基于DRG的病種成本核算與績效評價(jià)演講人01基于DRG的病種成本核算與績效評價(jià)02###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題03###五、總結(jié)與展望：DRG時(shí)代醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的必由之路目錄###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題在醫(yī)保支付方式深刻變革的今天，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）已從“試點(diǎn)探索”走向“全面鋪開”，成為倒逼醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“指揮棒”。作為一名在醫(yī)院管理一線深耕十余年的從業(yè)者，我親眼見證了DRG如何重塑醫(yī)院的運(yùn)營邏輯——從過去“按項(xiàng)目付費(fèi)”下的“收入驅(qū)動”，轉(zhuǎn)向“按病種付費(fèi)”下的“價(jià)值創(chuàng)造”。這種轉(zhuǎn)變的核心，在于能否精準(zhǔn)核算每個(gè)病種的真實(shí)成本，能否科學(xué)評價(jià)醫(yī)療服務(wù)的綜合績效。正如某省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)在DRG培訓(xùn)中所言：“未來醫(yī)院競爭的本質(zhì)，是‘成本管控能力’與‘價(jià)值創(chuàng)造能力’的雙重較量?！辈》N成本核算與績效評價(jià)，正是這兩項(xiàng)能力的基石。DRG的底層邏輯，是通過“臨床分組+付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)現(xiàn)“同病同治、同價(jià)同質(zhì)”，這要求醫(yī)院必須從粗放式管理向精細(xì)化運(yùn)營轉(zhuǎn)型。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題傳統(tǒng)成本核算按科室歸集、按項(xiàng)目分?jǐn)偟哪Ｊ?，已無法滿足DRG對“病種資源消耗”的精準(zhǔn)度量；而以“收入規(guī)?！薄皹I(yè)務(wù)量”為核心的績效評價(jià)體系，也難以適配DRG“質(zhì)量優(yōu)先、效率為本”的導(dǎo)向。在此背景下，構(gòu)建基于DRG的病種成本核算與績效評價(jià)體系，不僅是應(yīng)對醫(yī)保支付改革的“必答題”，更是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)、降本、增效”的“必修課”。本文將從實(shí)踐出發(fā)，系統(tǒng)闡述病種成本核算的邏輯、績效評價(jià)的維度，以及二者協(xié)同驅(qū)動的管理閉環(huán)，為行業(yè)同仁提供可落地的思路與方法。###二、基于DRG的病種成本核算：精準(zhǔn)度量醫(yī)療服務(wù)的“價(jià)值標(biāo)尺”###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題病種成本核算，是DRG管理的“第一塊多米諾骨牌”。只有清晰知道每個(gè)病種“花多少錢、錢花在哪”，才能判斷其是否“劃算”、如何優(yōu)化。與傳統(tǒng)成本核算相比，DRG病種成本核算更強(qiáng)調(diào)“臨床相關(guān)性”與“資源消耗歸集性”，其核心目標(biāo)是為醫(yī)保定價(jià)、醫(yī)院成本管控、科室績效考核提供數(shù)據(jù)支撐。####2.1DRG病種成本核算的內(nèi)涵與特征傳統(tǒng)成本核算多采用“科室成本—醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本”的二步法，例如將某科室的設(shè)備折舊、人力成本按收入比例分?jǐn)偟健瓣@尾炎切除術(shù)”“骨折復(fù)位術(shù)”等項(xiàng)目。但DRG的分組邏輯是基于“疾病診斷+手術(shù)操作+并發(fā)癥合并癥”，同一DRG組內(nèi)的病例（如“腹腔鏡膽囊切除術(shù)伴并發(fā)癥”）可能涉及多個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，傳統(tǒng)方法難以準(zhǔn)確反映病種的真實(shí)資源消耗。