一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，38歲，已婚，職業(yè)為建筑工人，于2025年7月10日因“腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史，無藥物及食物過敏史。（二）發(fā)病情況患者2天前在工地食堂進(jìn)食涼拌菜后，當(dāng)晚出現(xiàn)腹部不適，繼而出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，主要位于臍周及左下腹，程度中等，可忍受。同時(shí)伴有腹瀉，起初為黃色稀便，后轉(zhuǎn)為水樣便，每日排便8-10次，每次量約100-150ml，無膿血便，無里急后重感。伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰。自行服用“諾氟沙星膠囊”后癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“急性腸炎”收入院。（三）入院檢查體格檢查：體溫38.5℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，皮膚彈性尚可，眼窩無凹陷。腹平軟，臍周及左下腹有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍，每分鐘8-10次。其他系統(tǒng)檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。糞便常規(guī)：外觀為黃色水樣便，白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（-），潛血試驗(yàn)（-）。糞便培養(yǎng)：檢出致病性大腸桿菌。生化檢查：血鉀3.3mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。影像學(xué)檢查：腹部平片未見明顯異常，排除腸梗阻等急腹癥。（四）病情評(píng)估根據(jù)患者的病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，初步診斷為急性腸炎（細(xì)菌性），患者目前存在腹痛、腹瀉、發(fā)熱癥狀，且有輕度低鉀血癥，整體病情中等，暫無休克等嚴(yán)重并發(fā)癥表現(xiàn)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腸道炎癥刺激腸黏膜，引起腸道痙攣有關(guān)依據(jù)：患者主訴臍周及左下腹陣發(fā)性絞痛，疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法）為5分。（二）腹瀉：與腸道感染致腸黏膜分泌增加、蠕動(dòng)加快有關(guān)依據(jù)：患者每日排便8-10次，為黃色水樣便，糞便常規(guī)可見白細(xì)胞（++）。（三）體溫過高：與腸道細(xì)菌感染釋放致熱原有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)體溫38.5℃，最高達(dá)38.9℃。（四）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)依據(jù)：患者每日腹瀉次數(shù)多，雖目前皮膚彈性尚可、眼窩無凹陷，但存在低鉀血癥，提示可能有體液及電解質(zhì)丟失。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)依據(jù)：患者腹瀉2天，進(jìn)食量減少，機(jī)體能量及營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足。（六）焦慮：與疾病帶來的身體不適、對(duì)疾病預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者因癥狀持續(xù)不緩解入院，表現(xiàn)出對(duì)病情的擔(dān)憂和不安。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及伴隨癥狀；采取舒適的體位，如屈膝臥位；遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥物；通過與患者交談等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。目標(biāo)：患者在入院24小時(shí)內(nèi)腹痛程度減輕，疼痛評(píng)分降至3分以下；入院48小時(shí)內(nèi)腹痛癥狀基本緩解。（二）針對(duì)腹瀉護(hù)理計(jì)劃：記錄患者排便的次數(shù)、量、性狀及顏色；保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防肛周皮膚破損；遵醫(yī)囑使用抗感染及止瀉藥物；指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食刺激性食物。目標(biāo)：患者入院36小時(shí)內(nèi)腹瀉次數(shù)減少至每日4-5次；入院72小時(shí)內(nèi)腹瀉癥狀明顯緩解，每日排便次數(shù)降至2-3次，糞便性狀逐漸恢復(fù)正常。（三）針對(duì)體溫過高護(hù)理計(jì)劃：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，密切監(jiān)測(cè)體溫變化；當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，采用物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物；鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)散熱；保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。目標(biāo)：患者入院24小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下；入院48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36-37.2℃）。