痙攣性發(fā)聲障礙的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張女士，45歲，已婚，某企業(yè)行政管理人員，育有一子（18歲，在讀高中生）?；颊哂?025年3月10日因“間斷性聲音嘶啞伴發(fā)聲費力3年，加重1個月”就診于我院耳鼻喉科門診，門診以“痙攣性發(fā)聲障礙（內(nèi)收型）”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，二便規(guī)律，體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)煙酒史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，初期表現(xiàn)為說話時偶發(fā)音調(diào)突然升高、ka頓，休息后可緩解，未引起重視。近1年癥狀逐漸加重，表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)聲費力，說話時頸部肌肉緊張，伴隨咽部異物感，尤其在打電hua、開會發(fā)言等需要連續(xù)發(fā)聲的場景中癥狀更為明顯，嚴(yán)重影響工作溝通。1個月前因工作壓力增大，上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)說話中斷、無法完整表達(dá)句子的情況，甚至在與家人交流時也頻繁出現(xiàn)發(fā)聲困難，遂來我院就診。門診行喉鏡檢查示：雙側(cè)聲帶黏膜光滑，聲帶運動尚可，但在發(fā)聲時雙側(cè)聲帶內(nèi)收痙攣，聲帶閉合不全，聲門裂呈不規(guī)則縫隙狀。嗓音聲學(xué)分析顯示：基頻微擾（jitter）0.85%（正常參考值＜0.5%），振幅微擾（shimmer）5.2%（正常參考值＜3%），噪聲諧波比（NHR）0.18（正常參考值＜0.1）。為進(jìn)一步診治收入院。（三）既往史與個人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)甲狀腺疾病史，否認(rèn)咽喉部手術(shù)史及外傷史。無長期用藥史。個人史：大學(xué)本科文化，從事行政管理工作10年，工作中需頻繁與人溝通、主持會議。性格偏內(nèi)向，追求完美，近期因單位崗位調(diào)整，精神壓力較大。日常生活規(guī)律，每日睡眠時間約7小時，無特殊飲食偏好。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉部檢查：外耳、鼻腔未見異常，咽部黏膜輕度充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，間接喉鏡下見雙側(cè)聲帶黏膜光滑，聲帶運動對稱，發(fā)聲時聲帶內(nèi)收協(xié)調(diào)欠佳，存在陣發(fā)性痙攣，聲門閉合不全。頸部對稱，無腫脹，未觸及腫塊，甲狀腺未腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.喉鏡檢查（2025年3月10日）：雙側(cè)聲帶黏膜光滑，邊緣整齊，聲帶張力正常，吸氣時聲門裂正常，發(fā)聲時雙側(cè)聲帶內(nèi)收出現(xiàn)陣發(fā)性痙攣，聲門閉合呈“沙漏樣”改變，閉合不全程度約1/3。2.嗓音聲學(xué)分析（2025年3月10日）：基頻（F0）220Hz（女性正常范圍180-250Hz），基頻微擾（jitter）0.85%（正常＜0.5%），振幅微擾（shimmer）5.2%（正常＜3%），噪聲諧波比（NHR）0.18（正常＜0.1），最大phonationtime（MPT）8秒（正常女性＞15秒）。3.喉部肌電圖檢查（2025年3月12日）：雙側(cè)喉內(nèi)收?。阻技。┰诎l(fā)聲時出現(xiàn)異常自發(fā)電位，表現(xiàn)為動作電位發(fā)放不規(guī)則，存在陣發(fā)性高頻放電，提示肌肉痙攣。4.心理評估（2025年3月12日）：采用焦慮自評x（SAS）評分58分（標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有焦慮癥狀，50-59分為輕度焦慮），抑郁自評x（SDS）評分52分（標(biāo)準(zhǔn)分≥53分為有抑郁癥狀，53-62分為輕度抑郁），提示患者存在輕度焦慮情緒。5.血常規(guī)、生化檢查、甲狀腺功能檢查均未見明顯異常。（六）心理社會評估患者因聲音問題影響工作溝通，導(dǎo)致近期工作效率下降，擔(dān)心崗位調(diào)整后無法勝任新的工作任務(wù)，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、情緒易煩躁。與同事交流時因發(fā)聲困難而回避溝通，社交活動減少。家庭支持系統(tǒng)良好，丈夫及兒子對其病情較為關(guān)心，經(jīng)常鼓勵患者積極治療，但患者擔(dān)心病情長期不愈給家庭帶來負(fù)擔(dān)，內(nèi)心存在愧疚感。患者對痙攣性發(fā)聲障礙的疾病知識了解較少，存在“聲音嘶啞是上火引起”的錯誤認(rèn)知，對治療方案及預(yù)后存在擔(dān)憂。