截肢術(shù)后殘肢的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，因“左下肢外傷后疼痛、腫脹伴活動受限2小時”于2025年3月15日急診入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情況尚可，空腹血糖波動在6.5-7.8mmol/L之間；有高血壓病史8年，血壓最高達(dá)160/100mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2小時前在工地作業(yè)時不慎被重物砸傷左下肢，當(dāng)即出現(xiàn)左下肢劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，難以忍受，伴明顯腫脹，左足活動受限，無法站立及行走。受傷后無昏迷、嘔吐，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹。急被工友送至我院急診，急診行左下肢X線檢查示：左脛腓骨下段粉碎性骨折，骨折端移位明顯，伴左踝關(guān)節(jié)脫位。急診予左下肢夾板外固定、補液、止痛等對癥處理后，為求進一步治療收入我科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自述左下肢疼痛VAS評分8分。（三）體格檢查1.全身檢查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。身高175-，體重72kg，BMI23.5kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動自如。四肢除左下肢外無異常，右下肢感覺、運動正常，雙側(cè)足背動脈搏動良好。2.專科檢查：左下肢自膝關(guān)節(jié)以下明顯腫脹，皮膚張力高，皮溫較對側(cè)稍高，可見大片青紫瘀斑。左小腿下段及踝關(guān)節(jié)處畸形明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?，左踝關(guān)節(jié)活動完全受限。左足背動脈搏動減弱，較對側(cè)明顯減慢，左足趾末梢血運尚可，皮膚顏色略蒼白，溫度稍低，感覺遲鈍，左足趾活動受限。左下肢夾板外固定在位，固定可靠。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78.2%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。電解質(zhì)：血鉀3.5mmol/L，血鈉1xmmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間16.8秒，纖維蛋白原3.5g/L。2.影像學(xué)檢查：左下肢X線片（2025年3月15日急診）：左脛腓骨下段粉碎性骨折，骨折線累及踝關(guān)節(jié)面，骨折端移位明顯，伴左踝關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)間隙消失。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（五）護理評估1.生理評估：患者左下肢外傷后疼痛劇烈，VAS評分8分，影響休息和睡眠；左下肢腫脹明顯，皮膚張力高，存在骨筋膜室綜合征風(fēng)險；左足背動脈搏動減弱，末梢血運稍差，需警惕肢體缺血壞死；患者有糖尿病病史，血糖控制雖尚可，但仍會影響傷口愈合；高血壓病史可能增加術(shù)后心血管并發(fā)癥風(fēng)險。2.心理評估：患者因突發(fā)外傷導(dǎo)致肢體嚴(yán)重?fù)p傷，面臨截肢的可能，出現(xiàn)明顯的焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心術(shù)后生活質(zhì)量下降，對未來感到迷茫，精神狀態(tài)較差。3.社會評估：患者為工地工人，家庭經(jīng)濟條件一般，妻子為家庭主婦，兒子在外地上大學(xué)，家庭支持系統(tǒng)尚可，但患者擔(dān)心術(shù)后無法再從事體力勞動，影響家庭經(jīng)濟收入。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與左下肢骨折、軟組織損傷有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與左下肢腫脹、骨折畸形、術(shù)后臥床有關(guān)。3.有肢體缺血壞死的風(fēng)險：與左下肢血管損傷、骨折移位壓迫血管有關(guān)。4.焦慮與恐懼：與擔(dān)心病情預(yù)后、術(shù)后生活質(zhì)量下降有關(guān)。5.知識缺乏：與對截肢術(shù)后殘肢護理、康復(fù)訓(xùn)練知識不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與手術(shù)創(chuàng)傷、糖尿病病史有關(guān)。7.有深靜脈血栓形成的風(fēng)險：與術(shù)后臥床、肢體活動減少有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）：患者疼痛得到有效緩解，VAS評分降至4分以下；左下肢腫脹逐漸減輕，皮膚張力降低；殘肢末梢血運良好，無缺血壞死表現(xiàn)；患者焦慮、恐懼情緒有所緩解，能配合治療和護理。2.中期目標(biāo)（術(shù)后4-14天）：殘肢傷口無紅腫、滲液，愈合良好；無皮膚破損、感染等并發(fā)癥發(fā)生；患者掌握殘肢護理的基本方法；能進行簡單的康復(fù)訓(xùn)練。3.長期目標(biāo)（術(shù)后1個月至出院后）：患者殘肢功能得到最大程度恢復(fù)，能獨立完成日常生活活動；掌握正確的殘肢保護方法和康復(fù)訓(xùn)練技巧；心理狀態(tài)良好，能積極面對生活。（三）護理措施1.疼痛護理：評估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時一次；觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。2.殘肢護理：術(shù)后抬高殘肢，高于心臟水平20-30-，促進靜脈回流，減輕腫脹；密切觀察殘肢傷口有無紅腫、滲液、出血等情況，保持傷口敷料清潔干燥；觀察殘肢末梢血運，包括皮膚顏色、溫度、感覺、動脈搏動等，每2小時觀察一次并記錄；指導(dǎo)患者進行殘肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，防止肌肉萎縮。