（四）針對(duì)體液不足的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量、皮膚彈性及眼窩情況；遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，糾正低鉀血癥；指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水或口服補(bǔ)液鹽。目標(biāo)：患者住院期間維持正常的體液平衡，無脫水表現(xiàn)，血鉀水平在入院48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L正常范圍。（五）針對(duì)營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況；指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如米粥、面條、雞蛋羹等；根據(jù)患者的食欲情況，逐漸增加飲食量和食物種類；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善，體重?zé)o明顯下降；出院時(shí)能夠掌握合理的飲食方法，保證營養(yǎng)攝入。（六）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和顧慮，給予心理安慰和支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后情況，減輕其對(duì)疾病的不確定感；鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。目標(biāo)：患者入院48小時(shí)內(nèi)焦慮情緒減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理；出院時(shí)患者心態(tài)平穩(wěn)，對(duì)疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理入院后立即對(duì)患者的腹痛情況進(jìn)行評(píng)估，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度等，每2小時(shí)觀察一次并記錄變化。協(xié)助患者取屈膝臥位，此體位可減輕腹部肌肉緊張，緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌肉注射，用藥后30分鐘觀察患者腹痛緩解情況，患者訴腹痛有所減輕，疼痛評(píng)分降至3分。與患者進(jìn)行輕松的交談，詢問其工作、生活情況，轉(zhuǎn)移其對(duì)疼痛的注意力，期間患者未再訴明顯腹痛加重。（二）腹瀉的護(hù)理為患者準(zhǔn)備便盆，準(zhǔn)確記錄每次排便的時(shí)間、次數(shù)、量、性狀及顏色，建立排便記錄單。每次排便后協(xié)助患者用溫水清洗肛周皮膚，并用柔軟的毛巾輕輕擦干，保持肛周皮膚清潔干燥，預(yù)防皮膚破損。觀察肛周皮膚情況，未出現(xiàn)發(fā)紅、破損等現(xiàn)象。遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日一次，用于抗感染治療；同時(shí)給予蒙脫石散3g口服，每日三次，保護(hù)腸黏膜、止瀉。用藥后密切觀察患者的腹瀉情況，入院12小時(shí)后，患者排便次數(shù)減少至7次/日。向患者講解飲食注意事項(xiàng)，告知其目前應(yīng)進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如米湯、藕粉等，避免進(jìn)食辛辣、油膩、生冷及刺激性食物?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜?。（三）體溫過高的護(hù)理每4小時(shí)為患者測(cè)量一次體溫，做好記錄。入院時(shí)體溫38.5℃，給予溫水擦浴進(jìn)行物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘。擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，降至38.2℃。鼓勵(lì)患者多飲水，告知其多飲水可以促進(jìn)排汗，有助于降溫，患者表示愿意配合，每次飲水量約200-300ml，每日飲水量約2000ml。保持病室通風(fēng)良好，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度維持在22-24℃，濕度50-60%。入院16小時(shí)后，患者體溫升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)體溫，降至37.8℃。入院24小時(shí)后，體溫穩(wěn)定在37.5℃以下。（四）體液不足風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，每6小時(shí)測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸，均在正常范圍內(nèi)。記錄患者的尿量，使用尿袋收集尿液，每8小時(shí)記錄一次尿量，入院后前8小時(shí)尿量約400ml，顏色淡黃，提示尿量基本正常。遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀注射液10ml靜脈滴注，補(bǔ)充液體和鉀離子，調(diào)節(jié)滴速為60滴/分，密切觀察輸液部位有無紅腫、疼痛等情況，患者未出現(xiàn)不適。指導(dǎo)患者少量多次飲用溫開水或口服補(bǔ)液鹽，告知其口服補(bǔ)液鹽可以補(bǔ)充丟失的電解質(zhì)，患者能夠按照指導(dǎo)進(jìn)行飲用。入院48小時(shí)后復(fù)查血鉀，結(jié)果為3.6mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，測(cè)量患者身高175cm，體重65kg，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)為21.2，在正常范圍內(nèi)。詢問患者入院前的飲食情況，患者表示發(fā)病后進(jìn)食量明顯減少。根據(jù)患者的情況，制定飲食計(jì)劃，入院第1天給予米湯、藕粉等流質(zhì)食物，每次少量，每日5-6次；第2天逐漸過渡到米粥、面條等半流質(zhì)食物；第3天可進(jìn)食軟飯、雞蛋羹等。每日詢問患者的進(jìn)食量，鼓勵(lì)患者盡量多進(jìn)食，告知其充足的營養(yǎng)有助于身體恢復(fù)?；颊哌M(jìn)食量逐漸增加，第3天時(shí)每餐可進(jìn)食約150-200g食物。