內(nèi)科常見(jiàn)病診療規(guī)范與用藥指南高血壓病診療規(guī)范與用藥指南一、疾病概述高血壓病是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的慢性疾病，通常定義為在未使用降壓藥物情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。高血壓病可導(dǎo)致心臟、腦、腎臟和眼底等器官的損害，是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.血壓測(cè)量規(guī)范-使用合格的電子血壓計(jì)-測(cè)量環(huán)境安靜、溫暖-受測(cè)者靜坐休息5分鐘-被動(dòng)測(cè)量，肱動(dòng)脈與心臟處于同一水平-連續(xù)測(cè)量2-3次，間隔1分鐘2.診斷分類(lèi)-1級(jí)高血壓：收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg-2級(jí)高血壓：收縮壓160-179mmHg或舒張壓100-109mmHg-3級(jí)高血壓：收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg-單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg，舒張壓<90mmHg三、危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、年齡、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病、早發(fā)心血管病家族史等因素綜合評(píng)估危險(xiǎn)程度：1.低危：1級(jí)高血壓，無(wú)其他危險(xiǎn)因素2.中危：1-2級(jí)高血壓，1-2個(gè)危險(xiǎn)因素3.高危：2級(jí)高血壓或3級(jí)高血壓，或1級(jí)高血壓伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素4.極高危：3級(jí)高血壓伴危險(xiǎn)因素或靶器官損害四、治療原則1.治療目標(biāo)-低危：血壓<140/90mmHg-高危/極高危：血壓<130/80mmHg-糖尿病/慢性腎?。貉獕?lt;130/80mmHg2.治療策略-生活方式干預(yù)-藥物治療-定期監(jiān)測(cè)-長(zhǎng)期管理五、生活方式干預(yù)1.減鹽限鈉：每日食鹽攝入<6g2.增加鉀攝入：每日≥1500mg（通過(guò)水果蔬菜）3.限制飲酒：男性每日酒精<25g，女性<15g4.健康飲食：DASH飲食模式5.適量運(yùn)動(dòng)：每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)6.控制體重：BMI<25kg/m27.戒煙限糖：避免含糖飲料和加工食品六、藥物治療方案1.單藥治療-高血壓1級(jí)或中?；颊呖蓡嗡幤鹗?常用藥物：-利尿劑：氫氯噻嗪（12.5-25mg/d）-鈣通道阻滯劑：氨氯地平（5-10mg/d）-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：依那普利（10mg/d）-血管緊張素II受體拮抗劑：纈沙坦（80-160mg/d）-β受體阻滯劑：美托洛爾（25-50mg/d）2.聯(lián)合治療-高?；驑O高?；颊咄扑]聯(lián)合用藥-常用組合：-ACEI/ARB+利尿劑-ACEI/ARB+CCB-CCB+利尿劑-聯(lián)合用藥劑量可減少30%-50%3.治療選擇原則-高危患者優(yōu)先選擇ACEI/ARB-合并糖尿病優(yōu)先選擇ACEI/ARB-合并心衰優(yōu)先選擇β受體阻滯劑-合并痛風(fēng)優(yōu)先選擇袢利尿劑-老年患者可考慮CCB單藥或聯(lián)合4.用藥監(jiān)測(cè)-起始治療2-4周評(píng)估療效-每月調(diào)整劑量直至達(dá)標(biāo)-定期監(jiān)測(cè)血壓、腎功能、電解質(zhì)-關(guān)注不良反應(yīng)七、特殊人群治療1.老年高血壓-緩慢加量原則-優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑-關(guān)注跌倒風(fēng)險(xiǎn)（避免強(qiáng)效利尿劑）-聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎2.腎臟病患者-ACEI/ARB優(yōu)先-監(jiān)測(cè)腎功能和血鉀-高鉀血癥時(shí)調(diào)整方案-慢性腎衰竭需謹(jǐn)慎選擇藥物3.