巨大胎兒分娩期的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，30歲，孕1產(chǎn)0，末次月經(jīng)2024年1月15日，預(yù)產(chǎn)期2024年10月22日。因“停經(jīng)39+5周，下腹墜脹2小時”于2024年10月17日09:00入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)外傷史，否認藥物過敏史。孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢11次，孕24周糖篩提示空腹血糖5.1mmol/L，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）：空腹5.0mmol/L，1小時10.2mmol/L，2小時8.8mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿病”，予飲食控制+運動指導(dǎo)，血糖控制尚可，空腹血糖波動在4.5-5.3mmol/L，餐后2小時血糖6.0-7.8mmol/L。孕32周B超提示胎兒雙頂徑8.5-，gu骨長6.3-，估測胎兒體重2100g；孕36周B超提示雙頂徑9.2-，gu骨長7.0-，估測胎兒體重2800g；孕39周B超提示雙頂徑9.8-，gu骨長7.6-，估測胎兒體重3800g。（二）現(xiàn)病史患者入院當(dāng)日晨7:00無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜脹感，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間約20-30秒，間隔時間10-15分鐘，無陰道流血流液。自覺胎動正常，無頭暈、頭痛、視物模糊，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐。為求進一步診治來我院，門診查胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型，宮口未開，宮頸管消退50%，先露頭，S-2，以“孕1產(chǎn)0孕39+5周LOA，妊娠期糖尿病，巨大胎兒？”收入院。（三）身體評估入院查體：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。身高160-，體重82kg，BMI31.9kg/m2。神志清，精神可，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，呈縱橢圓形，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。宮高40-，腹圍115-，胎位LOA，胎心142次/分，胎動正常。宮縮規(guī)律，每10-15分鐘一次，持續(xù)20-30秒，強度弱。肛查：宮頸管消退50%，宮口未開，先露頭，S-2，胎膜未破。骨盆外測量：髂前上棘間徑24-，髂嵴間徑26-，骶恥外徑19-，坐骨結(jié)節(jié)間徑9-。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC9.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（-），尿蛋白（-），酮體（-）；空腹血糖5.2mmol/L；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能均正常。2.影像學(xué)檢查：2024年10月17日B超：宮內(nèi)單活胎，胎位LOA，雙頂徑9.9-，頭圍35.5-，腹圍36.0-，gu骨長7.7-，肱骨長6.8-，羊水最大深度5.0-，羊水x14.5-，胎盤位于前壁，GrⅡ+級，臍動脈S/D=2.0，估測胎兒體重4000g。3.胎心監(jiān)護：入院后行胎心監(jiān)護NST反應(yīng)型，基線140次/分，變異中等，偶見加速，無減速。（五）評估總結(jié)患者為孕1產(chǎn)0孕39+5周LOA，妊娠期糖尿病病史，入院時宮縮規(guī)律，宮口未開。B超估測胎兒體重4000g，結(jié)合宮高40-、腹圍115-，巨大胎兒診斷明確?；颊連MI31.9kg/m2，屬于肥胖，增加了難產(chǎn)及產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險。妊娠期糖尿病患者胎兒易出現(xiàn)低血糖、呼吸窘迫綜合征等問題，需重點關(guān)注。骨盆外測量正常，但巨大胎兒可能導(dǎo)致頭盆不稱，需密切觀察產(chǎn)程x。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有胎兒受傷的風(fēng)險：與巨大胎兒易發(fā)生難產(chǎn)、窒息、低血糖等有關(guān)。