公立醫(yī)院公益屬性下的成本管控平衡之道演講人###一、引言：公立醫(yī)院的公益底色與成本管控的時代命題作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的中流砥柱，公立醫(yī)院承載著保障人民群眾健康、促進社會公平正義的重要使命。其公益屬性，不僅是《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》的明確要求，更是公立醫(yī)院區(qū)別于其他醫(yī)療機構的根本標志。然而，在醫(yī)療資源總量不足、結構失衡與人民群眾日益增長的健康需求之間矛盾突出的背景下，成本管控已成為公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必然選擇。如何在堅守公益屬性的前提下，通過科學有效的成本管控提升資源使用效率，實現(xiàn)“公益”與“成本”的動態(tài)平衡，成為當前公立醫(yī)院改革的核心命題。####（一）公立醫(yī)院公益屬性的核心要義公益屬性的本質(zhì)是“以人民為中心”，具體體現(xiàn)為三個維度：一是非營利性，公立醫(yī)院不以盈利為目的，收支結余應主要用于自身發(fā)展、彌補虧損和公共衛(wèi)生服務；二是健康公平性，需優(yōu)先保障基本醫(yī)療需求，向弱勢群體傾斜，###一、引言：公立醫(yī)院的公益底色與成本管控的時代命題避免“因病致貧、因病返貧”；三是社會責任擔當，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)學人才培養(yǎng)、醫(yī)學科研等政府指令性任務。在基層醫(yī)院調(diào)研時，我曾見過一位患有糖尿病足的低?；颊?，因無力承擔手術費用面臨截肢風險，醫(yī)院最終通過公益減免項目為其完成治療——這讓我深刻體會到，公益屬性不是抽象的口號，而是必須落實到每一個診療決策中的具體行動。####（二）成本管控對公益屬性的支撐作用長期以來，公立醫(yī)院存在“重收入、輕成本”“重規(guī)模、輕效益”的傾向，導致資源浪費、效率低下等問題。隨著藥品耗材零加成、醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP）等政策的推進，醫(yī)院收入結構發(fā)生根本性變化，成本管控能力直接關系到公益目標的實現(xiàn)。例如，某三甲醫(yī)院通過精細化成本管理，將平均住院日從10.5天縮短至8.2天，年節(jié)省床位成本超2000萬元，這些資金被用于購置基層醫(yī)療設備——可見，科學的成本管控不是“省錢”，而是“把錢花在刀刃上”，為公益屬性提供可持續(xù)的物質(zhì)基礎。###一、引言：公立醫(yī)院的公益底色與成本管控的時代命題####（三）平衡的必要性：公益與成本的辯證統(tǒng)一公益屬性與成本管控并非對立關系，而是“一體兩翼”：公益是方向，成本是保障。若過度強調(diào)公益而忽視成本，可能導致醫(yī)院運營難以為繼，最終損害公益的持續(xù)性；若單純追求成本控制而犧牲醫(yī)療質(zhì)量，則違背了公益的根本宗旨。因此，探索平衡之道，既是公立醫(yī)院適應新時代醫(yī)改要求的必然選擇，也是踐行“健康中國”戰(zhàn)略的題中之義。###二、公立醫(yī)院公益屬性與成本管控的現(xiàn)實沖突：困境與挑戰(zhàn)在政策驅(qū)動與市場環(huán)境變化的共同作用下，公立醫(yī)院在公益屬性與成本管控的平衡中面臨多重現(xiàn)實困境。這些困境既有體制機制層面的深層矛盾，也有醫(yī)院內(nèi)部管理的突出問題，亟需系統(tǒng)梳理與破解。####（一）公益目標與經(jīng)濟壓力的矛盾收入結構轉型帶來的運營壓力藥品耗材零加成政策切斷了醫(yī)院傳統(tǒng)的“以藥補醫(yī)”渠道，而醫(yī)療服務價格調(diào)整尚未完全到位，導致部分醫(yī)院出現(xiàn)“增收不增利”的局面。據(jù)某省衛(wèi)健委數(shù)據(jù)，2022年該省公立醫(yī)院醫(yī)療服務收入占比僅達35.2%，低于50%的合理水平，財政補助占比不足8%，醫(yī)院需通過自身運營彌補收支缺口。這種經(jīng)濟壓力下，部分醫(yī)院可能出現(xiàn)“為控費而控費”的傾向，如減少必要檢查、壓縮公益項目投入，反而損害公益屬性。醫(yī)保支付方式的剛性約束DRG/DIP付費改革要求醫(yī)院對病種成本進行精細化核算，若成本高于支付標準，醫(yī)院需承擔虧損。某地級市醫(yī)院反映，實行DRG后，部分復雜病種（如重癥肺炎）成本超支率達15%-20%，為避免虧損，醫(yī)院可能推諉重癥患者或降低治療標準，這與公益屬性要求的“急危重癥救治責任”直接沖突。