胃癌微創(chuàng)外科的進展2026隨著手術(shù)技術(shù)和精準醫(yī)療的不斷發(fā)展，胃癌治療模式正由傳統(tǒng)的以“手術(shù)為中心”的局部治療逐步轉(zhuǎn)向多學(xué)科協(xié)作的綜合治療體系。自1994年Kitano成功實施首例腹腔鏡遠端胃切除術(shù)以來，微創(chuàng)外科以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢快速發(fā)展，逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，成為胃癌根治的主要手術(shù)方式

［1］

。近年來，機器人輔助手術(shù)、影像導(dǎo)航、分子導(dǎo)航等新興技術(shù)不斷涌現(xiàn)，為胃癌外科帶來新的發(fā)展機遇。伴隨人工智能的迅猛崛起，胃癌微創(chuàng)外科正邁向“智能化”和“精準化”新階段，促進治療理念、技術(shù)手段和決策模式的深度融合。筆者將圍繞理念演變、技術(shù)革新及未來展望三個主題，論述胃癌微創(chuàng)外科的最新進展與挑戰(zhàn)，為臨床轉(zhuǎn)化和路徑優(yōu)化提供參考。

一、

外科理念的演變：多學(xué)科協(xié)作、精準智能與個體化1.多學(xué)科協(xié)作促進綜合治療路徑的構(gòu)建：傳統(tǒng)胃癌治療長期依賴手術(shù)為核心，然而隨著新輔助化療、生物靶向及免疫治療的快速發(fā)展，單一外科手段在改善患者遠期生存方面的局限性逐漸浮現(xiàn)。2019年歐洲的FLOT4研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期采用FLOT方案相較于傳統(tǒng)ECF方案可顯著改善局部晚期胃癌患者的總生存情況（中位總生存期：50個月比35個月，

HR=0.77，95%

CI：0.63~0.94，

P=0.012）

［2］

。2021年我國RESOLVE研究和RESONANCE研究均證實新輔助SOX方案較術(shù)后輔助治療能進一步提高3年總生存率（63.4%比56.5%，

HR=0.72）

［3,4］

?；诖?，多學(xué)科團隊協(xié)作逐漸成為胃癌治療的核心，強調(diào)從術(shù)前精準評估、新輔助治療、功能康復(fù)、術(shù)中控制到術(shù)后隨訪的整體治療鏈條。多學(xué)科團隊協(xié)作主導(dǎo)下的治療策略不僅科學(xué)規(guī)范，還能有效降低非治療性切除率，極大提高患者的生存獲益及生活質(zhì)量。2.智能輔助推動手術(shù)決策精準化：胃癌手術(shù)方式與操作策略在傳統(tǒng)上高度依賴外科醫(yī)師經(jīng)驗，而標準化和量化不足。隨著術(shù)前CT影像組學(xué)、分子分型以及人工智能（AI）技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)決策正逐步邁向精準化。胃癌微創(chuàng)外科手術(shù)進入到了術(shù)前多源數(shù)據(jù)整合、術(shù)中實時導(dǎo)航以及術(shù)后療效智能評估的三位一體模式

［5］

?；谛g(shù)前CT影像和實驗室指標構(gòu)建的AI風(fēng)險預(yù)測模型對評估腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效率達到AUC=0.860，為術(shù)前風(fēng)險分層和分級治療提供有力支持

［6］

。南方醫(yī)科大學(xué)團隊開發(fā)了一種基于AI的腹腔鏡探索系統(tǒng)（AiLES），用于實時識別胃癌腹腔鏡手術(shù)中的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，輔助術(shù)中進行更準確的腫瘤分期，減少因漏診導(dǎo)致的治療決策失誤（如不必要的胃切除術(shù)），并為個體化治療（如減瘤手術(shù)或腹腔熱灌注化療）提供支持

［7］

。復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院團隊研發(fā)的AI驅(qū)動的胃癌患者生存預(yù)測模型（DeepRisk）綜合患者整合影像、基因及臨床數(shù)據(jù)，顯著提高了生存預(yù)測準確性（C-index：0.71~0.86），在胃癌免疫治療時代突破了傳統(tǒng)TNM分期無法考慮腫瘤微環(huán)境異質(zhì)性的局限，通過可解釋的免疫分子特征為個體化治療提供了新思路

