糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與干預(yù)方案演講人糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與干預(yù)方案01糖網(wǎng)病篩查：早期發(fā)現(xiàn)的“第一道防線”02糖網(wǎng)病干預(yù)：延緩進(jìn)展的“核心戰(zhàn)場”03目錄01糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與干預(yù)方案糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查與干預(yù)方案作為從事眼科臨床工作十余年的醫(yī)師，我曾在門診中接診過一位52歲的2型糖尿病患者李先生。確診糖尿病時他并未在意，也未定期檢查眼底，三年后因視物模糊就診，被診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡稱“糖網(wǎng)病”）伴黃斑水腫”，最佳矯正視力僅為0.3。盡管經(jīng)過抗VEGF注射和激光治療，視力部分恢復(fù)，但黃斑區(qū)的永久性損傷已讓他無法閱讀報紙、駕駛車輛——這個原本家庭的頂梁柱，因忽視眼底篩查失去了生活自理的部分能力。李先生的案例并非個例，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟數(shù)據(jù)，2021年全球約5.37億糖尿病患者中，約1/3存在糖網(wǎng)病，其中約10%面臨視力威脅。事實上，糖網(wǎng)病是working-age人群首位不可逆致盲性疾病，但早期篩查和規(guī)范干預(yù)可使90%的患者避免嚴(yán)重視力損傷。今天，我將結(jié)合臨床實踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，系統(tǒng)闡述糖網(wǎng)病的篩查方案與干預(yù)策略，為同行提供可參考的實踐框架。02糖網(wǎng)病篩查：早期發(fā)現(xiàn)的“第一道防線”糖網(wǎng)病篩查：早期發(fā)現(xiàn)的“第一道防線”糖網(wǎng)病是糖尿病微血管并發(fā)癥的核心表現(xiàn)，其發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制水平、血壓、血脂等多因素相關(guān)。由于早期糖網(wǎng)病無明顯自覺癥狀，患者往往在視力明顯下降時才就診，此時多已進(jìn)入中晚期，治療難度大、預(yù)后差。因此，建立科學(xué)、高效的篩查體系，實現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷”，是糖網(wǎng)病管理的首要環(huán)節(jié)。篩查對象：明確“誰需要查”糖網(wǎng)病篩查應(yīng)覆蓋所有糖尿病患者，但不同人群的篩查風(fēng)險存在差異，需分層管理：1.1型糖尿病（T1DM）患者：起病隱匿，但微血管并發(fā)癥進(jìn)展迅速。指南推薦：發(fā)病后5年內(nèi)首次篩查，若無明顯病變，之后每1-2年復(fù)查1次；若出現(xiàn)糖網(wǎng)病病變，需縮短篩查間隔（具體見“篩查頻率”部分）。2.2型糖尿?。═2DM）患者：確診時即可能存在視網(wǎng)膜病變（研究顯示，約20%的T2DM患者在確診時已有非增殖期糖網(wǎng)?。?。因此，T2DM患者應(yīng)在確診后立即進(jìn)行首次眼底檢查，之后根據(jù)病變程度定期復(fù)查。3.妊娠期糖尿?。℅DM）或糖尿病合并妊娠患者：妊娠期間激素變化及代謝負(fù)擔(dān)可加速糖網(wǎng)病進(jìn)展。計劃妊娠或妊娠早期需進(jìn)行全面眼底檢查，妊娠中晚期（孕24-28周）及產(chǎn)后6-12周需復(fù)查，若有病變需增加監(jiān)測頻率。篩查對象：明確“誰需要查”4.特殊人群：長期病程（>10年）、合并高血壓（>140/90mmHg）、高脂血癥、腎功能不全、或合并糖尿病腎病、神經(jīng)病變的患者，糖網(wǎng)病風(fēng)險顯著升高，需納入“高危篩查隊列”，縮短篩查間隔。篩查時機(jī)：把握“何時查”篩查時機(jī)的選擇需平衡“早期發(fā)現(xiàn)”與“醫(yī)療資源成本”。基于多項循證研究（如DCCT、UKPDS等），國際糖尿病聯(lián)合會（IDF）、美國眼科學(xué)會（AAO）及我國《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治指南（2022年）》均推薦以下時機(jī)：-T1DM：診斷后5年內(nèi)首次篩查；-T2DM：確診時立即篩查；-妊娠糖尿?。