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題DRG病種成本核算的特征可概括為“三個(gè)導(dǎo)向”：一是“病種導(dǎo)向”，以DRG組為最小成本核算單元，確保成本與臨床路徑匹配；二是“資源消耗導(dǎo)向”，不僅核算直接成本（藥品、耗材、人力），更需分?jǐn)傞g接成本（管理、水電、設(shè)備折舊）；三是“動態(tài)導(dǎo)向”，需結(jié)合CMI值（病例組合指數(shù)）、時(shí)間/費(fèi)用消耗指數(shù)等指標(biāo)，對不同難度、不同效率的病種成本進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。####2.2成本數(shù)據(jù)的歸集與標(biāo)準(zhǔn)化：夯實(shí)核算基礎(chǔ)“數(shù)據(jù)不準(zhǔn)，核算就是空中樓閣。”這是我在某三甲醫(yī)院推進(jìn)DRG成本核算時(shí)最深切的體會。2021年，該院啟動DRG成本核算項(xiàng)目，首步便遭遇“數(shù)據(jù)孤島”困境：財(cái)務(wù)科的耗材編碼與HIS系統(tǒng)不統(tǒng)一，LIS的檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱與臨床習(xí)慣說法存在差異，醫(yī)保結(jié)算清單的診斷編碼與ICD-10編碼無法一一對應(yīng)。為解決這些問題，我們聯(lián)合信息科、質(zhì)控科、臨床科室成立專項(xiàng)小組，歷時(shí)8個(gè)月完成三大動作：###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題一是“數(shù)據(jù)清洗”，梳理近3年住院患者數(shù)據(jù)，剔除無效病例（如住院不足24小時(shí)、編碼錯誤病例），確保樣本質(zhì)量；二是“字典統(tǒng)一”，建立12類對照表（如診斷編碼對照表、耗材編碼對照表），實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)、醫(yī)保數(shù)據(jù)“同口徑”；三是“流程打通”，打通HIS、LIS、PACS、財(cái)務(wù)系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)“自動抓取、實(shí)時(shí)歸集”。例如，過去核算“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”成本時(shí)，需人工統(tǒng)計(jì)10類耗材、8項(xiàng)檢驗(yàn)檢查，如今系統(tǒng)可自動歸集，效率提升70%。####2.3成本分?jǐn)偟倪壿嬇c方法：從“科室成本”到“病種成本”數(shù)據(jù)歸集后，需通過“三步分?jǐn)偡ā睂⒖剖页杀巨D(zhuǎn)化為病種成本：第一步，將醫(yī)院總成本（管理成本、醫(yī)輔成本、醫(yī)技成本）分?jǐn)傊僚R床科室，采用“階梯分?jǐn)偡ā保ㄈ绻芾沓杀景慈藛T比例分?jǐn)?，醫(yī)輔成本按服務(wù)量分?jǐn)偅坏诙剑?##一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題將臨床科室成本分為直接成本（藥品、耗材、人力、設(shè)備折舊）和間接成本（科室管理費(fèi)、水電費(fèi)），直接成本直接計(jì)入病種，間接成本按“作業(yè)成本法”分?jǐn)偅坏谌?，結(jié)合臨床路徑，將間接成本按“資源動因”分?jǐn)傊辆唧w病種。以“作業(yè)成本法”為例，某院在核算“腦出血”病種成本時(shí)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科的“監(jiān)護(hù)資源消耗”是主要間接成本。通過分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)監(jiān)護(hù)資源消耗最大，因此以“監(jiān)護(hù)時(shí)長”為資源動因，將監(jiān)護(hù)設(shè)備折舊、護(hù)士人力成本分?jǐn)傊痢澳X出血”病種。核算結(jié)果顯示，“腦出血”的直接成本占比68%，其中耗材（如止血材料、顱內(nèi)引流管）占直接成本的52%，成為成本管控的重點(diǎn)。####2.4DRG權(quán)重與費(fèi)率機(jī)制下的成本核算優(yōu)化###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題DRG的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)=（DRG權(quán)重×醫(yī)院權(quán)重×基準(zhǔn)病種支付標(biāo)準(zhǔn)）×（1+考核系數(shù)），這意味著病種成本需與DRG權(quán)重聯(lián)動分析。例如，某DRG組權(quán)重為1.2，基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，若該病種實(shí)際成本為12000元，則虧損2000元；若實(shí)際成本為8000元，則結(jié)余2000元。