（七）護(hù)理評估總結(jié)患者為中年女性，因“間斷性聲音嘶啞伴發(fā)聲費力3年，加重1個月”入院，診斷為痙攣性發(fā)聲障礙（內(nèi)收型）。主要存在以下問題：①聲音嘶啞、發(fā)聲費力，與聲帶內(nèi)收痙攣導(dǎo)致聲門閉合不全有關(guān)；②輕度焦慮情緒，與疾病影響工作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；③疾病知識缺乏，與對痙攣性發(fā)聲障礙的病因、治療及護(hù)理了解不足有關(guān)；④不良發(fā)聲習(xí)慣，與長期工作中用聲過度、發(fā)聲方法不當(dāng)有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.語言溝通障礙：與聲帶內(nèi)收痙攣導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)聲費力有關(guān)。2.焦慮：與疾病影響工作及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏痙攣性發(fā)聲障礙的病因、治療及護(hù)理相關(guān)知識。4.有受傷的風(fēng)險：與發(fā)聲時頸部肌肉緊張可能導(dǎo)致頸部肌肉勞損有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（住院期間，7天內(nèi)）：患者聲音嘶啞、發(fā)聲費力癥狀有所緩解，喉鏡檢查顯示聲帶痙攣頻率減少，嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)（jitter、shimmer、NHR）較入院時改善?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下?；颊吣軌蛘f出痙攣性發(fā)聲障礙的病因、常用治療方法及自我護(hù)理要點?；颊哒莆照_的發(fā)聲方法，頸部肌肉緊張程度減輕，未發(fā)生頸部肌肉勞損。2.長期目標(biāo)（出院后3個月內(nèi)）：患者聲音嘶啞、發(fā)聲費力癥狀明顯改善，能夠正常進(jìn)行工作溝通及日常交流，MPT延長至15秒以上。患者焦慮情緒消失，心理狀態(tài)良好，能夠積極應(yīng)對工作及生活壓力。患者能夠長期堅持正確的發(fā)聲訓(xùn)練及自我護(hù)理，無疾病復(fù)發(fā)或加重。（三）護(hù)理措施計劃1.語言溝通障礙的護(hù)理措施：遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成喉部肉毒素注射治療，觀察注射后不良反應(yīng)。配合言語治療師開展發(fā)聲訓(xùn)練，包括放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、聲帶振動訓(xùn)練等，每日2次，每次30分鐘。指導(dǎo)患者合理用聲，避免長時間連續(xù)說話、大聲喊叫或耳語，說話時保持語速緩慢、音量適中。為患者提供安靜的溝通環(huán)境，鼓勵患者采用手勢、書寫等輔助溝通方式，減少因發(fā)聲困難導(dǎo)致的溝通挫折感。2.焦慮的護(hù)理措施：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的傾訴，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)解釋疾病的病因、治療方案及預(yù)后，消除患者的認(rèn)知誤區(qū)和擔(dān)憂。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，每日1次，每次20分鐘。鼓勵患者家屬及朋友多陪伴患者，給予心理支持，幫助患者緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物干預(yù)。3.知識缺乏的護(hù)理措施：采用口頭講解、發(fā)放健康教育手冊、觀看視頻等方式，向患者普及痙攣性發(fā)聲障礙的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療手段及預(yù)防措施。針對患者的疑問進(jìn)行耐心解答，確?；颊呃斫庀嚓P(guān)知識。組織患者參加科室舉辦的咽喉疾病健康講座，與其他患者交流經(jīng)驗。4.有受傷風(fēng)險的護(hù)理措施：觀察患者頸部肌肉緊張情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部肌肉放松訓(xùn)練，如頸部緩慢旋轉(zhuǎn)、按摩等，每日2次，每次15分鐘。提醒患者避免長時間低頭、伏案工作，保持正確的坐姿和站姿，減少頸部肌肉負(fù)擔(dān)。如患者出現(xiàn)頸部疼痛、僵硬等不適，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-2天）患者入院后，責(zé)任護(hù)士首先向其介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及護(hù)士，幫助患者盡快熟悉環(huán)境，消除陌生感。