［8］

。此外，術(shù)前基于影像數(shù)據(jù)的三維重建手術(shù)模擬已經(jīng)開始應(yīng)用于胃癌微創(chuàng)外科，通過構(gòu)建患者個體化的三維手術(shù)模型，外科醫(yī)師能夠更加精準地規(guī)劃手術(shù)路徑、評估手術(shù)風(fēng)險，進而提高手術(shù)的安全性與有效性。手術(shù)模擬不僅能預(yù)見腫瘤位置、大小及與周圍組織的關(guān)系，還能幫助外科醫(yī)師更好地預(yù)測手術(shù)中可能遇到的困難，優(yōu)化手術(shù)方案，從而提高術(shù)后療效并減少并發(fā)癥的發(fā)生。以上研究顯示胃癌外科正在由“術(shù)者經(jīng)驗驅(qū)動”向“智能決策”轉(zhuǎn)化。3.注重功能保留，實現(xiàn)以患者為中心的精準外科：隨著胃鏡檢查的普及率增高，胃癌早期篩查率的逐年提高，部分患者在確診時具備較好的生理功能基礎(chǔ)，使胃功能保留理念逐漸確立。該理念以保障腫瘤切除徹底性為前提，縮小切除范圍并優(yōu)化重建方法，盡量保留賁門、幽門等功能器官，實現(xiàn)腫瘤的有效切除并提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。韓國KLASS-04研究（NCT02595086）對比腹腔鏡幽門保留胃切除術(shù)與標準遠端胃切除術(shù)發(fā)現(xiàn)，兩組的R

0切除率和術(shù)后復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但幽門保留組術(shù)后進食恢復(fù)更快

［9］

。KLASS-05（NCT02892643）研究正在進一步評價近端胃切除+雙通道重建對胃上部癌患者的療效。筆者團隊的回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，雙通道重建術(shù)后患者的體重維持率、早飽及反流等功能障礙明顯減少

［10］

。上述研究彰顯胃癌手術(shù)從“腫瘤根治”向“腫瘤根治與功能保持兼顧”的精準理念躍升。4.免疫治療時代下手術(shù)策略的深刻變革：免疫檢查點抑制劑、HER2靶向藥物等新的靶向免疫治療快速進入胃癌臨床，推動手術(shù)策略不斷升級并重塑手術(shù)角色。CheckMate-649研究顯示，Nivolumab聯(lián)合化療顯著延長PD-L1治療CPS≥5分晚期胃癌患者的中位總生存期

［11］

。DANTE研究（NCT03421288）使用FLOT+阿替利珠單抗新輔助方案可顯著增加病理學(xué)緩解，證實免疫聯(lián)合治療可顯著降低腫瘤負荷

［12］

。PANDA研究的阿替利珠單抗+DOC方案的病理完全緩解率達45%，主要病理緩解率達到70%

［13］

。針對HER2陽性局部進展期胃癌患者的新輔助三聯(lián)方案也在不斷臨床驗證中，SHR1210研究顯示該方案的R

0切除率為100%，病理完全緩解率為30.4%，3年無病生存率達到78.3%

［14］

。這些研究數(shù)據(jù)提示未來胃癌手術(shù)需在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上科學(xué)調(diào)整手術(shù)時機、方式及范圍，外科治療將從單純“局部治療者”轉(zhuǎn)向“系統(tǒng)治療調(diào)節(jié)者”。免疫治療和靶向治療不僅顯著改善了胃癌治療效果，還引發(fā)了腫瘤微環(huán)境和機體免疫反應(yīng)的變化，這些變化對手術(shù)策略和圍手術(shù)期管理提出了新挑戰(zhàn)。免疫治療可能引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（如免疫性肝炎、腸炎等），并改變腫瘤的免疫逃逸能力，從而影響腫瘤的切除性和術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，在免疫治療和靶向治療的背景下，手術(shù)策略需要綜合評估腫瘤免疫微環(huán)境的變化，科學(xué)調(diào)整手術(shù)方案，以優(yōu)化治療效果。

二、外科技術(shù)的演進：從開放手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)，再至機器人手術(shù)1.腹腔鏡根治術(shù)的安全性與適用性的確立：中國微創(chuàng)胃癌外科的發(fā)展起始于2000年左右的臨床實踐，2009年CLASS研究組的成立，并啟動CLASS-01多中心隨機對照試驗（RCT）。該研究首次系統(tǒng)驗證了腹腔鏡遠端胃切除術(shù)對進展期胃癌患者的安全性及腫瘤學(xué)等效性

［15］

。其5年隨訪數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡組與開腹組總生存率分別為72.6%與76.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P=0.19），胃癌特異死亡風(fēng)險（

HR=1.14，

P=0.34）亦相近

［16］

。同期，韓國KLASS-01和日本JCOG0912研究亦證實，LADG與開腹手術(shù)在總生存率和無復(fù)發(fā)生存率方面相當

［17,18］

。KLASS-02研究進一步拓展適應(yīng)范圍至局部進展期胃癌，結(jié)果顯示腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，恢復(fù)更佳，并且遠期生存無劣勢

