內(nèi)科醫(yī)師病歷書寫規(guī)范手冊病歷是臨床診療活動的重要載體，是醫(yī)師對患者病情進(jìn)行全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確記錄的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)科醫(yī)師作為臨床工作的核心力量，其病歷書寫質(zhì)量直接影響著醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和患者權(quán)益。規(guī)范化的病歷書寫不僅是法律法規(guī)的剛性要求，更是提升醫(yī)療水平、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。本手冊旨在為內(nèi)科醫(yī)師提供系統(tǒng)、實用的病歷書寫規(guī)范指導(dǎo)，確保病歷內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時，符合醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。一、病歷書寫基本原則病歷書寫必須遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的基本原則?？陀^性要求醫(yī)師如實記錄患者的主訴、癥狀、體征、檢查結(jié)果等原始信息，不得主觀臆斷或編造虛假內(nèi)容。真實性強調(diào)病歷內(nèi)容必須與患者實際情況相符，不得偽造、篡改或隱匿重要信息。準(zhǔn)確性要求記錄數(shù)據(jù)、診斷、治療措施等必須精確無誤，避免筆誤或概念混淆。及時性指病歷記錄應(yīng)在診療過程中同步完成，不得拖延或事后補記。完整性要求病歷內(nèi)容涵蓋患者從入院到出院的全部診療信息，不得遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)。規(guī)范性要求病歷書寫符合國家及醫(yī)療機構(gòu)制定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和格式，便于查閱、統(tǒng)計和審核。病歷書寫應(yīng)使用中文，特殊情況可使用外文，但需注明中文翻譯。文字表述應(yīng)簡練、清晰、邏輯性強，避免使用模糊、歧義或口語化表述。專業(yè)術(shù)語應(yīng)規(guī)范使用，首次出現(xiàn)新術(shù)語時需進(jìn)行簡要解釋。病歷記錄應(yīng)使用鋼筆、水筆或電子病歷系統(tǒng)書寫，字跡工整，易于辨認(rèn)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國家相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保數(shù)據(jù)安全、存儲可靠、傳輸規(guī)范。二、病歷書寫基本要素內(nèi)科病歷書寫應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查、診斷、治療計劃、病程記錄、出院小結(jié)等基本要素。患者基本信息包括姓名、性別、年齡、民族、出生地、籍貫、職業(yè)、婚姻狀況、住址、聯(lián)系電話、入院日期、出院日期、記錄時間等?；拘畔?yīng)準(zhǔn)確無誤，與患者身份證件一致，為后續(xù)診療和管理提供基礎(chǔ)依據(jù)。主訴是患者就診最主要、最直接的癥狀或體征，應(yīng)簡明扼要地概括，一般不超過20字。主訴應(yīng)反映患者本次就診的核心問題，如"發(fā)熱咳嗽3天"、"心悸氣短1月"。書寫主訴時應(yīng)避免使用診斷性術(shù)語，如"診斷為糖尿病"，應(yīng)表述為"多飲多尿伴體重下降2周"?，F(xiàn)病史是病歷的核心部分，應(yīng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程及診療情況?，F(xiàn)病史內(nèi)容應(yīng)包括起病時間、地點、誘因、主要癥狀特點、伴隨癥狀、病情變化、診療經(jīng)過、治療反應(yīng)等。起病時間應(yīng)具體到小時或分鐘，如"2023年10月15日15時30分"。癥狀特點應(yīng)描述性質(zhì)、程度、部位、持續(xù)時間、頻率、加重或緩解因素等，如"咳嗽呈干咳，呈持續(xù)性，咳嗽時胸骨后疼痛，咳嗽劇烈時影響睡眠"。伴隨癥狀應(yīng)按系統(tǒng)或時間順序記錄，如發(fā)熱時有無寒戰(zhàn)、盜汗，呼吸困難時有無胸痛、紫紺等。診療經(jīng)過應(yīng)記錄患者就診醫(yī)院、科室、主要檢查項目及結(jié)果、用藥情況、治療措施及效果等。既往史包括患者既往疾病史、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史、預(yù)防接種史等。疾病史應(yīng)記錄患過的主要疾病名稱、診斷時間、治療情況、預(yù)后及目前狀況，如"高血壓病史5年，規(guī)律服藥，血壓控制良好"。手術(shù)史應(yīng)記錄手術(shù)名稱、時間、醫(yī)院、手術(shù)效果等，如"2020年因闌尾炎行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利"。