成本核算優(yōu)化的核心是“對標(biāo)DRG組特征”：對于高CMI值病種（如“心臟搭橋術(shù)”），需重點(diǎn)控制高值耗材使用，提升技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；對于“雙低”病種（時(shí)間消耗指數(shù)<0.8，費(fèi)用消耗指數(shù)<0.8），需縮短平均住院日，降低藥品、耗材占比。某院通過成本核算發(fā)現(xiàn)，“慢性穩(wěn)定性心絞痛”病種的實(shí)際成本低于DRG支付標(biāo)準(zhǔn)15%，但時(shí)間消耗指數(shù)為0.7，存在“住院日過長”問題。通過優(yōu)化臨床路徑（將術(shù)前檢查前移至門診，縮短術(shù)后觀察時(shí)間），平均住院日從7.5天降至5.5天，成本進(jìn)一步降低8%，實(shí)現(xiàn)了“成本結(jié)余+效率提升”的雙贏。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題###三、基于DRG的績效評價(jià)：構(gòu)建“質(zhì)量-效率-效益”三維坐標(biāo)系如果說病種成本核算是在“算清賬”，那么基于DRG的績效評價(jià)則是在“用好賬”。DRG支付改革下，醫(yī)院的績效評價(jià)必須從“收入導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“價(jià)值導(dǎo)向”，既要“控成本”，更要“提質(zhì)量”“增效率”。構(gòu)建“醫(yī)療質(zhì)量—運(yùn)營效率—成本效益—學(xué)科發(fā)展”四維評價(jià)體系，才能引導(dǎo)科室從“規(guī)模擴(kuò)張”走向“內(nèi)涵發(fā)展”。####3.1績效評價(jià)的理念革新：從“收入英雄”到“價(jià)值標(biāo)兵”傳統(tǒng)績效評價(jià)多以“科室收入”“手術(shù)量”“門診量”為核心指標(biāo)，導(dǎo)致部分科室為追求收入“多開藥、多用耗材、延長住院日”。例如，某醫(yī)院骨科曾為增加收入，將“腰椎間盤突出癥”患者住院日從10天延長至14天，增加了康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目，但患者滿意度卻下降。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題DRG績效評價(jià)的理念革新，在于樹立“三個(gè)優(yōu)先”：質(zhì)量優(yōu)先（低風(fēng)險(xiǎn)死亡率、并發(fā)癥率優(yōu)先于業(yè)務(wù)量）、效率優(yōu)先（CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)優(yōu)先于收入規(guī)模）、效益優(yōu)先（成本結(jié)余優(yōu)先于收支結(jié)余）。某省人民醫(yī)院推行的“DRG績效評分卡”，將質(zhì)量指標(biāo)（40分）、效率指標(biāo)（30分）、效益指標(biāo)（20分）、學(xué)科指標(biāo)（10分）納入考核，科室績效與評分直接掛鉤。實(shí)施一年后，全院低風(fēng)險(xiǎn)死亡率從0.8%降至0.4%，平均住院日縮短1.5天，藥占比從42%降至32%，實(shí)現(xiàn)了“提質(zhì)、降本、增效”的良性循環(huán)。####3.2醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)：守住安全的底線醫(yī)療質(zhì)量是DRG績效評價(jià)的“一票否決項(xiàng)”。核心指標(biāo)包括：###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題-低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：反映基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，如“肺炎”“膽結(jié)石”等低風(fēng)險(xiǎn)疾病死亡率過高，說明診療不規(guī)范。某院通過DRG績效評價(jià)發(fā)現(xiàn)，消化內(nèi)科“急性闌尾炎”低風(fēng)險(xiǎn)死亡率達(dá)0.5%（全省平均0.2%），經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)2例病例因術(shù)前延誤診斷導(dǎo)致死亡，科室因此被扣減績效，并強(qiáng)制開展臨床路徑培訓(xùn)，半年后死亡率降至0.1%。-并發(fā)癥發(fā)生率與重返率：反映診療技術(shù)水平。