［19］

。此外，腹腔鏡技術(shù)在接受新輔助化療的患者中亦表現(xiàn)出良好的安全性，可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，并且提高了輔助化療依從性，進一步拓寬了其臨床適用性。2.微創(chuàng)技術(shù)多樣化發(fā)展：減孔與單孔腹腔鏡實踐：伴隨著胃癌微創(chuàng)外科理念的深化，減孔與單孔腹腔鏡胃切除術(shù)作為更為微創(chuàng)的探索方向逐漸興起。研究結(jié)果顯示，單孔腹腔鏡手術(shù)在疼痛控制、恢復(fù)速度及美容滿意度上優(yōu)于多孔手術(shù)，并且在腫瘤切緣安全及淋巴結(jié)清掃數(shù)目等核心腫瘤學(xué)指標方面無顯著差異

［20］

。日本一項多中心回顧性研究亦報道單孔手術(shù)患者5年生存率與傳統(tǒng)多孔手術(shù)無明顯差異

［21］

。李國新教授團隊自主研發(fā)單孔手術(shù)平臺已被應(yīng)用于減孔全胃切除，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)達50枚，術(shù)后腸道蠕動功能恢復(fù)快，顯示出高度的微創(chuàng)效率與臨床潛力

［22］

。3.機器人胃癌根治術(shù)的臨床驗證與優(yōu)勢體現(xiàn)：機器人輔助手術(shù)作為微創(chuàng)外科的進一步發(fā)展階段近年來在胃癌手術(shù)中迅速推廣應(yīng)用，其高清三維視野及多自由度器械大幅提高了解剖結(jié)構(gòu)辨識度和縫合精度。國內(nèi)一項單中心開展的機器人與腹腔鏡胃癌手術(shù)RCT結(jié)果顯示，機器人組術(shù)中出血量顯著減少（41.2ml比55.7ml），術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥發(fā)生率較低（9.2%比17.6%，

P<0.05），并且胃周圍淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多

［23］

。日本Son等

［24］

研究進一步指出機器人系統(tǒng)在胰上區(qū)、第12a區(qū)等淋巴清掃難度較大的區(qū)域表現(xiàn)優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。雖然日本的一項多中心RCT未發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組腹腔感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但確認機器人手術(shù)在短期結(jié)局上的非劣效性，促進了其臨床認可度的提高

［25］

。值得注意的是，機器人手術(shù)總耗時較腹腔鏡顯著增加，主要與術(shù)前準備及器械更換時間相關(guān)，剔除非操作時間后兩者實質(zhì)操作時間趨近（250min比245min）

［25］

，提示未來通過流程優(yōu)化有望進一步縮短機器人手術(shù)時長。雖然目前缺乏高質(zhì)量前瞻性RCT結(jié)果證實機器人手術(shù)的長期療效，但現(xiàn)有大量國內(nèi)外回顧性研究數(shù)據(jù)表明，機器人與腹腔鏡手術(shù)在5年總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但機器人胃癌手術(shù)在術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)等圍手術(shù)期療效指標上優(yōu)于腹腔鏡胃癌手術(shù)

［26］

。CLASS-13、JCOG1907等多項RCT正在開展，有望進一步明確機器人手術(shù)在進展期胃癌中的臨床價值和推廣意義。與此同時，為強化機器人手術(shù)在新輔助治療胃癌患者中的證據(jù)支持，周巖冰教授團隊牽頭開展了國際首個多中心RCT研究——CLASS-14（NCT06042998），旨在比較機器人與腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中安全性、術(shù)后恢復(fù)及腫瘤學(xué)結(jié)局等方面的差異，初步結(jié)果顯示機器人手術(shù)在新輔助治療胃癌患者中亦展現(xiàn)出潛在優(yōu)勢。

三、未來愿景：智能化機器人引領(lǐng)胃癌微創(chuàng)外科的全流程升級隨著信息技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備的不斷進步，胃癌微創(chuàng)外科正經(jīng)歷從傳統(tǒng)“機械操作”向“智能決策”跨越的變革。基于AI的智能手術(shù)機器人系統(tǒng)融合高清立體視覺、多自由度機械控制與大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，正促使胃癌根治術(shù)邁向更高智能化水平，實現(xiàn)術(shù)前精準評估、術(shù)中智能導(dǎo)航與術(shù)后動態(tài)管理的全流程優(yōu)化。1.術(shù)前智能評估與決策支持：智能化機器人手術(shù)的第一步在于術(shù)前多維度數(shù)據(jù)的深度整合與分析。通過融合術(shù)前CT影像組學(xué)、血液生化指標及分子分型數(shù)據(jù)構(gòu)建了高精準的AI風(fēng)險預(yù)測模型，預(yù)測術(shù)后胃腸瘺及其他并發(fā)癥風(fēng)險，顯著提高了術(shù)前分層決策的科學(xué)化程度

