高級(jí)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)教材前言在現(xiàn)代臨床護(hù)理實(shí)踐中，高級(jí)護(hù)理技術(shù)的規(guī)范操作是保障患者安全、提升護(hù)理質(zhì)量、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。本教材聚焦臨床常用的高級(jí)護(hù)理技術(shù)，從操作目的、評(píng)估要點(diǎn)、用物準(zhǔn)備、操作流程到質(zhì)量評(píng)價(jià)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，旨在為護(hù)理人員提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)、可落地的操作指引，助力其在臨床實(shí)踐中精準(zhǔn)、安全地開(kāi)展護(hù)理技術(shù)操作，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)向?qū)I(yè)化、精細(xì)化方向發(fā)展。第一章中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護(hù)技術(shù)一、操作目的通過(guò)規(guī)范維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞，保持導(dǎo)管通暢性，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用周期，保障靜脈治療順利實(shí)施。二、操作前評(píng)估1.患者評(píng)估：了解導(dǎo)管留置時(shí)間、置管部位（頸內(nèi)/鎖骨下/股靜脈）、導(dǎo)管類型（單腔/多腔、隧道式/非隧道式）；觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)，導(dǎo)管外露段有無(wú)破損、打折；評(píng)估患者凝血功能、近期出血傾向，詢問(wèn)有無(wú)局部疼痛、發(fā)熱。2.導(dǎo)管功能評(píng)估：回抽導(dǎo)管觀察回血情況，判斷導(dǎo)管是否通暢；若回抽困難，結(jié)合病情分析是否存在導(dǎo)管貼壁、血栓形成。三、操作前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備：無(wú)菌CVC維護(hù)包（含鑷子、紗布、無(wú)菌巾）、2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑（或碘伏）、10ml及以上生理鹽水注射器、肝素鹽水（濃度遵醫(yī)囑，通常0-10U/ml）、無(wú)菌透明敷料（或紗布）、無(wú)菌手套、標(biāo)簽紙（記錄維護(hù)信息）。2.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、干燥、光線充足的操作環(huán)境，必要時(shí)用無(wú)菌治療巾建立無(wú)菌區(qū)域。四、操作步驟1.洗手與核對(duì)：七步洗手法清潔雙手，核對(duì)患者身份、導(dǎo)管信息（型號(hào)、留置時(shí)間、外露長(zhǎng)度），向患者解釋操作目的。2.暴露與消毒：充分暴露穿刺部位，避免牽拉導(dǎo)管。去除原有敷料（紗布沿導(dǎo)管方向揭除，透明敷料從邊緣向心撕除）。以穿刺點(diǎn)為中心，順時(shí)針、逆時(shí)針交替消毒，范圍直徑≥15cm，自然待干（至少30秒）。3.更換敷料：戴無(wú)菌手套，取無(wú)菌透明敷料（或紗布）無(wú)張力貼敷于穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外露段，邊緣覆蓋消毒區(qū)域；紗布敷料需外加透明敷貼固定。4.沖管與封管：10ml生理鹽水注射器連接導(dǎo)管接口，脈沖式?jīng)_管（推一下、停一下，形成湍流）沖凈殘留；若需封管，用肝素鹽水正壓封管（邊推注邊拔注射器，確保管腔充滿封管液）。5.更換肝素帽（按需）：若肝素帽污染、松動(dòng)或使用超7天，消毒接口（直徑≥5cm）后更換新帽，旋緊無(wú)松動(dòng)。6.固定與記錄：整理導(dǎo)管外露段，無(wú)菌膠帶妥善固定（避免壓迫）；敷料上標(biāo)注維護(hù)日期、時(shí)間及操作者，記錄操作過(guò)程、導(dǎo)管通暢度、局部皮膚狀態(tài)。五、注意事項(xiàng)1.無(wú)菌原則：操作全程無(wú)菌，消毒后避免手或非無(wú)菌物接觸穿刺點(diǎn)；敷料污染、卷邊時(shí)立即更換。2.沖管要點(diǎn)：嚴(yán)禁用<10ml注射器沖管（防導(dǎo)管破裂）；脈沖式?jīng)_管增強(qiáng)湍流，正壓封管防血液回流。3.并發(fā)癥觀察：操作后觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱（警惕感染），穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫；導(dǎo)管堵塞時(shí)禁止暴力沖管，遵醫(yī)囑用溶栓藥物（如尿激酶）處理。