喝焉镌缙诨蛴媱澣焉锴昂Y查，妊娠中晚期（24-28周）復(fù)查；-已診斷糖網(wǎng)病：根據(jù)分期制定隨訪計劃（詳見后文“隨訪管理”）。篩查方法：構(gòu)建“精準(zhǔn)篩查技術(shù)體系”糖網(wǎng)病篩查需結(jié)合多種檢查手段，以實現(xiàn)“無創(chuàng)、高效、精準(zhǔn)”的目標(biāo)。當(dāng)前臨床常用方法如下：1.視力檢查：基礎(chǔ)但不可或缺的初篩手段。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表（如Snellen視力表）檢查最佳矯正視力，若視力≤0.8，需進(jìn)一步行眼底檢查。但需注意：視力正常不代表無視網(wǎng)膜病變（如黃斑水腫早期可不伴視力下降），視力下降也可能由白內(nèi)障、青光眼等其他眼病導(dǎo)致，需結(jié)合眼底檢查鑒別。2.裂隙燈生物顯微鏡檢查：結(jié)合前置鏡或三面鏡，可觀察角膜、前房、晶狀體及眼底周邊部。能發(fā)現(xiàn)虹膜新生血管（提示增殖期病變）、晶狀體混濁（白內(nèi)障）等并發(fā)癥，但對后極部視網(wǎng)膜的細(xì)節(jié)顯示有限，需配合眼底照相或OCT。篩查方法：構(gòu)建“精準(zhǔn)篩查技術(shù)體系”3.眼底彩色照相：糖網(wǎng)病篩查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。采用免散瞳眼底相機(jī)（如30或45視野）拍攝后極部眼底（視盤、黃斑區(qū)），可清晰觀察微血管瘤、出血斑、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠等典型病變。免散瞳技術(shù)適合基層篩查，患者耐受性好，圖像質(zhì)量可滿足初篩需求；若需更高清圖像，可散瞳后拍攝（如60廣角眼底照相，可涵蓋周邊視網(wǎng)膜）。4.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：黃斑水腫（DME）診斷的“利器”。通過近紅外光干涉原理，獲取視網(wǎng)膜斷層圖像，可量化視網(wǎng)膜厚度（正常黃斑中心凹厚度150-200μm），檢測視網(wǎng)膜內(nèi)/下液積聚、視網(wǎng)膜囊樣水腫、色素上皮脫離等病變。OCT對DME的敏感性高達(dá)95%以上，且可監(jiān)測治療反應(yīng)（如抗VEGF治療后視網(wǎng)膜厚度變化）。篩查方法：構(gòu)建“精準(zhǔn)篩查技術(shù)體系”5.熒光素眼底血管造影（FFA）：評估血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過靜脈注射熒光素鈉，動態(tài)觀察視網(wǎng)膜血管充盈、滲漏、無灌注區(qū)及新生血管等。對重度非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）病變的診斷至關(guān)重要，可指導(dǎo)激光治療范圍。但FFA為有創(chuàng)檢查，可能過敏（嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率<1%），需備好急救設(shè)備，且妊娠期患者慎用。6.超廣角眼底成像（UWF）：全景式篩查新選擇。如200廣角眼底相機(jī)（Optos），可一次性拍攝視網(wǎng)膜周邊部（包括赤道部、鋸齒緣），減少漏診周邊病變（如視網(wǎng)膜裂孔、新生血管）。研究顯示，UWF較傳統(tǒng)眼底照相可多發(fā)現(xiàn)15%-20%的周邊無灌注區(qū)，適合高危患者（如PDR、玻璃體出血）的術(shù)前評估和術(shù)后隨訪。篩查流程：建立“分級轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理”糖網(wǎng)病篩查需整合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院資源，構(gòu)建“初篩-確診-轉(zhuǎn)診-隨訪”的分級診療模式，避免資源浪費和延誤診斷：1.初篩（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：由全科醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士執(zhí)行，內(nèi)容包括：視力檢查、裂隙燈檢查+免散瞳眼底照相。