2.有產(chǎn)婦受傷的風(fēng)險：與巨大胎兒導(dǎo)致產(chǎn)道損傷、宮縮乏力、產(chǎn)后出血等有關(guān)。3.焦慮：與擔(dān)心分娩過程、胎兒及自身安全有關(guān)。4.知識缺乏：與對巨大胎兒分娩期護理、產(chǎn)后康復(fù)及新生兒護理知識不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等。（二）護理目標1.胎兒順利娩出，無窒息、低血糖等并發(fā)癥，Apgar評分≥8分。2.產(chǎn)婦分娩過程順利，無嚴重產(chǎn)道損傷，產(chǎn)后出血≤500ml。3.產(chǎn)婦焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療護理。4.產(chǎn)婦掌握巨大胎兒分娩期護理、產(chǎn)后康復(fù)及新生兒護理的相關(guān)知識。5.產(chǎn)婦及新生兒無產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒低血糖等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施計劃1.胎兒監(jiān)護護理：持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察胎心變化；定期監(jiān)測胎動，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確數(shù)胎動；準備好新生兒搶救物品，做好新生兒窒息搶救準備。2.產(chǎn)婦產(chǎn)程護理：密切觀察宮縮、宮口擴張及胎頭下降情況；監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征；指導(dǎo)產(chǎn)婦合理用力及呼吸；做好產(chǎn)道保護，預(yù)防產(chǎn)道損傷。3.心理護理：與產(chǎn)婦及家屬溝通交流，講解分娩過程及注意事項，緩解焦慮情緒；鼓勵產(chǎn)婦表達內(nèi)心感受，給予心理支持。4.健康指導(dǎo)：向產(chǎn)婦及家屬講解巨大胎兒分娩期的護理要點、產(chǎn)后康復(fù)知識及新生兒護理知識；指導(dǎo)產(chǎn)婦合理飲食及活動。5.并發(fā)癥預(yù)防護理：密切觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道流血、子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血；保持外陰清潔，預(yù)防產(chǎn)褥感染；監(jiān)測新生兒血糖，預(yù)防新生兒低血糖；觀察新生兒呼吸情況，預(yù)防新生兒呼吸窘迫綜合征。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院時護理（2024年10月17日09:00-12:00）1.接待與評估：熱情接待患者及家屬，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護士。協(xié)助患者臥床休息，測量生命體征并記錄。詳細詢問病史，進行身體評估，查看輔助檢查結(jié)果，明確護理診斷。2.胎心監(jiān)護：立即給予持續(xù)胎心監(jiān)護，設(shè)置胎心監(jiān)護儀報警范圍為120-160次/分，密切觀察胎心基線、變異及加速減速情況。監(jiān)護期間胎心基線穩(wěn)定在140-145次/分，變異中等，偶見加速，無減速，告知患者及家屬胎心情況良好，緩解其緊張情緒。3.飲食與活動指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進食易消化、高熱量、高維生素的食物，如粥、面條、水果等，保證充足的能量供應(yīng)。鼓勵患者在宮縮間歇期適當(dāng)下床活動，促進產(chǎn)程x，但避免劇烈活動。4.心理護理：與患者溝通時，耐心傾聽其對分娩的擔(dān)憂，向其講解巨大胎兒分娩的相關(guān)知識、產(chǎn)程x過程及醫(yī)護人員的應(yīng)對措施。告知患者目前胎兒情況良好，骨盆外測量正常，增強其分娩信心。同時與家屬溝通，鼓勵家屬給予患者心理支持。（二）產(chǎn)程x期護理（2024年10月17日12:00-18:00）1.宮縮與產(chǎn)道觀察：每30分鐘觀察一次宮縮情況，記錄宮縮持續(xù)時間、間隔時間及強度。12:00時宮縮每8-10分鐘一次，持續(xù)30-40秒，強度中等；14:00時宮縮每5-6分鐘一次，持續(xù)40-50秒，強度較強；16:00時宮縮每3-4分鐘一次，持續(xù)50-60秒，強度強。每小時進行一次肛查，觀察宮口擴張及胎頭下降情況。