主動與患者溝通，了解其病情及心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心疾病預(yù)后而情緒較為焦慮，遂耐心傾聽其傾訴，并給予安慰和鼓勵。同時，為患者進(jìn)行入院評估，完善各項檢查前的準(zhǔn)備工作，如告知喉部肌電圖檢查的目的、方法及注意事項，指導(dǎo)患者檢查前避免服用影響肌肉電活動的藥物。針對患者聲音嘶啞、發(fā)聲費力的問題，指導(dǎo)患者暫時減少用聲，避免大聲說話，為患者提供紙筆作為輔助溝通工具。向患者發(fā)放痙攣性發(fā)聲障礙健康教育手冊，初步講解疾病的基本知識，糾正患者“聲音嘶啞是上火引起”的錯誤認(rèn)知。（二）治療期間護(hù)理（入院第3-5天）1.喉部肉毒素注射治療的護(hù)理：患者于入院第3天在喉鏡引導(dǎo)下行雙側(cè)甲杓肌肉毒素注射治療，注射劑量為每側(cè)5U。注射前，責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食禁水2小時，測量生命體征，評估患者的心理狀態(tài)，向患者解釋注射過程及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如吞咽困難、聲音嘶啞加重等），緩解患者的緊張情緒。注射過程中，配合醫(yī)生固定患者頭部，觀察患者的面色、呼吸等情況，確?；颊甙踩?。注射后，密切觀察患者的生命體征及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者臥床休息1小時，避免劇烈活動?；颊咦⑸浜?小時出現(xiàn)輕微吞咽困難，告知患者此為暫時現(xiàn)象，無需擔(dān)心，指導(dǎo)患者進(jìn)食溫涼、細(xì)軟的食物，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物。至當(dāng)日傍晚，患者吞咽困難癥狀緩解。2.發(fā)聲訓(xùn)練的護(hù)理：從入院第4天開始，言語治療師每日上午9點、下午3點為患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，責(zé)任護(hù)士全程陪同，并協(xié)助患者練習(xí)。訓(xùn)練內(nèi)容包括：①放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取舒適坐姿，閉上眼睛，緩慢深呼吸，同時放松肩部、頸部及喉部肌肉，每次訓(xùn)練10分鐘；②呼吸訓(xùn)練：采用腹式呼吸法，指導(dǎo)患者吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部收縮，控制呼吸節(jié)奏，每次訓(xùn)練10分鐘；③聲帶振動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)“啊”音，從低音量逐漸過渡到中等音量，保持聲帶振動平穩(wěn)，每次訓(xùn)練10分鐘。訓(xùn)練過程中，責(zé)任護(hù)士及時糾正患者的不正確姿勢和方法，鼓勵患者堅持訓(xùn)練。患者初期訓(xùn)練時容易出現(xiàn)頸部肌肉緊張，責(zé)任護(hù)士通過按摩患者頸部肌肉幫助其放松，逐漸提高患者的訓(xùn)練效果。3.心理護(hù)理：患者注射肉毒素后擔(dān)心效果不佳，焦慮情緒仍較明顯。責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通，了解其心理變化，向患者介紹肉毒素治療痙攣性發(fā)聲障礙的有效性及起效時間（通常注射后3-7天起效），分享成功案例，增強(qiáng)患者的治療信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日晚上睡前進(jìn)行，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。同時，與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和支持。通過一系列心理護(hù)理措施，患者的焦慮情緒逐漸緩解，入院第5天SAS評分降至45分。4.健康指導(dǎo)：責(zé)任護(hù)士利用每日護(hù)理查房時間，向患者進(jìn)一步普及痙攣性發(fā)聲障礙的知識，包括疾病的誘發(fā)因素（如精神壓力、用聲過度等）、治療后的注意事項等。指導(dǎo)患者合理用聲，制定用聲計劃，如每次說話時間不超過10分鐘，然后休息5分鐘；避免在嘈雜環(huán)境中說話，減少聲帶負(fù)擔(dān)。告知患者保持良好的生活習(xí)慣，規(guī)律作息，避免熬夜，飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果，補(bǔ)充維生素。（三）出院前護(hù)理（入院第6-7天）1.病情評估：入院第6天，為患者復(fù)查喉鏡及嗓音聲學(xué)分析。喉鏡檢查顯示：雙側(cè)聲帶黏膜光滑，發(fā)聲時聲帶內(nèi)收痙攣頻率較入院時明顯減少，聲門閉合不全程度減輕至1/5。