糖尿病患者-ACEI/ARB可改善微血管病變-控制血壓在130/80mmHg以下-關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn)4.孕婦高血壓-妊娠期高血壓：?jiǎn)嗡幮┝?先兆子癇：硫酸鎂+降壓藥-禁用ACEI/ARB/β受體阻滯劑八、并發(fā)癥管理1.心血管事件預(yù)防-控制多重危險(xiǎn)因素-強(qiáng)化降壓治療-必要時(shí)加用阿司匹林2.靶器官保護(hù)-腎臟保護(hù)：維持蛋白尿<0.5g/d-心臟保護(hù)：控制心率<80次/分-大腦保護(hù)：預(yù)防卒中復(fù)發(fā)九、隨訪管理1.隨訪頻率-穩(wěn)定期：每3個(gè)月-不穩(wěn)定期：每周-合并癥：增加頻率2.隨訪內(nèi)容-血壓監(jiān)測(cè)記錄-藥物不良反應(yīng)評(píng)估-危險(xiǎn)因素變化-并發(fā)癥篩查十、注意事項(xiàng)1.降壓治療應(yīng)個(gè)體化2.避免突然停藥導(dǎo)致反跳3.關(guān)注藥物相互作用4.教育患者自我管理冠心病診療規(guī)范與用藥指南一、疾病概述冠心病是指冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死等。根據(jù)病理可分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型冠心病。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)-穩(wěn)定型心絞痛：勞力性胸痛，發(fā)作規(guī)律-不穩(wěn)定型心絞痛：靜息痛、惡化勞力性痛-急性心肌梗死：持續(xù)胸痛>30分鐘，心電圖動(dòng)態(tài)變化2.輔助檢查-心電圖：ST-T改變，病理性Q波-心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白I/肌酸激酶MB-冠狀動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)-心臟超聲：評(píng)估心功能三、危險(xiǎn)分層根據(jù)Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，結(jié)合年齡、血脂、糖尿病等因素評(píng)估：1.低風(fēng)險(xiǎn)：10年風(fēng)險(xiǎn)<10%2.中風(fēng)險(xiǎn)：10年風(fēng)險(xiǎn)10%-20%3.高風(fēng)險(xiǎn)：10年風(fēng)險(xiǎn)>20%四、治療原則1.急性期治療-快速開(kāi)通梗死相關(guān)血管-緩解疼痛和缺血-預(yù)防再灌注損傷2.慢性期治療-改善預(yù)后-預(yù)防復(fù)發(fā)-控制危險(xiǎn)因素五、急性心肌梗死治療1.再灌注治療-直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）-靜脈溶栓治療（發(fā)病<12小時(shí)）-經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）2.藥物治療-抗血小板：阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）-抗凝：肝素或低分子肝素-穩(wěn)定斑塊：他汀類(lèi)-β受體阻滯劑：減少心肌耗氧-ACEI：改善預(yù)后（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）3.介入術(shù)后管理-雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）：3-12個(gè)月-必要時(shí)植入支架-長(zhǎng)期藥物治療六、穩(wěn)定型心絞痛治療1.生活方式干預(yù)-冠心病健康生活方式-控制體重-戒煙2.藥物治療-抗血小板：阿司匹林或氯吡格雷-β受體阻滯劑：首選美托洛爾-硝酸酯類(lèi)藥物：硝酸甘油-鈣通道阻滯劑：氨氯地平-他汀類(lèi)：高強(qiáng)度降脂-ACEI/ARB：合并危險(xiǎn)因素時(shí)3.血運(yùn)重建-PCI：首選-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：復(fù)雜病變七、不穩(wěn)定型心絞痛治療1.急性期處理-臥床休息-吸氧-快速評(píng)估-抗血小板治療-抗凝治療2.決策流程-高?；颊撸壕o急P(pán)CI-中低?；颊撸河^察+藥物-療效不佳：擇期PCI八、藥物治療方案1.抗血小板治療-阿司匹林：75-100mg/d-氯吡格雷：75mg/d-替格瑞洛：90mg/d-雙聯(lián)抗血小板（DAPT）：6-12個(gè)月2.