靜脈輸液禁忌癥的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，72歲，因“反復(fù)胸悶、氣促5年，加重伴雙下肢水腫1周”于2025年3月15日入院?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。入院時(shí)T36.5℃，P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全”，長期服用“呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛”等藥物治療。1周前患者因受涼后上述癥狀加重，輕微活動(dòng)即感胸悶、氣促，夜間不能平臥，需高枕臥位，伴雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部蔓延至膝關(guān)節(jié)以下，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約5秒。同時(shí)出現(xiàn)食欲減退、腹脹，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰。為求進(jìn)一步治療，家屬送至我院急診，急診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心功能不全（NYHAIV級(jí)）肺部感染？”收入心內(nèi)科病房。（三）既往史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓170/100mmHg，長期服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可；有“2型糖尿病”病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)、輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。（四）體格檢查神志清楚，精神差，慢性病容，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線外1.5-，搏動(dòng)范圍約2.5-，心音低鈍，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下3-，質(zhì)軟，邊緣鈍，有輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下對稱性凹陷性水腫，皮溫正常，感覺正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。（五）輔助檢查1.心電圖（2025年3月15日）：竇性心動(dòng)過速，心率105次/分，ST-T段改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置），提示心肌缺血。2.心臟彩超（2025年3月15日）：左心室舒張末期內(nèi)徑65mm（正常參考值35-55mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常參考值50%-70%），左心房擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，二尖瓣少量反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓（估測肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg，正常參考值＜30mmHg）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月15日）：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比78%（正常參考值50%-70%），淋巴細(xì)胞百分比18%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白120g/L（正常參考值110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)220×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。（2）生化檢查：血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉132mmol/L（正常參考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常參考值96-108mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常參考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常參考值150-416μmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），糖化血紅蛋白6.8%（正常參考值4%-6%）。（3）心肌酶譜：肌酸激酶（CK）180U/L（正常參考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常參考值0-24U/L），肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL）。（4）BNP（腦鈉肽）：1250pg/mL（正常參考值＜100pg/mL）。4.胸部X線片（2025年3月15日）：心影增大，呈“普大型”，雙肺門影濃，雙肺中下野可見片絮狀模糊影，提示肺淤血、肺水腫改變。5.血?dú)夥治觯ㄎ次酰?025年3月15日）：pH7.35（正常參考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?45mmHg（正常參考值35-45mmHg），BE-2mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示輕度低氧血癥。（六）靜脈輸液禁忌癥評估根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，評估其存在靜脈輸液禁忌癥：患者為嚴(yán)重心功能不全（LVEF32%，NYHAIV級(jí)），BNP顯著升高（1250pg/mL），伴肺淤血、肺水腫（胸部X線片示雙肺中下野片絮狀模糊影）及雙下肢嚴(yán)重水腫，此時(shí)靜脈輸液會(huì)進(jìn)一步增加血容量，加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致急性左心衰竭加重，甚至誘發(fā)心源性休克，因此需嚴(yán)格控制靜脈輸液，僅在必要時(shí)（如搶救、使用必須靜脈給藥的藥物）謹(jǐn)慎進(jìn)行，并嚴(yán)密監(jiān)測病情變化。