若無明顯異常（無糖網(wǎng)病病變或輕度NPDR），建議1-2年后復(fù)查；若存在以下任一情況，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院眼科：-視力≤0.8；-眼底照相顯示中度及以上NPDR（如多處出血斑、靜脈串珠）；-懷疑DME（黃斑區(qū)水腫、滲出）；-合并其他眼部病變（如青光眼、白內(nèi)障）。篩查流程：建立“分級轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理”2.確診與評估（上級醫(yī)院眼科）：眼科醫(yī)師接收轉(zhuǎn)診患者后，需行：-詳細(xì)問診（糖尿病病程、血糖/血壓/血脂控制情況、治療史）；-散瞳眼底檢查（間接檢眼鏡+前置鏡，觀察周邊視網(wǎng)膜）；-OCT（評估黃斑水腫）；-必要時FFA或UWF（明確病變范圍及分期）。3.診斷與分期：采用國際分期標(biāo)準(zhǔn)（如ETDRS分期）：-無明顯糖網(wǎng)病（NPDR）：無異?；騼H有微血管瘤；-輕度NPDR：微血管瘤+少量出血斑（<10個出血斑），無其他病變；-中度NPDR：明顯增加的微血管瘤和出血斑（10-50個），可見棉絮斑（<5個）或串珠樣靜脈（<2象限）；篩查流程：建立“分級轉(zhuǎn)診閉環(huán)管理”-重度NPDR：任一象限有≥20個視網(wǎng)膜內(nèi)出血點，或≥2象限有靜脈串珠，或≥1象限有明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）；1-增殖期糖網(wǎng)病（PDR）：視盤或視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管，伴玻璃體出血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離。24.結(jié)果反饋與隨訪：醫(yī)院需建立電子檔案，將篩查結(jié)果反饋至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者本人，并制定隨訪計劃（根據(jù)分期確定間隔時間）。3質(zhì)量控制：確保篩查“準(zhǔn)確可靠”篩查質(zhì)量直接關(guān)系到診斷準(zhǔn)確性，需從“人、機(jī)、料、法、環(huán)”五個維度把控：1.人員培訓(xùn)：基層篩查人員需接受系統(tǒng)培訓(xùn)（如中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的“糖網(wǎng)病篩查培訓(xùn)班”），掌握視力檢查、眼底照相操作及圖像判讀基礎(chǔ)；上級醫(yī)院醫(yī)師需定期參加學(xué)術(shù)更新（如AAO、歐洲視網(wǎng)膜學(xué)會年會），掌握最新分期標(biāo)準(zhǔn)及治療指南。2.設(shè)備維護(hù)：眼底相機(jī)、OCT等設(shè)備需定期校準(zhǔn)（如每年1次），確保圖像清晰度；熒光素鈉等造影劑需在有效期內(nèi)使用，儲存條件符合要求（避光、2-8℃）。3.圖像判讀標(biāo)準(zhǔn)：采用標(biāo)準(zhǔn)化判讀系統(tǒng)（如ETDRS分級法），由2名獨立醫(yī)師閱片，意見不一致時由第三位高年資醫(yī)師仲裁；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用遠(yuǎn)程閱片平臺，由上級醫(yī)院醫(yī)師遠(yuǎn)程指導(dǎo)判讀。質(zhì)量控制：確保篩查“準(zhǔn)確可靠”4.流程規(guī)范：制定《糖網(wǎng)病篩查操作手冊》，明確各環(huán)節(jié)操作規(guī)范（如散瞳藥物的選擇：復(fù)方托吡卡胺滴眼液，1次/5分鐘，共3次；眼底照相的拍攝角度：以黃斑中心凹為中心，包含視盤）。5.環(huán)境控制：檢查室需避光（眼底照相時需調(diào)整光線強(qiáng)度），溫濕度適宜（溫度20-25℃，濕度50%-70%），避免患者因環(huán)境不適導(dǎo)致配合度下降。03糖網(wǎng)病干預(yù)：延緩進(jìn)展的“核心戰(zhàn)場”糖網(wǎng)病干預(yù)：延緩進(jìn)展的“核心戰(zhàn)場”篩查的最終目的是為干預(yù)提供依據(jù)。糖網(wǎng)病干預(yù)需遵循“綜合管理、分期治療、個體化”原則，通過控制代謝危險因素、藥物治療、激光治療及手術(shù)治療等多手段聯(lián)合，延緩病變進(jìn)展，保存有用視力。