3.皮膚護理：保持床單位清潔、干燥、平整，定時協(xié)助患者翻身，每2小時一次，避免*局部皮膚長期受壓；對骨隆突部位進行按摩，促進血液循環(huán)；指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。4.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，每4小時測量一次；觀察患者血糖、血壓變化，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖、降壓藥物劑量；注意觀察有無傷口感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的跡象，如體溫升高、傷口紅腫熱痛、殘肢腫脹加重、下肢皮膚溫度升高、疼痛等。5.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰；向患者講解截肢手術(shù)的必要性和術(shù)后康復(fù)的可能性，介紹成功案例，增強患者信心；鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。6.知識宣教：向患者及家屬講解截肢術(shù)后殘肢護理的重要性、方法和注意事項，包括傷口護理、殘肢保護、康復(fù)訓(xùn)練等；指導(dǎo)患者正確使用助行器等輔助器具；告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施。7.康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。術(shù)后早期指導(dǎo)患者進行殘肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，如gu四頭肌收縮、腘繩肌收縮等，每次收縮保持5-10秒，每組10-15次，每日3-4組；術(shù)后1周左右，指導(dǎo)患者進行殘肢的主動屈伸訓(xùn)練，逐漸增加活動范圍；術(shù)后2周，若傷口愈合良好，可指導(dǎo)患者使用臨時假肢進行站立、行走訓(xùn)練，逐漸過渡到使用永久性假肢。8.并發(fā)癥預(yù)防：遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次；鼓勵患者多飲水，促進排尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染；指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染；術(shù)后早期協(xié)助患者進行下肢肌肉按摩、踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，遵醫(yī)囑使用間歇充氣加壓裝置，預(yù)防深靜脈血栓形成。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理過程患者入院后，立即安置于骨科病房，予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SpO?98%。遵醫(yī)囑完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片等。同時，給予左下肢抬高，高于心臟水平20-，減輕腫脹；夾板外固定在位，避免骨折端移位加重?fù)p傷。患者疼痛劇烈，VAS評分8分，遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，30分鐘后復(fù)查VAS評分降至5分，疼痛有所緩解。針對患者的焦慮、恐懼情緒，責(zé)任護士主動與患者溝通，向其詳細(xì)講解病情及手術(shù)的必要性，告知手術(shù)方案和術(shù)后康復(fù)計劃，并介紹科室同類手術(shù)成功的案例，患者情緒逐漸穩(wěn)定。同時，與患者家屬溝通，囑咐其多陪伴患者，給予情感支持。術(shù)前一日，對患者進行術(shù)前宣教，包括術(shù)前禁食禁水時間、手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、術(shù)后注意事項等，并指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練和床上排便訓(xùn)練。術(shù)前評估患者血糖為7.2mmol/L，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次控制血糖；血壓142/88mmHg，繼續(xù)服用硝苯地平控釋片30mg，每日1次控制血壓。術(shù)前晚患者睡眠尚可，未出現(xiàn)明顯不適。（二）術(shù)后當(dāng)日護理過程患者于2025年3月16日在硬膜外麻醉下行左小腿截肢術(shù)，手術(shù)歷時2小時30分鐘，術(shù)中出血約300ml，未輸血。術(shù)后安返病房，帶回硬膜外鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥物。立即予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：T37.0℃，P88次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO?99%。左下肢殘肢敷料包扎完好，無滲血、滲液，殘肢末梢皮膚顏色紅潤，溫度正常，感覺存在，足背動脈搏動未觸及（截肢平面以下）。術(shù)后將殘肢抬高至高于心臟水平25-，促進靜脈回流，減輕腫脹。密切觀察殘肢傷口情況，每小時觀察一次敷料有無滲血、滲液，發(fā)現(xiàn)敷料有少量滲血，及時通知醫(yī)生，給予更換敷料，加壓包扎后滲血停止。觀察患者疼痛情況，由于使用了鎮(zhèn)痛泵，患者VAS評分維持在3分左右，疼痛控制良好。指導(dǎo)患者進行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染?；颊咝g(shù)后禁食禁水6小時后，給予少量流質(zhì)飲食，如米湯，無惡心、嘔吐等不適。術(shù)后2小時，患者出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，考慮為麻醉反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予維生素B6注射液100mg靜脈滴注，30分鐘后惡心癥狀緩解。