他汀類(lèi)藥物-阿托伐他?。?0-80mg/d-羅蘇伐他?。?0-40mg/d-高強(qiáng)度降脂3.β受體阻滯劑-美托洛爾：25-100mg/d-普萘洛爾：10-40mg/d-禁用于急性心衰和心動(dòng)過(guò)緩4.硝酸酯類(lèi)藥物-硝酸甘油：0.4mg/次，每5分鐘一次-透皮貼劑：每日12小時(shí)-禁用于青光眼和嚴(yán)重心衰5.鈣通道阻滯劑-氨氯地平：5-10mg/d-硝苯地平：20-40mg/d-非二氫吡啶類(lèi)：謹(jǐn)慎使用九、危險(xiǎn)因素控制1.血脂管理-LDL-C<1.8mmol/L（極高危）-他汀類(lèi)聯(lián)合依折麥布-必要時(shí)PCSK9抑制劑2.血糖控制-HbA1c<7%-雙胍類(lèi)或磺脲類(lèi)3.血壓控制-<130/80mmHg-ACEI/ARB優(yōu)先4.吸煙干預(yù)-戒煙治療-避免二手煙十、隨訪管理1.急性期：每日監(jiān)測(cè)2.慢性期：每月隨訪3.關(guān)注藥物不良反應(yīng)4.定期復(fù)查心電圖和血脂十一、注意事項(xiàng)1.個(gè)體化治療2.關(guān)注藥物相互作用3.教育患者識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)4.長(zhǎng)期堅(jiān)持治療心力衰竭診療規(guī)范與用藥指南一、疾病概述心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致心室泵血或充盈能力受損，引起一系列臨床綜合征。根據(jù)Killip分級(jí)分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)-氣短：勞力性、夜間、端坐呼吸-乏力：日常活動(dòng)受限-雙下肢水腫：對(duì)稱(chēng)性、凹陷性-心臟雜音：奔馬律、第三心音2.輔助檢查-心電圖：ST-T改變、右心室肥厚-超聲心動(dòng)圖：射血分?jǐn)?shù)（LVEF）-腎功能：評(píng)估淤血影響-心臟磁共振：評(píng)估心肌結(jié)構(gòu)三、病因分類(lèi)1.收縮功能不全型：LVEF≤40%2.舒張功能不全型：LVEF>50%3.保留射血分?jǐn)?shù)型（HFpEF）四、危險(xiǎn)分層根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)和LVEF：1.I級(jí)：無(wú)癥狀2.II級(jí)：輕度癥狀3.III級(jí)：中度癥狀4.IV級(jí)：重度癥狀五、治療原則1.短期目標(biāo)：緩解癥狀2.長(zhǎng)期目標(biāo)：改善預(yù)后3.治療策略：藥物治療+器械治療+生活方式六、藥物治療方案1.利尿劑-起始：呋塞米（20-40mg/d）-調(diào)整：每日體重變化<0.5kg-注意：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）-早期使用：發(fā)病1周內(nèi)-劑量：逐步加量至目標(biāo)-注意：高鉀血癥、腎功能惡化3.血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）-合并咳嗽或血管性水腫者-劑量：與ACEI相似-注意：高鉀血癥、腎功能惡化4.β受體阻滯劑-美托洛爾：6.25-50mgbid-卡維地洛：3.125-25mgbid-注意：起搏點(diǎn)<60次/分時(shí)禁用5.醛固酮受體拮抗劑-螺內(nèi)酯：12.5-25mg/d-依普利酮：25mg/d-注意：高鉀血癥、腎功能惡化6.其他藥物-硝酸鹽類(lèi)藥物：臨時(shí)緩解-地高辛：難治性心衰-伊伐布雷定：心率>75次/分且β阻滯劑禁忌七、器械治療1.心室再同步化治療（CRT）-適應(yīng)癥：LVEF≤35%，心室不同步-評(píng)估：QRS>150ms2.心臟再同步化+植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（CRT-D）-適應(yīng)癥：CRT+高危室性心律失常3.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）-適應(yīng)癥：高危室性心律失常八、生活方式管理1.限制鈉鹽攝入：<2g/d2.限制液體攝入：1.5-2L/d3.增加鉀攝入：柑橘類(lèi)水果4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力：心臟康復(fù)5.戒煙限酒九、特殊類(lèi)型心衰治療1.保留射血分?jǐn)?shù)型心衰（HFpEF）-優(yōu)先控制血壓-利尿劑謹(jǐn)慎使用-他汀類(lèi)高強(qiáng)度降脂-ARNI類(lèi)藥物：達(dá)格列凈+沙庫(kù)巴曲纈沙坦2.