過敏史應(yīng)詳細(xì)記錄過敏物質(zhì)、過敏反應(yīng)表現(xiàn)、嚴(yán)重程度及處理措施，如"青霉素過敏，曾于2018年使用青霉素出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢"。預(yù)防接種史應(yīng)記錄接種疫苗名稱、時間、反應(yīng)情況等。個人史包括出生地、居住史、生活習(xí)慣、職業(yè)史等。出生地應(yīng)記錄具體省份、城市，如"山東省濟南市"。居住史應(yīng)記錄長期居住地及搬遷情況，如"幼年隨父母遷居北京市，2022年調(diào)至上海市工作"。生活習(xí)慣應(yīng)記錄飲食、睡眠、煙酒嗜好等，如"吸煙20年，每日20支，飲酒10年，每日1-2兩"。職業(yè)史應(yīng)記錄工作單位、崗位、工作環(huán)境等，如"某電子廠流水線工人，接觸有機溶劑"。家族史應(yīng)記錄直系親屬及近親的健康狀況，特別是遺傳性疾病、傳染性疾病及腫瘤病史。直系親屬包括父母、兄弟姐妹、子女，近親包括祖父母、外祖父母、孫子女等。如"父親患高血壓病，母親健康；弟媳2021年確診乳腺癌"。體格檢查應(yīng)系統(tǒng)、全面、規(guī)范地記錄患者生命體征及各系統(tǒng)檢查結(jié)果。生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，應(yīng)記錄具體數(shù)值及單位，如"體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg"。一般狀況檢查包括發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、精神狀態(tài)、體位、面容等，如"發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，平臥位，急性病容"。皮膚黏膜檢查記錄顏色、彈性、有無皮疹、出血點、水腫等，如"全身皮膚黏膜無黃染，彈性尚可，雙下肢可見凹陷性水腫"。淋巴結(jié)檢查記錄部位、大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛，如"全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大"。頭部檢查包括眼、耳、鼻、口腔，記錄外觀、功能、分泌物等。頸部檢查記錄氣管位置、甲狀腺腫大情況，如"氣管居中，甲狀腺未觸及腫大"。胸部檢查記錄胸廓形態(tài)、呼吸運動、語音震顫、肺部叩診、聽診結(jié)果，如"胸廓對稱，呼吸運動雙側(cè)相等，語音震顫雙側(cè)減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音"。心臟檢查記錄心界大小、心率、心律、心臟雜音，如"心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音"。腹部檢查記錄腹式呼吸、腹部外形、有無壓痛、反跳痛、包塊、肝濁音界、腸鳴音等，如"腹式呼吸存在，腹部平坦，無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝濁音界存在，腸鳴音正常"。脊柱四肢檢查記錄脊柱彎曲度、有無畸形、四肢活動度、有無畸形、水腫等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)包括腦神經(jīng)、運動系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、反射、腦膜刺激征等，如"腦神經(jīng)檢查未見異常，四肢肌力5級，肌張力正常，感覺對稱，深淺感覺正常，腱反射對稱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性"。實驗室檢查應(yīng)記錄各項檢驗項目的名稱、結(jié)果、參考范圍及臨床意義。血常規(guī)檢查記錄紅細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等，如"紅細(xì)胞3.8×10^12/L，白細(xì)胞6.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例70%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)210×10^9/L"。尿常規(guī)檢查記錄尿色、透明度、尿蛋白、尿糖、尿酮體等，如"尿色淡黃，透明，尿蛋白陰性，尿糖陰性，尿酮體陰性"。生化檢查記錄肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等，如"ALT40U/L，AST35U/L，TBIL17μmol/L，DBIL5μmol/L，BUN6mmol/L，Cr70μmol/L，K4.0mmol/L，Na139mmol/L，Cl105mmol/L，GLU6.0mmol/L，TC5.8mmol/L，TG1.8mmol/L"。免疫學(xué)檢查記錄類風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、抗核抗體等，如"類風(fēng)濕因子陰性，抗CCP抗體陰性，抗核抗體陰性"。