基礎(chǔ)干預(yù)：代謝控制是“根本保障”糖網(wǎng)病的病理基礎(chǔ)是高血糖導(dǎo)致的微血管損傷，因此無論病變分期如何，嚴(yán)格的代謝控制均是干預(yù)的基石。研究證實（如DCCT、UKPDS），將糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%以下可使糖網(wǎng)病風(fēng)險降低34%-76%；血壓<130/80mmHg可使糖網(wǎng)病進(jìn)展風(fēng)險降低34%；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L可減少黃斑水腫風(fēng)險。1.血糖控制：-生活方式干預(yù)：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（控制總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪比例，增加膳食纖維攝入），規(guī)律運動（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運動，如快走、游泳），戒煙限酒（吸煙可使糖網(wǎng)病進(jìn)展風(fēng)險增加2-4倍）?；A(chǔ)干預(yù)：代謝控制是“根本保障”-藥物治療：根據(jù)糖尿病類型選擇降糖方案。T2DM患者優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑（恩格列凈、達(dá)格列凈）或GLP-1受體激動劑（利拉魯肽、司美格魯肽），研究顯示這兩類藥物除降糖外，還可通過改善血流動力學(xué)、抑制炎癥延緩糖網(wǎng)病進(jìn)展；對于合并DME的患者，避免長期使用噻唑烷二酮類（可能加重黃斑水腫）。胰島素治療需注意避免低血糖（低血糖可能加劇視網(wǎng)膜缺血）。2.血壓控制：首選ACEI/ARB類降壓藥（如培哚普利、纈沙坦），此類藥物不僅降壓，還可降低毛細(xì)血管通透性，減少黃斑水腫風(fēng)險（EURODIAB研究顯示，ACEI可使糖網(wǎng)病進(jìn)展風(fēng)險風(fēng)險降低25%）。3.血脂控制：他汀類藥物是首選（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），可降低LDL-C，減少血管脂質(zhì)沉積，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。藥物治療：針對特定病變的“精準(zhǔn)打擊”1.抗VEGF藥物治療：DME和PDR的一線治療。血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）是促進(jìn)血管滲漏、新生血管形成的關(guān)鍵因子，抗VEGF藥物（如雷珠單抗、阿柏西普、康柏西普）可通過中和VEGF，減輕黃斑水腫，抑制新生血管。-適應(yīng)證：-中心性糖尿病性黃斑水腫（CST>250μm，或最佳矯正視力≤0.8）；-重度NPDR或PDR（激光治療前聯(lián)合抗VEGF可減少激光能量，降低并發(fā)癥風(fēng)險）；-藥物難治性DME（既往激光治療后復(fù)發(fā)或加重）。-治療方案：-誘導(dǎo)期：每月玻璃體腔內(nèi)注射1次，連續(xù)3-5次；藥物治療：針對特定病變的“精準(zhǔn)打擊”-維持期：根據(jù)OCT、視力及眼底情況，每1-3個月注射1次（需個體化調(diào)整，部分患者可延長至3-6個月）。-注意事項：注射前需檢查眼壓、排除活動性眼內(nèi)感染；注射后需觀察30分鐘，預(yù)防眼內(nèi)炎（發(fā)生率約0.05%-0.1%）；長期注射需注意晶狀體混濁加速、視網(wǎng)膜下纖維化等并發(fā)癥。2.改善微循環(huán)藥物：作為輔助治療，如羥苯磺酸鈣（可降低毛細(xì)血管通透性，改善血流動力學(xué)）、胰激肽原酶（擴(kuò)張微血管，改善視網(wǎng)膜灌注）。此類藥物起效較慢（需3-6個月），適用于輕度NPDR或抗VEGF治療后的維持治療。3.糖皮質(zhì)激素：用于抗VEGF禁忌或不耐受的患者（如活動性感染、過敏）。給藥途徑包括玻璃體腔注射（曲安奈德、地塞米松植入劑）或后Tenon囊下注射。但激素可能升高眼壓（發(fā)生率約30%-40%）、加重白內(nèi)障，需密切監(jiān)測眼壓及晶狀體情況。激光治療：阻止病變進(jìn)展的“經(jīng)典手段”激光治療通過光凝缺血視網(wǎng)膜或滲漏血管，減少VEGF分泌，抑制新生血管形成，減輕黃斑水腫。