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.體液過多與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血有關(guān)，表現(xiàn)為雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肝腫大。2.氣體交換受損與肺淤血、肺水腫導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)，表現(xiàn)為胸悶、氣促、口唇發(fā)紺、SpO?92%。3.活動(dòng)無耐力與心輸出量減少、組織供氧不足有關(guān)，表現(xiàn)為輕微活動(dòng)即感胸悶氣促。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸道淤血導(dǎo)致食欲減退有關(guān)，表現(xiàn)為食欲差、腹脹。5.焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為精神緊張、情緒低落。6.有藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)與使用利尿劑、洋地黃類藥物有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、長期臥床有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液平衡得到改善，雙下肢水腫減輕或消退，頸靜脈怒張緩解，肝腫大縮小。2.患者氣體交換功能改善，胸悶、氣促癥狀緩解，SpO?維持在95%以上。3.患者活動(dòng)耐力逐漸提高，能耐受輕微活動(dòng)（如床邊站立、緩慢行走10米）。4.患者食欲改善，進(jìn)食量增加，營養(yǎng)狀況得到維持或改善。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。6.患者未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，或發(fā)生后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。7.患者皮膚完整性保持良好，未發(fā)生壓瘡。（三）護(hù)理計(jì)劃制定依據(jù)基于患者嚴(yán)重心功能不全伴靜脈輸液禁忌癥的病情特點(diǎn)，護(hù)理計(jì)劃以減輕心臟負(fù)荷、改善心功能、維持體液平衡、保障氣體交換為核心，同時(shí)兼顧營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、用藥安全及皮膚護(hù)理。嚴(yán)格控制靜脈輸液量和速度，優(yōu)先采用口服或其他非靜脈給藥途徑，確需靜脈輸液時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓、呼吸、尿量及肺部啰音變化，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每1小時(shí)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?一次，詳細(xì)記錄監(jiān)測結(jié)果。若患者出現(xiàn)心率＞110次/分或＜60次/分、血壓＞160/100mmHg或＜90/60mmHg、呼吸＞28次/分、SpO?＜93%，立即報(bào)告醫(yī)生。入院當(dāng)日14:00，患者心率升至110次/分，呼吸26次/分，SpO?91%，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，30分鐘后復(fù)查SpO?升至94%，心率降至98次/分，呼吸23次/分。2.意識(shí)狀態(tài)監(jiān)測：每2小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)，評估神志是否清楚、精神狀態(tài)有無變化?；颊呷朐撼跗诰裎?，經(jīng)治療后逐漸好轉(zhuǎn)，3月17日起精神狀態(tài)明顯改善，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流。3.心臟功能監(jiān)測：密切觀察患者胸悶、氣促癥狀變化，記錄夜間睡眠情況（是否能平臥、需抬高床頭角度）。每日聽診肺部啰音變化，若肺部啰音增多，提示肺淤血加重。3月16日晨間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者雙肺底濕性啰音較入院時(shí)減少，胸悶癥狀緩解，夜間可平臥（床頭抬高30°）。4.體液平衡監(jiān)測：每日晨起空腹測量體重，精確至0.1kg，記錄24小時(shí)出入量，入量包括飲水量、食物含水量、靜脈輸液量，出量包括尿量、糞便量、嘔吐量（若有）。嚴(yán)格控制入量，每日入量控制在1000-1200mL（包括靜脈輸液量）?；颊?月15日體重65kg，24小時(shí)入量950mL，出量800mL（尿量650mL，糞便150mL）；3月16日體重64.2kg，24小時(shí)入量1000mL，出量1100mL（尿量900mL，糞便200mL），水腫較前減輕。5.實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)監(jiān)測：遵醫(yī)囑及時(shí)采集血標(biāo)本（血常規(guī)、生化、BNP等），關(guān)注檢查結(jié)果變化。3月17日復(fù)查BNP降至850pg/mL，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比72%，血鈉135mmol/L，血肌酐110μmol/L，各項(xiàng)指標(biāo)較入院時(shí)有所改善。（二）輸液管理（針對靜脈輸液禁忌癥的核心護(hù)理）1.輸液必要性評估：每日與醫(yī)生共同評估患者是否需要靜脈輸液，優(yōu)先選擇口服藥物。