微生物學(xué)檢查記錄細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、病毒檢測等，如"細(xì)菌培養(yǎng)陰性，真菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌素試驗陰性"。輔助檢查應(yīng)記錄影像學(xué)檢查、心電圖、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查等結(jié)果。影像學(xué)檢查包括X線、CT、MRI等，應(yīng)記錄檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)及臨床意義，如"胸部X線片示雙肺紋理增多，肺氣腫表現(xiàn)，心影增大"。心電圖檢查應(yīng)記錄心率、心律、P波、QRS波群、ST-T改變等，如"心電圖示竇性心律，心率78次/分，P波正常，QRS波群正常，ST-T段無異常改變"。超聲檢查應(yīng)記錄檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)及臨床意義，如"腹部超聲示肝內(nèi)回聲增粗，提示脂肪肝，雙腎大小形態(tài)正常"。內(nèi)鏡檢查應(yīng)記錄檢查部位、主要發(fā)現(xiàn)、病理活檢結(jié)果等，如"胃鏡檢查示胃竇部黏膜充血水腫，活檢病理診斷慢性淺表性胃炎"。三、診斷書寫規(guī)范診斷是病歷的核心內(nèi)容之一，應(yīng)包括初步診斷、最終診斷及診斷依據(jù)。初步診斷是在患者入院初期根據(jù)主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等初步判斷的疾病，應(yīng)列于入院記錄中。最終診斷是在患者病情穩(wěn)定或出院時經(jīng)過全面檢查、鑒別診斷后確定的疾病，應(yīng)列于出院小結(jié)中。診斷書寫應(yīng)遵循國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，使用規(guī)范的疾病名稱。主診診斷應(yīng)放在前面，并發(fā)癥、合并癥放在后面。如"高血壓病3級（很高危組），冠心病心絞痛穩(wěn)定型，慢性阻塞性肺疾病，2型糖尿病"。診斷應(yīng)具體到疾病分類，避免使用籠統(tǒng)的診斷，如"不典型心絞痛"應(yīng)表述為"初發(fā)型勞力性心絞痛"。診斷依據(jù)應(yīng)簡要列出支持診斷的主要證據(jù)，如"高血壓病史5年，血壓最高達(dá)180/110mmHg；胸部CT示雙肺氣腫，心臟彩超示左室肥厚；心電圖示ST-T改變"。鑒別診斷是診斷過程中的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄。鑒別診斷應(yīng)列出可能混淆的疾病，分析其臨床特點、檢查結(jié)果、鑒別要點，最終排除或確認(rèn)診斷。如診斷"社區(qū)獲得性肺炎"，應(yīng)鑒別支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌肺炎、肺結(jié)核等，分析其癥狀、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查的異同點。四、治療計劃書寫規(guī)范治療計劃是病歷的重要組成部分，應(yīng)包括治療原則、具體措施、用藥方案、注意事項等。治療原則應(yīng)根據(jù)診斷和病情制定，應(yīng)具有針對性、科學(xué)性和可行性。具體措施應(yīng)包括一般治療、藥物治療、手術(shù)治療、物理治療、康復(fù)治療等。藥物治療應(yīng)列出藥物名稱、劑量、用法、療程、用藥目的及注意事項。如"阿司匹林100mg，每日一次，口服，抗血小板治療；厄貝沙坦片50mg，每日一次，口服，降壓治療；頭孢呋辛酯片0.25g，每日兩次，口服，抗感染治療"。藥物治療應(yīng)注明藥物相互作用、不良反應(yīng)監(jiān)測及藥物調(diào)整方案。手術(shù)治療應(yīng)列出手術(shù)名稱、適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理等。如"擇期行膽囊切除術(shù)，適應(yīng)癥為膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，禁忌癥為嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前準(zhǔn)備包括禁食水、腸道準(zhǔn)備、抗生素預(yù)防感染，術(shù)后處理包括生命體征監(jiān)測、引流管護(hù)理、疼痛管理、并發(fā)癥防治"。非藥物治療措施應(yīng)包括飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育等。飲食指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)疾病特點制定，如高血壓患者應(yīng)低鹽飲食，糖尿病患者應(yīng)控制總熱量、合理膳食。運動指導(dǎo)應(yīng)根據(jù)患者體能和病情制定，如心功能Ⅱ級患者應(yīng)進(jìn)行散步等輕度運動。心理疏導(dǎo)應(yīng)針對患者焦慮、抑郁等情緒問題進(jìn)行，如心理支持、認(rèn)知行為療法等。