嗓音聲學(xué)分析顯示：jitter0.62%，shimmer3.8%，NHR0.12，MPT12秒，各項指標(biāo)均較入院時改善?；颊呗曇羲粏　l(fā)聲費力癥狀有所緩解，能夠進(jìn)行簡短的交流。2.出院指導(dǎo)：入院第7天，患者病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：①用藥指導(dǎo)：告知患者出院后無需服用特殊藥物，如出現(xiàn)聲音嘶啞加重、吞咽困難等不適，及時就醫(yī)；②發(fā)聲訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅持發(fā)聲訓(xùn)練，每日2次，每次30分鐘，可根據(jù)自身情況調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，1個月后回院復(fù)查；③生活指導(dǎo)：保持規(guī)律作息，避免熬夜，避免精神過度緊張，學(xué)會調(diào)節(jié)工作壓力；合理飲食，避免吸煙、飲酒及進(jìn)食辛辣、刺激性食物；避免長時間用聲，避免大聲喊叫或耳語；④隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后1周、1個月、3個月分別回院復(fù)查，如有不適及時就診。3.心理支持：出院前，責(zé)任護(hù)士再次與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示對治療效果有信心，焦慮情緒基本消失。鼓勵患者積極面對工作和生活，如有心理困擾可隨時與科室護(hù)士聯(lián)系。（四）出院后隨訪護(hù)理（出院后1周、1個月、3個月）1.出院后1周隨訪：通過電hua隨訪了解患者情況，患者表示聲音嘶啞、發(fā)聲費力癥狀進(jìn)一步緩解，能夠正常進(jìn)行日常交流，發(fā)聲訓(xùn)練堅持良好，無明顯不適。指導(dǎo)患者繼續(xù)堅持訓(xùn)練，注意觀察病情變化。2.出院后1個月隨訪：患者回院復(fù)查，喉鏡檢查顯示聲帶內(nèi)收痙攣基本消失，聲門閉合良好。嗓音聲學(xué)分析顯示：jitter0.45%，shimmer2.5%，NHR0.08，MPT16秒，各項指標(biāo)均恢復(fù)正常。患者表示工作溝通已無困難，焦慮情緒完全消失。責(zé)任護(hù)士評估患者的發(fā)聲訓(xùn)練情況，給予進(jìn)一步指導(dǎo)，調(diào)整訓(xùn)練方案，增加聲帶靈活性訓(xùn)練內(nèi)容。3.出院后3個月隨訪：電hua隨訪患者，患者表示聲音恢復(fù)良好，無疾病復(fù)發(fā)，能夠勝任工作任務(wù)，社交活動正常?；颊咭佯B(yǎng)成良好的用聲習(xí)慣，堅持每日進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練。對護(hù)理工作表示滿意，感謝醫(yī)護(hù)人員的幫助。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化護(hù)理方案的制定：針對患者的具體病情、心理狀態(tài)及工作特點，制定了個性化的護(hù)理方案，將喉部肉毒素注射治療、發(fā)聲訓(xùn)練、心理護(hù)理及健康指導(dǎo)有機(jī)結(jié)合，提高了護(hù)理效果。例如，考慮到患者為行政管理人員，需頻繁用聲，在出院指導(dǎo)中重點強(qiáng)調(diào)了合理用聲的方法和注意事項，幫助患者更好地適應(yīng)工作需求。2.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：加強(qiáng)與醫(yī)生、言語治療師的溝通協(xié)作，形成了醫(yī)護(hù)治一體化的護(hù)理模式。在患者治療過程中，責(zé)任護(hù)士與醫(yī)生共同評估病情，與言語治療師共同制定發(fā)聲訓(xùn)練計劃，并全程協(xié)助患者完成訓(xùn)練，確保了治療和護(hù)理的連貫性和有效性。3.全程心理護(hù)理干預(yù)：從患者入院到出院后隨訪，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并緩解患者的焦慮情緒。通過耐心傾聽、知識講解、放松訓(xùn)練、家屬支持等多種方式，幫助患者樹立治療信心，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.發(fā)聲訓(xùn)練的督導(dǎo)力度有待加強(qiáng)：雖然在住院期間責(zé)任護(hù)士能夠全程陪同患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，但出院后患者的訓(xùn)練主要依靠自我x，部分患者可能出現(xiàn)訓(xùn)練不規(guī)律或方法不正確的情況。本次案例中患者依從性較好，但對于依從性較差的患者，可能會影響訓(xùn)練效果。2.健康教育的形式不夠豐富：目前健康教育主要采用口頭講解和發(fā)放手冊的方式，形式較