是PDR和部分DME的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。1.全視網(wǎng)膜光凝（PRP）：治療PDR的核心手段。-適應(yīng)證：高危PDR（視盤新生血管≥1/4視盤面積，伴玻璃體出血；或視網(wǎng)膜新生血管≥1/2象限，伴視網(wǎng)膜前出血）；重度NPDR（存在高危因素，如多處視網(wǎng)膜內(nèi)出血、靜脈串珠）。-治療方法：采用532nm氬激光或810nm半導(dǎo)體激光，光斑大小200-500μm，曝光時間0.1-0.2秒，能量以視網(wǎng)膜出現(xiàn)灰白反應(yīng)為準(zhǔn)。分3-4次完成，每次間隔1-2周，每次光斑數(shù)500-1500個，避免光斑過多導(dǎo)致視野缺損。-療效：可降低50%的PDR致盲風(fēng)險（ETDRS研究），但可能周邊視野縮窄、暗適應(yīng)功能下降。激光治療：阻止病變進(jìn)展的“經(jīng)典手段”2.黃斑格柵樣光凝（Focal/GridLaser）：治療DME的補(bǔ)充手段。-適應(yīng)證：彌漫性黃斑水腫（OCT顯示黃斑區(qū)彌漫增厚，CST>300μm），或抗VEGF治療后復(fù)發(fā)的DME。-治療方法：采用532nm激光，光斑大小50-100μm，曝光時間0.05-0.1秒，能量以微弱弱灰白反應(yīng)為準(zhǔn)。針對黃斑區(qū)滲漏血管行“焦點光凝”（光斑間隔1個光斑直徑），或行“格柵樣光凝”（覆蓋黃斑區(qū)無血管區(qū)外緣，光斑間隔2-3個光斑直徑）。-療效：可提高15%-20%患者的視力（ETDRS研究），但效果弱于抗VEGF藥物，目前多作為輔助治療。手術(shù)治療：挽救視力的“最后防線”當(dāng)玻璃體出血長期不吸收（>1個月）、牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及黃斑，或合并視網(wǎng)膜裂孔時，需行玻璃體切割手術(shù)（PPV）。1.適應(yīng)證：-不吸收的玻璃體出血（伴或不伴視網(wǎng)膜前纖維膜）；-牽拉性視網(wǎng)膜脫離（累及黃斑或視盤）；-合并孔源性視網(wǎng)膜脫離（糖網(wǎng)病常伴發(fā)裂孔）；-抗VEGF和激光治療無效的嚴(yán)重DME（黃斑區(qū)明顯纖維化、牽拉）。手術(shù)治療：挽救視力的“最后防線”2.手術(shù)方式：-微創(chuàng)玻璃體切割：采用23G/25G/27G切口，無需縫合，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)中切除玻璃體，剝除視網(wǎng)膜前纖維膜，解除視網(wǎng)膜牽拉，必要時注入硅油或氣體（如C3F8）作為眼內(nèi)填充物，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。-聯(lián)合手術(shù)：對于復(fù)雜性PDR（如視網(wǎng)膜巨大裂孔、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變），需聯(lián)合眼內(nèi)激光光凝、硅油填充等。3.療效與并發(fā)癥：-療效：PDR患者術(shù)后視力提高率約60%-80%，視網(wǎng)膜復(fù)位率>90%（DRCR.net研究）；但術(shù)前已累及黃斑者，術(shù)后視力恢復(fù)有限。-并發(fā)癥：一過性眼壓升高（約20%-30%）、白內(nèi)障加速（約50%）、出血復(fù)發(fā)（約10%-15%）、感染性眼內(nèi)炎（約0.1%-0.3%），需術(shù)后密切監(jiān)測。隨訪管理：全病程控制的“關(guān)鍵環(huán)節(jié)”糖網(wǎng)病是慢性進(jìn)展性疾病，即使經(jīng)過治療，仍需終身隨訪。隨訪計劃需根據(jù)病變分期、治療效果動態(tài)調(diào)整：011.無明顯NPDR或輕度NPDR：每6-12個月復(fù)查1次，內(nèi)容包括視力、眼壓、眼底照相、OCT；若血糖/血壓控制不佳，需縮短隨訪間隔。022.中度NPDR：每3-6個月復(fù)查1次，增加OCT和FFA（評估有無無灌注區(qū)或新生血管）；若進(jìn)展至重度NPDR，需啟動激光或抗VEGF治療。033.重度NPDR或PDR：每1-3個月復(fù)查1次，治療（激光/抗VEGF/手術(shù)）后1個月、3個月、6個月需復(fù)查，之后根據(jù)病情調(diào)整；若玻璃體出血，需每周