健康教育應(yīng)包括疾病知識、自我管理、預(yù)防復(fù)發(fā)等內(nèi)容。五、病程記錄書寫規(guī)范病程記錄是病歷的動態(tài)部分，應(yīng)記錄患者病情變化、診療經(jīng)過、治療效果、醫(yī)患溝通等。病程記錄應(yīng)每天記錄一次，病情變化較大時應(yīng)隨時記錄。病情變化記錄應(yīng)包括癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查的變化，如"患者今日自訴咳嗽加重，呈刺激性咳嗽，伴發(fā)熱，體溫38.2℃，查體雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例85%"。診療經(jīng)過記錄醫(yī)師采取的治療措施、調(diào)整的用藥方案、進(jìn)行的檢查項目等，如"今日加用左氧氟沙星0.5g，每日兩次，靜脈滴注，以加強抗感染治療；安排胸部CT檢查，以進(jìn)一步評估肺部病變"。治療效果記錄應(yīng)評估治療措施的效果，如"患者今日體溫降至37.5℃，咳嗽減輕，雙肺濕性啰音減少，血常規(guī)示白細(xì)胞下降至10.5×10^9/L，提示抗感染治療有效"。醫(yī)患溝通記錄應(yīng)記錄與患者或家屬的溝通內(nèi)容，特別是重要治療決策、病情危重情況、醫(yī)療風(fēng)險等，如"與患者家屬溝通病情，告知患者目前診斷為重癥肺炎，需進(jìn)行機械通氣治療，存在呼吸衰竭風(fēng)險，家屬表示理解并同意治療"。六、出院小結(jié)書寫規(guī)范出院小結(jié)是病歷的總結(jié)部分，應(yīng)記錄患者住院期間的治療過程、病情轉(zhuǎn)歸、出院診斷、出院建議等。出院小結(jié)應(yīng)在患者出院前由主管醫(yī)師書寫，經(jīng)科室主任審核簽字。治療過程應(yīng)簡要回顧患者住院期間的診療經(jīng)過，如"患者入院后診斷為高血壓病3級（很高危組），冠心病心絞痛穩(wěn)定型，經(jīng)抗血小板治療、降壓治療、營養(yǎng)心肌治療等，病情逐步好轉(zhuǎn)"。病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)記錄患者治療后的臨床效果，如"患者血壓控制在130/80mmHg以下，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，無夜間發(fā)作，雙肺啰音基本消失，活動耐力提高"。出院診斷應(yīng)列出最終診斷，包括主診診斷、并發(fā)癥、合并癥，如"高血壓病3級（很高危組），冠心病心絞痛穩(wěn)定型，慢性阻塞性肺疾病，2型糖尿病，社區(qū)獲得性肺炎（已愈）"。出院建議應(yīng)包括用藥方案、生活方式指導(dǎo)、復(fù)診時間、注意事項等，如"出院后繼續(xù)服用阿司匹林100mg，每日一次，口服；厄貝沙坦片50mg，每日一次，口服；硝酸甘油0.5mg，舌下含服，心絞痛發(fā)作時使用；建議低鹽低脂飲食，戒煙限酒，適度運動；定期復(fù)查血壓、血脂、血糖；2024年3月復(fù)診"。七、電子病歷書寫規(guī)范電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療工作的重要工具，其書寫規(guī)范應(yīng)遵循紙質(zhì)病歷的基本要求，同時符合電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)規(guī)范。電子病歷應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)語和代碼，確保數(shù)據(jù)的一致性和可交換性。電子病歷應(yīng)具有結(jié)構(gòu)化特征，各模塊應(yīng)按照預(yù)設(shè)格式填寫，避免隨意增刪或修改。如主訴、現(xiàn)病史、體格檢查等模塊應(yīng)使用固定的輸入模板，確保內(nèi)容完整、格式規(guī)范。電子病歷應(yīng)支持多媒體附件，可插入圖片、音頻、視頻等，如心臟超聲圖像、肺功能檢查視頻等，以增強記錄的直觀性和完整性。電子病歷應(yīng)具備版本控制功能，每次修改應(yīng)記錄修改時間、修改人、修改內(nèi)容，確保病歷的原始性和可追溯性。電子病歷應(yīng)設(shè)置訪問權(quán)限，只有授權(quán)醫(yī)師才能修改病歷內(nèi)容，防止無關(guān)人員篡改或刪除重要信息。電子病歷應(yīng)定期備份，確保數(shù)據(jù)安全，防止因系統(tǒng)故障或人為操作導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。八、病歷書寫常見問題及改進(jìn)措施病歷書寫中常見的問題包括：主訴不明確、現(xiàn)病史記錄不完整、體格檢查遺漏項目、實驗室檢查結(jié)果描述不規(guī)范、診斷書寫不標(biāo)準(zhǔn)、治療計劃不具體等。針對這些問題，應(yīng)加強醫(yī)師培訓(xùn)，提高病歷書寫意識和技能。改進(jìn)措施包括：制定詳細(xì)的病歷書寫指南，明確各部分內(nèi)容的記錄要求和示例；開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，通過案例分析、模擬演練等方式提高醫(yī)師的實踐能力；建立病歷書寫質(zhì)量審核制度，定期抽查病歷，對不合格病歷進(jìn)行