患者入院時(shí)因存在輕度低氧血癥、心肌缺血，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注“硝酸甘油注射液”以擴(kuò)張血管、改善心肌供血，同時(shí)靜脈輸注“頭孢曲松鈉”抗感染治療，其余藥物均改為口服。2.輸液量控制：根據(jù)患者心功能狀況及24小時(shí)出入量，嚴(yán)格控制靜脈輸液量，每日靜脈輸液量控制在300-400mL。硝酸甘油注射液以5μg/min泵入，24小時(shí)用量約72mL；頭孢曲松鈉1.0g加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜脈滴注，每日一次，輸液量100mL；其余液體量根據(jù)患者病情需要酌情調(diào)整，確保每日總?cè)肓坎怀瑯?biāo)。3.輸液速度控制：所有靜脈輸液均采用輸液泵精確控制速度，避免快速輸液。頭孢曲松鈉輸液速度控制在30滴/分（約1.5mL/min），硝酸甘油注射液通過微量泵精確控制輸注速度，嚴(yán)禁擅自調(diào)整。護(hù)理過程中加強(qiáng)巡視，確保輸液泵運(yùn)行正常，無速度異常。4.輸液途徑選擇：選擇外周靜脈穿刺，避開關(guān)節(jié)部位，選擇粗直、彈性好的血管（如手背靜脈），避免中心靜脈置管（減少感染風(fēng)險(xiǎn)，且患者無需長期大量輸液）。穿刺時(shí)嚴(yán)格無菌操作，每日更換輸液貼及輸液器，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生靜脈炎及穿刺部位感染。5.輸液過程中的病情觀察：輸液期間每15-30分鐘巡視一次，觀察患者有無胸悶、氣促加重、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰等急性左心衰竭表現(xiàn)。3月16日輸注頭孢曲松鈉過程中，患者突然出現(xiàn)輕微胸悶，立即減慢輸液速度至20滴/分，同時(shí)給予吸氧，30分鐘后胸悶癥狀緩解，未出現(xiàn)其他不適。（三）癥狀護(hù)理1.水腫護(hù)理：抬高雙下肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日用溫水擦拭雙下肢，水溫38-40℃，避免過冷或過熱刺激皮膚。擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥、皸裂。指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物及鞋襪，避免過緊影響血液循環(huán)。定時(shí)翻身，每2小時(shí)一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚破損。使用軟枕墊于雙下肢下方，避免*局部受壓過久。3月18日，患者雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，按壓凹陷恢復(fù)時(shí)間約2秒。2.氣體交換受損護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，維持SpO?在95%以上。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%?；颊呶?天后，SpO?穩(wěn)定在95%-97%，于3月18日遵醫(yī)囑停用鼻導(dǎo)管吸氧。3.活動(dòng)無耐力護(hù)理：根據(jù)患者心功能狀況制定活動(dòng)計(jì)劃，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量。入院第1-2天，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，在床上進(jìn)行四肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈伸膝關(guān)節(jié)）；第3-4天，協(xié)助患者床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次；第5-6天，協(xié)助患者床邊站立，緩慢行走5-10米，每日2次?；顒?dòng)過程中密切觀察患者有無胸悶、氣促、頭暈等不適，若出現(xiàn)不適立即停止活動(dòng)，臥床休息。3月20日，患者可自行緩慢行走20米，無明顯胸悶氣促。4.營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理：給予低鹽（每日鹽攝入量＜2g）、低脂、易消化的飲食，少食多餐，避免過飽（每餐七八分飽），減輕胃腸道負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物（如魚肉、雞蛋、牛奶）及新鮮蔬菜水果（如香蕉、菠菜、蘋果），補(bǔ)充維生素及礦物質(zhì)。對于患者食欲減退的情況，與營養(yǎng)科溝通，制定個(gè)性化飲食方案，根據(jù)患者口味調(diào)整食物種類及烹飪方式?；颊?月17日起食欲明顯改善，每餐可進(jìn)食一小碗米飯及適量菜肴。（四）用藥護(hù)理1.利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）：遵醫(yī)囑口服呋塞米20mg，每日一次，螺內(nèi)酯20mg，每日一次。用藥期間監(jiān)測血鉀變化，防止低鉀血癥或高鉀血癥。指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、蘑菇）。患者用藥后尿量增加，未出現(xiàn)乏力、心律失常等低鉀癥狀，3月17日復(fù)查血鉀3.9mmol/L，在正常范圍內(nèi)。2.洋地黃類藥物（地高辛）：遵醫(yī)囑口服地高辛0.125mg，每日一次。用藥前監(jiān)測心率，若心率＜60次/分，暫停用藥并報(bào)告醫(yī)生。觀察患者有無惡心、嘔吐、黃視、綠視等洋地黃中毒癥狀?；颊哂盟幤陂g心率維持在70-80次/分，未出現(xiàn)洋地黃中毒表現(xiàn)。3.硝酸酯類藥物（硝酸甘油注射液、單硝酸異山梨酯緩釋片）：靜脈輸注硝酸甘油時(shí)，觀察患者有無頭痛、頭暈、血壓下降等不良反應(yīng)?；颊咻斪⑵陂g出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，囑其臥床休息，避免突然改變體位，頭痛癥狀逐漸緩解?？诜蜗跛岙惿嚼骢ゾ忈屍?0mg，每日兩次，指導(dǎo)患者整片吞服，不可嚼碎。4.降壓藥（硝苯地平緩釋片）：遵醫(yī)囑口服硝苯地平緩釋片20mg，每日兩次，監(jiān)測血壓變化，避免血壓過低?