12:00肛查：宮頸管消退80%，宮口開1-，先露頭，S-1；14:00肛查：宮頸管完全消退，宮口開3-，先露頭，S0；16:00肛查：宮口開5-，先露頭，S+1。及時將產(chǎn)程x情況告知患者及家屬，讓其了解分娩進程。2.生命體征監(jiān)測：每2小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓。12:00測得T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP128/82mmHg；14:00測得T37.0℃，P92次/分，R21次/分，BP130/85mmHg；16:00測得T37.1℃，P95次/分，R22次/分，BP132/86mmHg，生命體征均在正常范圍內(nèi)。3.疼痛護理：患者宮縮時疼痛明顯，采用呼吸放松法、音樂療法等非藥物鎮(zhèn)痛方法緩解疼痛。指導(dǎo)患者在宮縮時深呼吸，用鼻吸氣，用口呼氣，緩慢均勻；播放患者喜歡的舒緩音樂，轉(zhuǎn)移其注意力。同時給予腹部按摩，減輕疼痛不適感。患者表示疼痛有所緩解，能配合宮縮進行呼吸。4.補液護理：因?qū)m縮頻繁，患者體力消耗較大，遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，補充能量及水分，滴速控制在40滴/分。觀察輸液部位有無紅腫、滲液，確保輸液通暢。（三）分娩期護理（2024年10月17日18:00-20:30）1.轉(zhuǎn)入產(chǎn)房準備：18:00肛查宮口開8-，先露頭，S+2，立即協(xié)助患者轉(zhuǎn)入產(chǎn)房。協(xié)助患者更換產(chǎn)房專用衣物，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，鋪無菌巾。連接胎心監(jiān)護儀，繼續(xù)持續(xù)胎心監(jiān)護，胎心基線135-140次/分，變異中等。2.產(chǎn)力指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在宮縮時正確用力，告知患者當(dāng)宮縮來臨時，先深吸一口氣，然后屏住呼吸，像解大便一樣向下用力，持續(xù)3-5秒，然后呼氣，宮縮間歇期放松休息。護士在旁守護，及時糾正患者不正確的用力方法，鼓勵患者堅持。3.產(chǎn)道保護：當(dāng)胎頭撥露時，指導(dǎo)患者張口哈氣，避免用力過猛導(dǎo)致產(chǎn)道撕裂。護士用手保護會陰，協(xié)助胎頭俯屈、仰伸，緩慢娩出胎頭。胎頭娩出后，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑一致，然后輕柔娩出前肩及后肩，最后娩出胎體。20:15胎兒順利娩出，為一男嬰，體重4050g，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。4.新生兒即時護理：胎兒娩出后，立即清理呼吸道，用吸球吸凈新生兒口鼻內(nèi)的黏液及羊水，保持呼吸道通暢。斷臍后，用無菌紗布包扎臍帶殘端，測量新生兒體重、身長、頭圍等，做好記錄。將新生兒抱給產(chǎn)婦，進行早接觸、早吸吮，促進母子感情建立。（四）產(chǎn)后護理（2024年10月17日20:30-2024年10月20日出院）1.產(chǎn)后即時護理：胎兒娩出后，立即給予縮宮素10U肌內(nèi)注射，促進子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。密切觀察子宮收縮情況，每15-30分鐘按壓宮底一次，觀察宮底高度、硬度及陰道流血量。20:30宮底平臍，質(zhì)硬，陰道流血量約50ml；21:00宮底平臍，質(zhì)硬，陰道流血量約30ml；21:30宮底平臍下1指，質(zhì)硬，陰道流血量約20ml。2.生命體征監(jiān)測：產(chǎn)后2小時內(nèi)每30分鐘測量一次生命體征，2小時后每1小時測量一次，直至生命體征平穩(wěn)。20:30測得T37.2℃，P85次/分，R19次/分，BP125/78mmHg；21:00測得T37.3℃，P82次/分，R18次/分，BP122/75mmHg；22:00測得T37.1℃，P80次/分，R18次/分，BP120/72mmHg，生命體征穩(wěn)定。3.傷口護理：產(chǎn)婦會陰無裂傷，行會陰側(cè)切術(shù)，術(shù)后用0.05%聚維酮碘溶液擦洗外陰，每日2次，保持外陰清潔干燥。觀察側(cè)切傷口有無紅腫、滲血、滲液，指導(dǎo)產(chǎn)婦采取健側(cè)臥位，避免壓迫傷口。術(shù)后第一天傷口無紅腫、滲液，產(chǎn)婦無明顯疼痛。4.新生兒護理：密切觀察新生兒面色、呼吸、哭聲、精神狀態(tài)等情況。每4小時監(jiān)測一次新生兒血糖，產(chǎn)后2小時測得血糖3.2mmol/L，4小時測得血糖3.5mmol/L，6小時測得血糖3.8mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。