急性心衰-快速利尿-擴(kuò)血管藥物-血液超濾-機(jī)械通氣十、隨訪管理1.急性期：每日評(píng)估2.慢性期：每月隨訪3.關(guān)注體重變化4.定期復(fù)查超聲心動(dòng)圖十一、注意事項(xiàng)1.治療應(yīng)個(gè)體化2.關(guān)注藥物不良反應(yīng)3.教育患者自我管理4.長(zhǎng)期堅(jiān)持治療慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范與用藥指南一、疾病概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，氣流受限不完全可逆，與肺部對(duì)吸煙等有害刺激的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)-慢性咳嗽：咳痰-活動(dòng)后氣短：逐漸加重-喘息：時(shí)可出現(xiàn)-胸部緊縮感2.輔助檢查-肺功能：FEV1/FVC<0.7-CT：肺氣腫表現(xiàn)-血?dú)夥治觯旱脱跹Y三、嚴(yán)重程度分級(jí)根據(jù)FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比：1.輕度：FEV1≥80%2.中度：50%-79%3.重度：30%-49%4.極重度：<30%四、危險(xiǎn)因素1.吸煙：最主要危險(xiǎn)因素2.空氣污染3.職業(yè)暴露4.室內(nèi)煙霧五、治療原則1.戒煙：核心治療2.緩解癥狀3.改善預(yù)后4.預(yù)防急性加重六、藥物治療方案1.解痙藥物-β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇（吸入）-抗膽堿能藥物：異丙托溴銨（吸入）-短效：急性加重期-長(zhǎng)效：日常治療2.糖皮質(zhì)激素-吸入：中重度持續(xù)氣流受限-劑量：低至中等-注意：長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)3.磷酸二酯酶-4抑制劑-吉非替非（吸入）-特羅凱夫（吸入）-適用于中重度患者4.茶堿類(lèi)藥物-替代藥物：其他藥物無(wú)效-注意：血藥濃度監(jiān)測(cè)5.抗生素-急性加重期：根據(jù)痰培養(yǎng)選用-療程：5-10天七、非藥物治療1.戒煙干預(yù)-戒煙門(mén)診-藥物輔助：伐尼克蘭、安非他酮2.氧療-長(zhǎng)期氧療：PaO2<55mmHg-家庭氧療：PaO250-55mmHg3.呼吸訓(xùn)練-胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)-腹式呼吸4.營(yíng)養(yǎng)支持-高蛋白高熱量飲食-監(jiān)測(cè)體重5.心肺康復(fù)-運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練-健康教育八、急性加重管理1.評(píng)估-癥狀嚴(yán)重程度-肺功能變化-住院指征2.治療-加大吸入藥物劑量-靜脈茶堿（必要時(shí)）-抗生素（根據(jù)指南）-機(jī)械通氣（嚴(yán)重者）九、隨訪管理1.定期隨訪：每3-6個(gè)月2.監(jiān)測(cè)肺功能3.評(píng)估治療效果4.指導(dǎo)自我管理十、注意事項(xiàng)1.個(gè)體化治療2.關(guān)注藥物不良反應(yīng)3.教育患者識(shí)別急性加重4.長(zhǎng)期堅(jiān)持治療糖尿病診療規(guī)范與用藥指南一、疾病概述糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用缺陷引起，可導(dǎo)致多系統(tǒng)并發(fā)癥。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L2.隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L4.糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%三、分型1.1型糖尿?。阂葝u素依賴2.2型糖尿?。阂葝u素抵抗+相對(duì)缺乏3.其他特殊類(lèi)型4.妊娠期糖尿病四、危險(xiǎn)因素1.年齡：≥45歲2.體重：BMI≥25kg/m23.家族史4.既往病史5.吸煙五、治療原則1.控制血糖2.預(yù)防并發(fā)癥3.改善生活質(zhì)量4.個(gè)體化方案六、藥物治療方案1.雙胍類(lèi)-格列本脲：5-20mg/d-格列齊特：40-240mg/d-注意：低血糖風(fēng)險(xiǎn)2.糖尿病藥物-瑞格列奈：4-16mg/d-賴脯胰島素：10-30U/d-注意：餐時(shí)血糖控制