［27］

。同時，基于大數(shù)據(jù)的智能輔助系統(tǒng)能夠結(jié)合患者體質(zhì)、腫瘤特征及營養(yǎng)狀態(tài)推薦最優(yōu)手術(shù)路徑和切除范圍，極大增強了個體化治療方案的制定效率和精準度

［28］

。2.術(shù)中智能導(dǎo)航與風(fēng)險控制：智能手術(shù)機器人通過結(jié)合深度學(xué)習(xí)驅(qū)動的圖像識別與增強現(xiàn)實技術(shù)，實現(xiàn)對病灶邊界、關(guān)鍵血管、神經(jīng)走向的動態(tài)精確識別，為術(shù)者提供實時、直觀的三維可視化導(dǎo)航。研究表明，融合增強現(xiàn)實與多模態(tài)影像的導(dǎo)航系統(tǒng)能顯著提高淋巴結(jié)清掃的精確度和術(shù)中切緣安全

［29］

。此外，基于AI的術(shù)中風(fēng)險評估模型能夠?qū)崟r預(yù)測出血風(fēng)險，輔助調(diào)整手術(shù)操作流程，大幅降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高安全性

［30］

。未來若AI定位系統(tǒng)與機器人機械臂實現(xiàn)閉環(huán)聯(lián)動，智能機器人將具備半自主切除甚至全流程自動輔助能力，極大提高復(fù)雜胃癌手術(shù)的操作效率與質(zhì)量。3.術(shù)后智能監(jiān)測與動態(tài)管理：在術(shù)后康復(fù)階段，智能系統(tǒng)通過集成術(shù)中過程數(shù)據(jù)與患者術(shù)后生理監(jiān)測結(jié)果形成閉環(huán)反饋機制，實現(xiàn)并發(fā)癥早期預(yù)警與個性化康復(fù)路徑推薦?；诖髷?shù)據(jù)與機器學(xué)習(xí)的預(yù)測模型可輔助醫(yī)護人員制定科學(xué)的術(shù)后管理方案，有效促進患者快速恢復(fù)并降低再入院率。國產(chǎn)智能手術(shù)機器人平臺也在整合術(shù)后數(shù)據(jù)管理功能，配合遠程醫(yī)療和智能輔助診療，助推胃癌患者術(shù)后管理的數(shù)字化和智慧化進程。值得一提的是，國產(chǎn)手術(shù)機器人系統(tǒng)正快速邁向智能化，集成了圖像增強、自動除霧、動作補償及遠程協(xié)同等功能，開啟了AI與機器人深度融合的新篇章。隨著“智能外科操作系統(tǒng)”理念的提出和應(yīng)用，未來的微創(chuàng)胃癌手術(shù)將實現(xiàn)從“術(shù)者主導(dǎo)+設(shè)備輔助”向“人機共建決策+設(shè)備自主執(zhí)行”的全新范式轉(zhuǎn)型，推動整個胃癌微創(chuàng)外科臨床實踐，實現(xiàn)質(zhì)的飛躍。智能化不僅是機器人技術(shù)發(fā)展的必然趨勢，更是推動胃癌微創(chuàng)外科從經(jīng)驗驅(qū)動向精準智能轉(zhuǎn)型的核心動力。隨著5G通信與高精度機械控制的發(fā)展，機器人遠程手術(shù)在胃癌微創(chuàng)外科中的應(yīng)用前景日益顯現(xiàn)，有望打破地域限制，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。然而，AI和遠程手術(shù)的廣泛應(yīng)用也帶來了多重挑戰(zhàn)，包括數(shù)據(jù)標準化不足、算法透明性欠缺、術(shù)者遠程資質(zhì)認證難度高等技術(shù)與管理問題，同時還涉及患者隱私保護、醫(yī)療責(zé)任劃分、跨地域執(zhí)業(yè)合規(guī)性等法律倫理議題。其中，算法偏差可能影響診療公平性，“黑箱”式AI決策機制亦亟待提高可解釋性，以保障臨床安全與信任。為實現(xiàn)智能微創(chuàng)外科的安全可持續(xù)發(fā)展，亟需多學(xué)科協(xié)作，系統(tǒng)完善技術(shù)規(guī)范、監(jiān)管機制與法律政策框架，構(gòu)建與遠程智能手術(shù)發(fā)展相匹配的合規(guī)體系。有效應(yīng)對上述風(fēng)險