如“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”術(shù)后3個(gè)月內(nèi)重返率過高，可能提示手術(shù)操作或術(shù)后康復(fù)存在問題。-平均住院日與藥占比：體現(xiàn)合理診療水平。但需注意，“平均住院日”并非越短越好，需結(jié)合病種特點(diǎn)，如“腫瘤化療”患者因治療周期長，住院日自然較長，應(yīng)結(jié)合“時(shí)間消耗指數(shù)”綜合評價(jià)。####3.3運(yùn)營效率評價(jià)：挖掘資源的潛力###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題運(yùn)營效率是衡量醫(yī)院資源利用能力的關(guān)鍵指標(biāo)，核心包括：-CMI值：反映科室診療技術(shù)難度。某院心內(nèi)科通過開展“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（TAVR）等高難度技術(shù)，CMI值從1.2提升至1.8，在DRG付費(fèi)中獲得更多權(quán)重，科室績效提升25%。-時(shí)間消耗指數(shù)與費(fèi)用消耗指數(shù)：時(shí)間消耗指數(shù)=某DRG組平均住院日/該組平均住院日標(biāo)準(zhǔn)值，費(fèi)用消耗指數(shù)=某DRG組次均費(fèi)用/該組次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)值。指數(shù)<1表示效率優(yōu)于平均水平，>1表示效率偏低。某院呼吸內(nèi)科“慢性阻塞性肺疾病”病種費(fèi)用消耗指數(shù)為1.3，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)部分患者過度使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，通過制定“呼吸機(jī)使用指征”，將費(fèi)用消耗指數(shù)降至1.1，年節(jié)約成本超200萬元。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題-床均年業(yè)務(wù)收入與醫(yī)師人均產(chǎn)出：反映床位、人力等核心資源的利用效率。如某外科床均年業(yè)務(wù)收入低于全院平均水平20%，需排查是否存在“床位周轉(zhuǎn)慢”“手術(shù)排程不合理”等問題。####3.4成本控制與效益評價(jià)：實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)營成本效益是DRG績效評價(jià)的“試金石”，核心是“算清病種賬”：-病種盈虧分析：通過成本核算與DRG支付標(biāo)準(zhǔn)對比，識別“虧損病種”與“盈利病種”。某院通過分析發(fā)現(xiàn)，“腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”成本8000元，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)9000元，盈利1000元；“腦梗死”成本15000元，支付標(biāo)準(zhǔn)12000元，虧損3000元。針對虧損病種，通過優(yōu)化臨床路徑（如減少不必要的影像學(xué)檢查）、集中采購耗材，將“腦梗死”成本降至13000元，實(shí)現(xiàn)扭虧為盈。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題-成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化：降低可控成本占比，如藥品、耗材占比。某院通過“DRG病種成本預(yù)警系統(tǒng)”，對藥占比超40%的病種自動提醒，臨床科室主動調(diào)整用藥方案，全院藥品占比從45%降至30%，其中“高血壓”“糖尿病”等慢性病種藥品占比下降超15%。-醫(yī)保結(jié)余留用：DRG支付改革下，醫(yī)院若實(shí)際成本低于支付標(biāo)準(zhǔn)，可結(jié)留部分資金用于績效獎勵。某科室通過成本管控實(shí)現(xiàn)年醫(yī)保結(jié)余100萬元，按50%比例提取結(jié)余資金，其中60%用于科室績效分配，極大提升了科室主動控費(fèi)的積極性。####3.5學(xué)科建設(shè)與能力提升：績效評價(jià)的長效導(dǎo)向DRG績效評價(jià)不僅要關(guān)注“短期效益”，更要引導(dǎo)“長期發(fā)展”。學(xué)科建設(shè)指標(biāo)包括：-重點(diǎn)病種收治能力：DRG組數(shù)與病例數(shù)，如某醫(yī)院要求重點(diǎn)專科DRG組數(shù)≥50組，年收治病例數(shù)≥1000例，倒逼科室拓展病種范圍。