指導(dǎo)產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，每次哺乳時間15-20分鐘，兩側(cè)乳房交替哺乳。觀察新生兒哺乳情況，新生兒吸吮有力，哺乳后安靜入睡。5.飲食與活動指導(dǎo)：產(chǎn)后6小時指導(dǎo)產(chǎn)婦進食流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，產(chǎn)后12小時進食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，產(chǎn)后24小時進食普通飲食，宜高蛋白、高熱量、高維生素、易消化，如雞蛋、魚肉、蔬菜等。鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時下床適當(dāng)活動，促進惡露排出及身體恢復(fù)，但避免勞累。6.心理護理：產(chǎn)后多與產(chǎn)婦溝通，了解其心理狀態(tài)，給予關(guān)心和照顧。告知產(chǎn)婦產(chǎn)后身體恢復(fù)的過程及注意事項，鼓勵產(chǎn)婦保持良好的心態(tài)。產(chǎn)婦看到新生兒健康，情緒良好，積極配合產(chǎn)后護理。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.胎心監(jiān)護及時到位：入院后立即給予持續(xù)胎心監(jiān)護，密切觀察胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)胎心異常情況，為胎兒安全提供了保障。在產(chǎn)程x過程中，根據(jù)宮縮情況調(diào)整胎心監(jiān)護的觀察頻率，確保胎心監(jiān)護數(shù)據(jù)的準確性和及時性。2.產(chǎn)程觀察細致：密切觀察宮縮、宮口擴張及胎頭下降情況，每30分鐘觀察宮縮，每小時進行肛查，及時掌握產(chǎn)程x，為醫(yī)生判斷產(chǎn)程提供了可靠依據(jù)。同時，及時將產(chǎn)程x情況告知患者及家屬，緩解了他們的焦慮情緒。3.分娩期產(chǎn)力指導(dǎo)有效：在分娩過程中，護士耐心指導(dǎo)患者正確用力，及時糾正不正確的用力方法，幫助患者順利娩出胎兒，減少了產(chǎn)程時間，降低了難產(chǎn)的風(fēng)險。4.產(chǎn)后并發(fā)癥預(yù)防到位：產(chǎn)后及時給予縮宮素促進子宮收縮，密切觀察子宮收縮及陰道流血情況，做好會陰傷口護理，監(jiān)測新生兒血糖，有效預(yù)防了產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護理不足1.疼痛護理方法單一：在產(chǎn)程x期，主要采用呼吸放松法、音樂療法和腹部按摩等非藥物鎮(zhèn)痛方法，對于疼痛耐受度較低的患者，鎮(zhèn)痛效果不夠理想。患者在宮縮強烈時仍感到疼痛明顯，出現(xiàn)焦慮情緒。2.健康指導(dǎo)深度不夠：在對產(chǎn)婦進行健康指導(dǎo)時，主要講解了分娩期護理、產(chǎn)后康復(fù)及新生兒護理的基本知識點，但對于一些細節(jié)問題，如產(chǎn)后避孕方法、新生兒常見疾病的識別等講解不夠深入，產(chǎn)婦及家屬對部分知識掌握不夠全面。3.與患者溝通的主動性有待提高：在護理過程中，雖然與患者及家屬進行了溝通，但溝通的主動性還不夠，有時是在患者提出問題后才進行解答，沒有主動去了解患者的需求和內(nèi)心感受。（三）改進措施1.豐富疼痛護理方法：加強對護士疼痛護理知識和技能的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)更多的非藥物鎮(zhèn)痛方法，如水中分娩、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。根據(jù)患者的疼痛耐受度和具體情況，選擇合適的鎮(zhèn)痛方法，提高鎮(zhèn)痛效果。同時，與麻醉科合作，為有需要的患者提供藥物鎮(zhèn)痛服務(wù)，如硬膜外阻滯麻醉等。2.深化健康指導(dǎo)內(nèi)容：制定詳細的健康指導(dǎo)計劃，將健康指導(dǎo)內(nèi)容分為基礎(chǔ)知識點和深入知識點，分階段對產(chǎn)婦及家屬進行講解。在產(chǎn)后第一天，講解產(chǎn)后康復(fù)的基本知識點；產(chǎn)后第二天，講解新生兒護理的細節(jié)問題；產(chǎn)后第三天，講解產(chǎn)后避孕方法、新生兒常見疾病的識別等深入知識點。同時，采用圖文并茂、現(xiàn)場演示等方式，提高產(chǎn)婦及家屬對知識的理解和掌握程度。3.提高與患者溝通的主動性：加強護士溝通技巧的培訓(xùn)，培養(yǎng)護