####（二）資源需求與供給不足的張力基層醫(yī)療資源薄弱與患者集中大醫(yī)院的矛盾優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中在大型公立醫(yī)院，導致基層醫(yī)療機構“接不住”、大醫(yī)院“看不完”。某三甲醫(yī)院門診量年接診量超500萬人次，醫(yī)生日均接診80余人，超負荷運轉不僅影響醫(yī)療質(zhì)量，也推高了醫(yī)院運營成本。而基層醫(yī)院因設備、人才不足，難以承接常見病、慢性病患者，造成整體醫(yī)療資源浪費。高精尖設備投入與公益普惠的平衡難題為提升診療能力，公立醫(yī)院需購置大型設備（如PET-CT、達芬奇手術機器人），但動輒數(shù)千萬的投入增加了醫(yī)院成本。若通過提高檢查費收回成本，會加重患者負擔；若完全依賴財政補助，則受地方財力限制難以實現(xiàn)。某省級醫(yī)院購置PET-CT后，年檢查量僅達設計能力的60%，設備折舊成本推高了次均費用，如何讓高成本設備服務更多患者，成為公益屬性下的成本管控難題。####（三）管理粗放與精細化的差距成本核算體系不健全，公益成本分攤模糊多數(shù)公立醫(yī)院尚未建立覆蓋全成本要素的核算體系，特別是對公共衛(wèi)生服務、義診、健康教育等公益任務的成本缺乏單獨核算，導致“公益成本”被醫(yī)療業(yè)務成本“隱性攤銷”。例如，某醫(yī)院承擔的社區(qū)防控任務年成本約500萬元，但未納入科室績效考核，相關科室缺乏控費動力，造成資源浪費。過度醫(yī)療與醫(yī)療資源浪費并存在“按項目付費”慣性下，部分科室存在“大檢查、大處方”現(xiàn)象。某醫(yī)院審計數(shù)據(jù)顯示，2022年不合理用藥占比達8.3%，重復檢查率12.5%，直接增加患者負擔和醫(yī)院成本。而另一方面，部分基礎醫(yī)療資源（如常用低價藥、手術耗材）因價格低、利潤薄，存在供應不足的問題，導致“該用的藥沒用，不該用的藥過度用”。####（四）患者體驗與成本控制的沖突患者對醫(yī)療質(zhì)量的期望與成本管控的矛盾隨著健康意識提升，患者對就醫(yī)環(huán)境、診療技術的要求越來越高，但成本管控可能限制醫(yī)院在環(huán)境改善、服務優(yōu)化上的投入。某醫(yī)院為控制成本，將病房空調(diào)開放時間從24小時縮短至12小時，引發(fā)患者不滿；而若完全滿足患者需求，則運營成本將大幅上升。貧困患者費用減免與醫(yī)院運營成本的平衡公立醫(yī)院需對低保、特困患者實行費用減免，但減免資金主要來自醫(yī)院自有資金。某縣級醫(yī)院2022年減免醫(yī)療費用達300萬元，占業(yè)務收入的5%，直接導致當年收支結余為負。若長期依賴醫(yī)院承擔，可能影響醫(yī)院正常運營；若減免不足，則違背公益屬性。###三、公立醫(yī)院公益屬性下成本管控的平衡之道：路徑與策略面對上述困境，公立醫(yī)院需從戰(zhàn)略、運營、技術、人文、政策多維度構建平衡體系，將公益屬性貫穿成本管控全過程，實現(xiàn)“公益有保障、成本可承受、發(fā)展可持續(xù)”的良性循環(huán)。####（一）戰(zhàn)略層面：以公益為導向的頂層設計明確公益目標與成本管控的融合機制（1）公益目標分解：將“基層首診率”“貧困患者救治比例”“公共衛(wèi)生服務完成率”等公益指標納入醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃，與業(yè)務指標同部署、同考核。例如，某醫(yī)院制定“十四五”規(guī)劃時，明確要求基層轉診率每年提升3%，并將此目標與科室績效掛鉤，倒逼資源下沉。（2）預算管理改革：建立“公益優(yōu)先、成本可控”的全面預算體系，對公益項目（如義診、健康扶貧）實行“專項預算、單獨核算”，確保資金?？顚Ｓ?；對醫(yī)療業(yè)務預算引入“零基預算”理念，打破“基數(shù)+增長”的傳統(tǒng)模式，優(yōu)先保障重點學科建設和人才培養(yǎng)等公益相關投入。優(yōu)化資源配置結構，向公益領域傾斜（1）推進分級診療：通過醫(yī)聯(lián)體建設，將常見病、慢性病患者下沉至基層，大醫(yī)院重點承接急危重癥和疑難病癥。某省級醫(yī)院與30家基層醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體，通過遠程會診、技術幫扶，使基層門診量占比提升至45%，大醫(yī)院門診量下降20%，整體醫(yī)療成本降低15%。（2）控制規(guī)模擴張沖動：避免盲目追求“高精尖”設備和“大而全”的學科布局，根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃需求，合理配置資源。