；颊哂盟幒笱獕壕S持在130-140/80-85mmHg，控制良好。5.降糖藥（二甲雙胍緩釋片）：遵醫(yī)囑口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日兩次，監(jiān)測空腹及餐后血糖。3月18日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L，血糖控制尚可。6.抗生素（頭孢曲松鈉）：靜脈輸注頭孢曲松鈉時(shí)，觀察患者有無皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)?；颊哂盟幤陂g未出現(xiàn)過敏反應(yīng)，用藥5天后復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：每日與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的主訴及擔(dān)憂，向患者解釋病情及治療方案，告知患者通過積極治療和護(hù)理，病情可逐漸改善，增強(qiáng)患者治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：患者因病情反復(fù)，擔(dān)心預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理人員通過陪伴、安慰患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（每日3次，每次5-10分鐘），幫助患者緩解焦慮。3.家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，共同參與患者的護(hù)理過程，讓患者感受到家庭的溫暖?；颊呒覍俜e極配合，每日陪伴患者，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（六）健康教育1.疾病知識(shí)教育：向患者及家屬講解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全的病因、臨床表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)，告知靜脈輸液禁忌癥的相關(guān)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制液體入量的重要性。2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者各類藥物的作用、用法、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，如服用地高辛?xí)r自測心率，出現(xiàn)心率過慢或不適及時(shí)就醫(yī)；服用利尿劑時(shí)注意觀察尿量及水腫變化。3.飲食指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)低鹽、低脂、低糖飲食，避免進(jìn)食腌制食品、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、甜食等。指導(dǎo)患者記錄每日飲水量，控制在1000mL左右（根據(jù)尿量調(diào)整）。4.活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后根據(jù)自身情況制定活動(dòng)計(jì)劃，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可選擇散步、太極拳等輕度運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)量以不引起胸悶、氣促為宜。5.定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查心電圖、心臟彩超、BNP、血常規(guī)、生化等檢查，出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各復(fù)查一次，如有不適及時(shí)就診。6.自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)監(jiān)測心率、血壓、體重，記錄24小時(shí)出入量，若出現(xiàn)體重短期內(nèi)明顯增加（每周＞2kg）、水腫加重、胸悶氣促明顯、尿量減少等情況，立即就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情監(jiān)測及時(shí)準(zhǔn)確：通過嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心臟功能、體液平衡及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。如入院當(dāng)日發(fā)現(xiàn)患者SpO?下降，及時(shí)給予吸氧處理，緩解了低氧血癥。2.輸液管理嚴(yán)格規(guī)范：針對患者靜脈輸液禁忌癥，嚴(yán)格控制輸液量和速度，采用輸液泵精確輸注，加強(qiáng)輸液過程中的病情觀察，有效避免了因輸液導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重的情況發(fā)生。3.癥狀護(hù)理細(xì)致到位：對患者水腫、氣體交換受損、活動(dòng)無耐力等癥狀采取了針對性的護(hù)理措施，如抬高雙下肢、有效咳嗽咳痰、循序漸進(jìn)活動(dòng)等，促進(jìn)了患者癥狀的緩解和康復(fù)。4.多方面協(xié)同護(hù)理：將病情監(jiān)測、輸液管理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等相結(jié)合，形成了全方位的護(hù)理體系，提高了護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)了患者的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評估的深度有待加強(qiáng)：在入院初期，對患者營養(yǎng)狀況的評估不夠全面，僅關(guān)注了患者的食欲減退，未詳細(xì)評估患者的進(jìn)食量及營養(yǎng)指標(biāo)（如白蛋白），導(dǎo)致在制定營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃時(shí)針對性