術(shù)后6小時，協(xié)助患者翻身，取右側(cè)臥位，避免殘肢受壓，按摩背部及骨隆突部位，促進血液循環(huán)。密切監(jiān)測血糖變化，術(shù)后2小時血糖為8.5mmol/L，遵醫(yī)囑予胰島素4U皮下注射，1小時后復(fù)查血糖降至7.0mmol/L。（三）術(shù)后1-3天護理過程術(shù)后第一天，患者T37.2℃，P85次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。殘肢傷口敷料干燥，無滲血、滲液，殘肢腫脹較術(shù)后當(dāng)日有所減輕，皮膚張力降低?；颊遃AS評分2-3分，疼痛控制良好，拔除硬膜外鎮(zhèn)痛泵。指導(dǎo)患者進行殘肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，如gu四頭肌收縮、腘繩肌收縮，每次收縮保持5秒，每組10次，每日3組，患者能積極配合訓(xùn)練。術(shù)后第二天，患者T36.9℃，血糖空腹6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L。殘肢傷口無紅腫、熱痛，換藥時見傷口邊緣整齊，肉芽組織新鮮。繼續(xù)指導(dǎo)患者進行殘肢等長收縮訓(xùn)練，并逐漸增加收縮時間至10秒，每組15次。協(xié)助患者坐起，在床邊進行短暫停留，適應(yīng)體位變化，無頭暈、心慌等不適。術(shù)后第三天，患者殘肢腫脹明顯減輕，可在床上進行自主翻身。指導(dǎo)患者進行殘肢的主動屈伸訓(xùn)練，開始時活動范圍較小，逐漸增加。遵醫(yī)囑停用抗生素，繼續(xù)監(jiān)測血糖、血壓變化，血糖控制在6.5-7.5mmol/L之間，血壓控制在125-135/75-85mmHg之間?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能主動與護士交流術(shù)后感受。（四）術(shù)后4-7天護理過程術(shù)后第四天，患者T36.7℃，殘肢傷口換藥時見傷口無滲液，愈合良好。指導(dǎo)患者使用助行器在床邊站立，初次站立時間為5分鐘，患者無明顯不適。逐漸增加站立時間至10分鐘，每日2次。同時，繼續(xù)進行殘肢屈伸訓(xùn)練，活動范圍較前明顯增大。術(shù)后第五天，患者可借助助行器在病房內(nèi)緩慢行走，行走距離約10米，行走過程中無明顯疼痛和疲勞感。指導(dǎo)患者進行殘肢保護訓(xùn)練，避免殘肢受到碰撞、擠壓等損傷。監(jiān)測血糖，空腹血糖6.6mmol/L，餐后2小時血糖8.2mmol/L，繼續(xù)維持原降糖方案。術(shù)后第六天，患者行走距離增加至20米，可自主完成上下床動作。殘肢無明顯腫脹、疼痛，皮膚溫度正常。向患者及家屬詳細(xì)講解殘肢護理的方法，包括殘肢清潔、敷料更換、殘肢按摩等，患者及家屬表示理解并能正確操作。術(shù)后第七天，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，殘肢傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生。繼續(xù)加強康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行殘肢肌肉力量訓(xùn)練，如直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高至30°，保持5秒，每組10次，每日3組。（五）術(shù)后2周護理過程術(shù)后兩周，患者殘肢傷口拆線，傷口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊呖山柚衅餍凶咻^長距離，約50米，行走速度較前加快，姿勢逐漸協(xié)調(diào)。殘肢肌肉力量明顯增強，能完成直腿抬高至45°的動作。指導(dǎo)患者進行殘肢的脫敏訓(xùn)練，用軟毛巾、毛刷等輕輕摩擦殘肢皮膚，逐漸增加刺激強度，提高殘肢皮膚的耐受力。同時，指導(dǎo)患者進行平衡訓(xùn)練，單腿站立（健側(cè)），每次站立時間為10秒，每組5次，每日2組，患者平衡能力逐漸改善?；颊咝睦頎顟B(tài)良好，能積極面對截肢后的生活，主動與其他患者交流康復(fù)經(jīng)驗。向患者介紹假肢的選擇和佩戴知識，為患者出院后安裝假肢做好準(zhǔn)備。監(jiān)測血糖、血壓均控制在理想范圍，患者無其他不適癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，配合口服鎮(zhèn)痛藥物和放松療法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度，促進了患者的休息和康復(fù)。在疼痛評估過程中，嚴(yán)格按照VAS評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確保疼痛控制在合理范圍內(nèi)。2.殘肢護理細(xì)致到位：術(shù)后密切觀察殘肢末梢血運、傷口情況和腫脹程度，及時采取抬高殘肢、更換敷料等措施，預(yù)防了殘肢缺血壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。同時，早期指導(dǎo)患者進行殘肢肌肉的等長收縮訓(xùn)練，為后續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護理個性化：針對患者的焦慮、恐懼情緒，采取了溝通交流、案例分享、家屬支持等個性化的心理護理措施，幫助患者緩解了不良情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能積極配合治療和護理。4.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，從早期的等長收縮訓(xùn)練到后期的站立、行走、平衡訓(xùn)練，訓(xùn)練強度和難度逐漸增加，確保了康復(fù)訓(xùn)練的安全性和有效性，促進了患者殘肢功能的恢復(fù)。（二）護理不足1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)的細(xì)節(jié)有待加強：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，雖然制定了詳細(xì)的訓(xùn)練計劃，但在對患者訓(xùn)練動作的規(guī)范性指導(dǎo)上還存在不足，如患者在進行直腿抬高訓(xùn)練時，姿勢不夠