住院期間患者體重?zé)o明顯變化，營養(yǎng)狀況良好。（六）焦慮的護(hù)理入院后主動(dòng)與患者溝通，了解其焦慮的原因，患者主要擔(dān)心病情恢復(fù)情況及影響工作。向患者詳細(xì)介紹急性腸炎的病因、治療方法及預(yù)后，告知其經(jīng)過及時(shí)治療和護(hù)理，一般預(yù)后良好，不會(huì)留下后遺癥，減輕其顧慮。向患者介紹病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員，使其盡快熟悉環(huán)境，減少陌生感。鼓勵(lì)家屬前來探視，家屬每日前來陪伴患者2-3小時(shí)，給予患者情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定。住院期間，患者能夠積極配合治療和護(hù)理，主動(dòng)詢問病情恢復(fù)情況，焦慮情緒明顯減輕。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）急性疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)后，患者腹痛程度明顯減輕，疼痛評(píng)分降至2分；入院48小時(shí)后，腹痛癥狀基本緩解，未再訴明顯腹痛。達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）腹瀉護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院36小時(shí)后，患者腹瀉次數(shù)減少至4次/日；入院72小時(shí)后，腹瀉癥狀明顯緩解，每日排便次數(shù)降至2次，糞便性狀為黃色軟便。與入院時(shí)相比，腹瀉情況得到有效控制，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。時(shí)間排便次數(shù)（次/日）糞便性狀入院時(shí)8-10黃色水樣便入院36小時(shí)4黃色稀便入院72小時(shí)2黃色軟便（三）體溫過高護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院24小時(shí)內(nèi)，患者體溫降至37.5℃以下；入院48小時(shí)后，體溫恢復(fù)至36.5℃，維持在正常范圍。體溫控制效果良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。時(shí)間體溫（℃）入院時(shí)38.5入院16小時(shí)38.7入院24小時(shí)37.5入院48小時(shí)36.5（四）體液不足風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理效果評(píng)價(jià)住院期間，患者生命體征平穩(wěn)，皮膚彈性良好，眼窩無凹陷，尿量正常，每日尿量約1500-2000ml。入院48小時(shí)后血鉀水平恢復(fù)至3.6mmol/L，無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)，有效預(yù)防了體液不足的發(fā)生，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理效果評(píng)價(jià)患者住院期間飲食逐漸恢復(fù)正常，進(jìn)食量逐漸增加，體重?zé)o明顯下降，出院時(shí)體重仍為65kg?；颊吣軌蛘莆蘸侠淼娘嬍撤椒?，營養(yǎng)狀況良好，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（六）焦慮護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院48小時(shí)后，患者焦慮情緒明顯減輕，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，積極配合治療和護(hù)理；出院時(shí)，患者心態(tài)平穩(wěn)，對(duì)疾病預(yù)后有正確的認(rèn)識(shí)，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的成功經(jīng)驗(yàn)護(hù)理措施及時(shí)有效：針對(duì)患者的腹痛、腹瀉、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)采取了相應(yīng)的護(hù)理措施，如遵醫(yī)囑用藥、物理降溫、飲食指導(dǎo)等，使患者的癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到有效控制。病情觀察細(xì)致：密切觀察患者的病情變化，包括生命體征、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，確?；颊叩陌踩?。心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)給予心理支持和安慰，減輕患者的焦慮情緒，提高了患者的配合度。（二）存在的問題與不足健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者進(jìn)行了飲食、用藥等方面的指導(dǎo)，但在疾病預(yù)防、康復(fù)鍛煉等方面的宣教不夠詳細(xì)，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的了解還不夠深入。與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，與患者家屬的溝通主要集中在探視時(shí)間等方面，對(duì)家屬在患者康復(fù)過程中的作用發(fā)揮不夠，沒有充分調(diào)動(dòng)家屬的積極性。對(duì)患者排便情況的觀察不夠全面：雖然記錄了患者的排便次數(shù)、量、性狀等，但對(duì)排便時(shí)的伴隨癥狀，如有無腹痛加重、里急后重等觀察不夠細(xì)致。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)健康宣教：制定詳細(xì)的健康宣教計(jì)劃，內(nèi)容包括疾病的病因、預(yù)防措施、治療過程、康復(fù)鍛煉、飲食指導(dǎo)、用藥注意事項(xiàng)等。采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等多種方式進(jìn)行宣教，確保患者及家屬