例如，某醫(yī)院暫停了原計劃的PET-CT購置項目，轉而將資金用于縣域醫(yī)共體影像中心建設，通過資源共享降低基層患者檢查成本。####（二）運營層面：精細化成本管控體系的構建全流程成本核算：從“粗放式”到“精細化”（1）病種成本核算：基于DRG/DIP付費要求，建立“病種—科室—項目”三級成本核算體系，將藥品、耗材、人力、折舊等成本分攤至每個病種。某醫(yī)院通過核算發(fā)現(xiàn)，某單病種（如腹腔鏡膽囊切除術）中，耗材成本占比達60%，通過談判將耗材價格降低20%，使病種成本下降12%，既符合醫(yī)保支付要求，又減輕患者負擔。（2）科室成本核算：區(qū)分臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤科室的職能，對臨床科室實行“業(yè)務收入—成本—結余”核算，同時將公益任務（如教學科研、公共衛(wèi)生）納入考核，設置“公益貢獻獎”，避免科室因追求經(jīng)濟效益忽視公益責任。（3）項目成本核算：對高值耗材、大型檢查等項目開展成本效益分析，評估其對患者健康和醫(yī)院運營的實際價值。例如，某醫(yī)院通過分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤標志物檢測項目中，30%為非必要檢查，通過臨床路徑優(yōu)化將其使用率降低15%，年節(jié)省患者費用超800萬元。臨床路徑優(yōu)化：在保證質(zhì)量前提下降低成本（1）標準化診療路徑：針對常見病、多發(fā)病制定臨床路徑，明確檢查項目、用藥范圍、住院天數(shù)等，減少“過度醫(yī)療”。某醫(yī)院通過臨床路徑管理，使急性闌尾炎患者平均住院日從7天縮短至5天，抗菌藥物使用率從75%降至45%，次均費用下降18%。（2）推廣適宜技術：優(yōu)先選擇成本效益高、適合患者病情的適宜技術，避免盲目追求“新技術、新設備”。例如，在骨折治療中，對簡單骨折采用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定（成本約5000元）而非進口可吸收材料（成本約3萬元），既保證治療效果，又降低患者負擔。供應鏈管理：降低采購成本與浪費（1）集中采購與帶量采購：積極參與省級或聯(lián)盟帶量采購，降低藥品耗材采購價格。某醫(yī)院通過國家組織冠脈支架集采，支架價格從1.3萬元降至700元，年節(jié)省患者費用超2000萬元；同時推行高值耗材“零庫存”管理，減少資金占用和浪費。（2）耗材使用追蹤：通過信息化系統(tǒng)對高值耗材“一品一碼”全程追溯，實現(xiàn)“使用—計費—回收”閉環(huán)管理。某醫(yī)院通過系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，某骨科耗材損耗率達8%，通過加強手術室管理，損耗率降至2%，年節(jié)省成本100余萬元。####（三）技術層面：信息化賦能成本管控與公益保障智慧醫(yī)院建設：數(shù)據(jù)驅(qū)動的成本決策（1）成本管控信息平臺：整合HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，建立成本實時監(jiān)控平臺，對科室成本、病種成本、項目成本進行動態(tài)分析，設置成本預警閾值。例如，當某科室藥品成本占比超過標準時，系統(tǒng)自動提醒科主任和醫(yī)保辦，及時干預。（2）大數(shù)據(jù)分析應用：通過分析歷史數(shù)據(jù)，預測資源需求，優(yōu)化排班和床位調(diào)配。某醫(yī)院通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，周一至周三門診量高峰時段醫(yī)生負荷過重，周四至周五資源閑置，通過調(diào)整出診schedule，使醫(yī)生日均接診量從80人次降至65人次，工作效率提升30%。公益服務信息化：提升公益效率（1）遠程醫(yī)療平臺：通過5G+遠程會診、遠程影像診斷，讓基層患者在家門口即可享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。某醫(yī)院與50家基層醫(yī)院建立遠程會診中心，年完成會診1.2萬例，使基層患者轉診率下降25%，間接降低患者就醫(yī)成本。（2）健康檔案管理：建立區(qū)域居民健康檔案，對高血壓、糖尿病等慢性病患者進行規(guī)范化管理，實現(xiàn)“預防為主、早診早治”。某醫(yī)院通過慢病管理平臺，使轄區(qū)高血壓患者控制率從40%提升至65%，年減少腦卒中、心肌梗死等重癥事件300余例，節(jié)省醫(yī)療費用超1500萬元。