###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題-新技術(shù)新項(xiàng)目開展：高難度病種占比，如“達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)”“質(zhì)子治療”等新技術(shù)對應(yīng)的DRG組，其CMI值高、支付標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)，績效評價(jià)給予額外加分。-科研教學(xué)產(chǎn)出：將DRG病種數(shù)據(jù)與科研項(xiàng)目、教學(xué)案例結(jié)合，如基于“肺癌DRG組”數(shù)據(jù)開展臨床研究，發(fā)表高質(zhì)量論文，提升學(xué)科影響力。###四、成本核算與績效評價(jià)的協(xié)同：DRG管理的閉環(huán)與優(yōu)化病種成本核算與績效評價(jià)并非孤立存在，而是“數(shù)據(jù)驅(qū)動—評價(jià)反饋—持續(xù)改進(jìn)”的閉環(huán)管理。成本核算為績效評價(jià)提供“彈藥”，績效評價(jià)引導(dǎo)成本核算方向，二者協(xié)同推動醫(yī)院管理從“靜態(tài)核算”向“動態(tài)優(yōu)化”升級。####4.1數(shù)據(jù)驅(qū)動：成本核算為績效評價(jià)提供“精準(zhǔn)畫像”###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題成本核算的結(jié)果是績效評價(jià)的“數(shù)據(jù)底座”。例如，通過成本核算可生成“病種成本明細(xì)表”，顯示“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”中耗材成本占比55%、人力成本占比25%，績效評價(jià)時(shí)即可將“耗材占比”“手術(shù)時(shí)長”納入考核；若發(fā)現(xiàn)某病種間接成本分?jǐn)偛缓侠恚ㄈ绻芾沓杀菊急冗^高），可調(diào)整績效指標(biāo)的權(quán)重，引導(dǎo)科室優(yōu)化管理流程。某院推行的“成本—績效聯(lián)動系統(tǒng)”，可實(shí)時(shí)抓取病種成本數(shù)據(jù)，自動生成績效評價(jià)報(bào)告。如某科室“膽總管結(jié)石”病種成本超支10%，系統(tǒng)會自動預(yù)警，績效評價(jià)時(shí)扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并推送“成本改進(jìn)建議”（如更換更便宜的取石籃、優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備流程），實(shí)現(xiàn)了“成本異?！冃Х答仭穆鋵?shí)”的快速響應(yīng)。####4.2評價(jià)反饋：績效評價(jià)引領(lǐng)成本核算方向###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題績效評價(jià)的結(jié)果反過來可優(yōu)化成本核算的維度與重點(diǎn)。例如，若績效評價(jià)發(fā)現(xiàn)“時(shí)間消耗指數(shù)”低的科室績效高，醫(yī)院會加大對“縮短平均住院日”的成本核算研究，探索“日間手術(shù)”“術(shù)前檢查一站式”等模式，進(jìn)一步降低時(shí)間成本；若“低風(fēng)險(xiǎn)死亡率”成為科室短板，成本核算會增加“不良事件導(dǎo)致的額外成本”統(tǒng)計(jì)，如因并發(fā)癥延長住院日的成本、二次手術(shù)的成本，引導(dǎo)科室重視質(zhì)量管控。####4.3持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建“核算—評價(jià)—改進(jìn)”的PDCA循環(huán)DRG管理的核心是“持續(xù)改進(jìn)”。某院通過PDCA循環(huán)優(yōu)化“急性心肌梗死”病種管理：計(jì)劃（Plan）階段，通過成本核算發(fā)現(xiàn)該病種“溶栓藥物成本占比40%”，績效評價(jià)顯示“door-to-needle時(shí)間”（進(jìn)門到用藥時(shí)間）超指南標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行（Do）階段，優(yōu)化急診流程，設(shè)立“胸痛中心”，###一、引言：DRG支付改革下的醫(yī)院管理新命題將door-to-needle時(shí)間從90分鐘降至45分鐘，同時(shí)采用國產(chǎn)溶栓藥物替代進(jìn)口藥物；檢查（Check）階段，成本核算顯示溶栓成本