協(xié)作：麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)氣道管理與循環(huán)穩(wěn)定，護(hù)士提前準(zhǔn)備應(yīng)急器械，操作者與助手密切配合，縮短操作時間（兒童<30分鐘，成人<45分鐘）。0407術(shù)后管理與隨訪：降低并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)術(shù)后觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時，監(jiān)測呼吸頻率、SpO?、血壓、心率，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、喘鳴（提示喉痙攣或異物殘留）。2.呼吸系統(tǒng)評估：聽診雙肺呼吸音，對比術(shù)前有無改善；觀察咳嗽性質(zhì)（咳痰增多提示感染，咳血提示黏膜損傷）；鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，預(yù)防肺不張。3.并發(fā)癥早期識別：-遲發(fā)性出血：術(shù)后6-24小時多見，表現(xiàn)為咯血或血痰，少量可保守治療（止血藥、臥床休息），大量需支氣管鏡下止血或介入栓塞；-肺部感染：術(shù)后3-5天出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰，胸部CT提示新發(fā)肺炎，需根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素；-氣道狹窄：異物長期停留或操作損傷后，2-4周出現(xiàn)呼吸困難，支氣管鏡檢查確診后可予球囊擴(kuò)張或支架置入。治療與康復(fù)措施1.藥物治療：-抗感染：術(shù)前已感染者術(shù)后繼續(xù)抗感染治療（如頭孢三代、喹諾酮類），療程7-14天；-化痰：氨溴索、乙酰半胱氨酸促進(jìn)痰液排出；-平喘：支氣管痙攣者給予沙丁胺醇霧化吸入。2.呼吸康復(fù)：病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；兒童可鼓勵吹氣球、玩吹泡泡游戲，增加依從性。3.營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食2小時，試飲水無嗆咳后進(jìn)流質(zhì)，逐漸過渡至普食；老年及吞咽障礙者需評估吞咽功能，必要時鼻飼營養(yǎng)。隨訪計劃1.短期隨訪（術(shù)后1周）：門診復(fù)查，詢問癥狀（咳嗽、呼吸困難、咯血），聽診呼吸音，必要時復(fù)查胸片或CT。2.長期隨訪（術(shù)后1-3個月）：評估肺功能（兒童重點隨訪肺發(fā)育情況），支氣管鏡檢查（懷疑氣道狹窄者），異物完全取出且無并發(fā)癥者可終止隨訪。3.健康教育：-兒童：避免3歲以下進(jìn)食堅果、果凍、硬糖，進(jìn)食時勿打鬧、看電視；-老年：進(jìn)食時坐直，細(xì)嚼慢咽，義齒固定良好；-高危人群（昏迷、神經(jīng)疾?。哼M(jìn)食時取半臥位，必要時鼻飼飲食。08特殊人群的處理策略：個體化、精細(xì)化兒童支氣管異物1.解剖與生理特點：喉部位置高、會厭卷曲、右側(cè)支氣管角度小，異物易進(jìn)入右肺；氣道黏膜嬌嫩，操作易損傷；配合度差，需全麻下硬質(zhì)支氣管鏡取出。2.操作要點：選用直徑匹配的硬質(zhì)支氣管鏡（<6歲用3.5-4.0mm鏡體，>6歲用4.5-5.0mm），避免過度擴(kuò)張氣道；鉗取異物時動作輕柔，避免將異物推向遠(yuǎn)端支氣管；術(shù)后短期使用糖皮質(zhì)激素（如地塞米松0.1mg/kg，qd×3天），減輕黏膜水腫。老年支氣管異物1.基礎(chǔ)疾病多：常合并COPD、冠心病、糖尿病，耐受性差，麻醉風(fēng)險高。術(shù)前需完善心肺功能評估，控制基礎(chǔ)疾病于穩(wěn)定期。2.異物特點：義齒異物多（金屬基托、塑料牙），邊緣銳利，易損傷黏膜；異物停留時間長（癥狀不典型），多已繼發(fā)感染。操作中需警惕出血，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及呼吸支持。孕婦支氣管異物1.輻射防護(hù)：避免X線檢查，