####（四）人文層面：平衡成本管控與醫(yī)療溫度員工成本意識培養(yǎng)：從“要我做”到“我要做”（1）分層分類培訓：對管理人員開展成本管控戰(zhàn)略培訓，對臨床醫(yī)生開展合理用藥、合理檢查培訓，對后勤人員開展節(jié)能降耗培訓。例如，某醫(yī)院通過“科室成本管家”制度，每個科室指定1-2名醫(yī)生或護士擔任成本管理員，負責本科室成本管控，形成“全員參與”的氛圍。（2）正向激勵機制：將成本管控與績效工資掛鉤，設置“成本節(jié)約獎”，對在保證醫(yī)療質(zhì)量前提下降低成本的科室給予獎勵。某醫(yī)院對科室結余的50%用于獎勵團隊，某外科團隊通過優(yōu)化手術流程，使平均手術時間縮短30分鐘，年節(jié)省成本80萬元，團隊獲得獎勵40萬元?；颊邷贤C制：在控費中保障患者權益（1）陽光收費制度：通過電子屏、微信公眾號等渠道公示收費項目和價格，推行“費用一日清單制”，讓患者明明白白消費。某醫(yī)院在門診設置“費用咨詢崗”，解答患者關于收費的疑問，投訴率下降40%。（2）貧困患者救助體系：建立“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+醫(yī)院減免”的多重保障機制，簡化救助流程。某醫(yī)院與民政部門合作，對特困患者實行“先診療后付費”，出院時一站式結算，2022年救助貧困患者1200余人次，減免費用600萬元。####（五）政策層面：政府、醫(yī)院、社會的協(xié)同共治政府投入保障：夯實公益基礎（1）完善財政補助機制：政府對公立醫(yī)院的基本建設、設備購置、離退休人員費用等實行足額補助，對承擔公共衛(wèi)生任務給予專項補助。例如，某省財政對公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務補助標準按服務人口每人每年15元撥付，2022年全省公立醫(yī)院公共衛(wèi)生補助收入占比提升至12%。（2）優(yōu)化醫(yī)療服務價格：提高技術勞務型服務價格（如手術、護理、中醫(yī)服務），降低檢查檢驗價格，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術價值。某市調(diào)整價格后，醫(yī)療服務收入占比從32%提升至45%，藥品耗材收入占比從45%降至30%，醫(yī)院收入結構更趨合理。醫(yī)保政策引導：激勵公益行為（1）差異化支付政策：對基層醫(yī)療、慢性病管理、日間手術等公益導向型服務提高支付標準，引導醫(yī)院主動控費。例如，某醫(yī)保局對DRG付費中基層醫(yī)院收治的病種支付標準上浮10%，對三級醫(yī)院收治的常見病種支付標準下浮15%，促進患者下沉。（2）建立結余留用機制：對醫(yī)保結余資金允許醫(yī)院留用50%-70%，用于人員激勵和學科建設。某醫(yī)院通過DRG結余留用獲得資金300萬元，其中200萬元用于提高臨床醫(yī)生績效，100萬元用于購置基層醫(yī)療設備，實現(xiàn)“控費—增效—公益”的良性循環(huán)。社會參與：多元共擔公益成本（1）鼓勵社會捐贈：設立公益醫(yī)療基金，接受企業(yè)、社會組織和個人捐贈，專項用于貧困患者救助和醫(yī)療設備捐贈。某醫(yī)院通過成立“健康公益基金會”，2022年接收捐贈1200萬元，救助貧困患者800余人次。（2）引導商業(yè)保險補充：推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接，開發(fā)針對大病、慢性病的補充保險產(chǎn)品，減輕患者自付費用。某醫(yī)院與保險公司合作推出“普惠健康險”，年參保人數(shù)達50萬人，患者商業(yè)保險報銷比例達25%，個人自付費用降低18%。###四、保障措施：確保平衡之道落地生根公益屬性下的成本管控平衡是一項系統(tǒng)工程，需通過組織、制度、文化等多重保障措施，確保各項策略落地見效。####（一）組織保障：成立成本管控與公益協(xié)調(diào)委員會由院長任主任，分管財務、醫(yī)務、后勤的副院長任副主任，財務科、醫(yī)務科、護理部、醫(yī)保辦、后勤保障科等科室負責人為成員，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)成本管控與公益任務的沖突。委員會每月召開會議，分析成本數(shù)據(jù)，研判公益需求，制定解決方案。例如，當某科室反映公益任務導致成本超支時，委員會可通過調(diào)整預算、優(yōu)化流程等方式予以支持，避免科室因經(jīng)濟壓力放棄公益責任。####（二）制度保障：構建公益導向的成本考核體系###四、保障措施：確保平衡之道落地生根