六、質(zhì)量評(píng)價(jià)1.敷料貼合無(wú)卷邊、無(wú)污染，穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥，無(wú)紅腫滲液。2.導(dǎo)管通暢，回抽有回血，沖管無(wú)阻力，封管后管腔無(wú)血液殘留。3.患者無(wú)局部疼痛、發(fā)熱，對(duì)操作注意事項(xiàng)知曉度良好。第二章有創(chuàng)呼吸機(jī)管路護(hù)理技術(shù)一、操作目的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），保證管路密閉性與通暢性，維持適宜氣道濕化，確保機(jī)械通氣效果。二、操作前評(píng)估1.患者評(píng)估：觀察呼吸頻率、節(jié)律、氧飽和度，評(píng)估人機(jī)同步性；檢查氣管插管/套管固定情況、氣囊壓力（理想值25-30cmH?O）。2.管路評(píng)估：檢查管路連接是否緊密、有無(wú)漏氣；觀察冷凝水量及位置（需低于氣道開(kāi)口，防逆流）；評(píng)估濕化罐內(nèi)濕化液量及溫度（通常37℃左右）。三、操作前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備：無(wú)菌蒸餾水（濕化用）、消毒濕巾（含氯/酒精類）、備用呼吸機(jī)管路（與原型號(hào)匹配）、新濕化罐（或濕化紙）、無(wú)菌手套、手電筒（檢查插管位置）。2.環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門(mén)窗，減少人員流動(dòng)，必要時(shí)空氣消毒。四、操作步驟1.洗手與核對(duì)：洗手后核對(duì)患者信息、呼吸機(jī)參數(shù)，向患者（或家屬）解釋操作目的，必要時(shí)暫停鎮(zhèn)靜藥物。2.管路更換前準(zhǔn)備：備用管路連接呼吸機(jī)，預(yù)充濕化罐（加無(wú)菌蒸餾水至刻度線），設(shè)置濕化溫度；加熱導(dǎo)絲管路提前開(kāi)啟加熱。3.斷開(kāi)與更換：雙人協(xié)作，一人固定氣管插管/套管，另一人關(guān)閉呼吸機(jī)（或切換手動(dòng)通氣），快速斷開(kāi)原管路，立即連接新管路；同步更換濕化罐（污染或超24小時(shí)需換），確保接口旋緊。4.冷凝水處理：更換時(shí)及時(shí)傾倒原管路冷凝水（防逆流），新管路每2小時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)冷凝水及時(shí)傾倒，保持管路低于氣道。5.參數(shù)調(diào)節(jié)與檢查：開(kāi)啟呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)潮氣量、呼吸頻率、氧濃度至原設(shè)置；檢查管路通暢（無(wú)折疊、扭曲），氣囊壓力適宜，觀察患者呼吸、氧飽和度是否穩(wěn)定。五、注意事項(xiàng)1.無(wú)菌與感染防控：濕化罐用無(wú)菌蒸餾水，禁止加生理鹽水（防結(jié)晶）；管路每周更換1次，污染時(shí)立即更換；操作前后消毒呼吸機(jī)接口。2.濕化管理：濕化液量保持在刻度線內(nèi)，避免過(guò)少（濕化不足）或過(guò)多（溢流入氣道）；根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化溫度（痰液黏稠時(shí)可適當(dāng)提高，不超40℃）。3.患者安全：更換管路時(shí)密切觀察氧飽和度，SpO?下降時(shí)立即恢復(fù)原管路；固定氣管插管時(shí)避免過(guò)度牽拉，防止脫管。六、質(zhì)量評(píng)價(jià)1.管路連接緊密，無(wú)漏氣、折疊，冷凝水及時(shí)傾倒，無(wú)逆流風(fēng)險(xiǎn)。2.氣道濕化適宜，痰液稀薄易咳出，無(wú)痰痂；氣囊壓力維持25-30cmH?O。3.患者呼吸平穩(wěn)，人機(jī)同步，氧飽和度≥90%（或達(dá)標(biāo)），無(wú)VAP相關(guān)癥狀（發(fā)熱、膿性痰）。第三章PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）維護(hù)技術(shù)一、操作目的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，保障中長(zhǎng)期靜脈治療安全。二、操作前評(píng)估1.患者評(píng)估：了解導(dǎo)管尖端位置（胸部X線確認(rèn)）、留置時(shí)間；觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)，導(dǎo)管外露段有無(wú)破損；評(píng)估患者活動(dòng)度、肢體腫脹情況，詢問(wèn)有無(wú)肢體疼痛、發(fā)熱。2.導(dǎo)管功能評(píng)估：回抽導(dǎo)管觀察回血，判斷通暢性；若回抽困難，結(jié)合超聲評(píng)估有無(wú)血栓。三、操作前準(zhǔn)備1.用物準(zhǔn)備：PICC維護(hù)包（含鑷子、無(wú)菌巾、酒精棉片、碘伏棉片）、10ml生理鹽水注射器、無(wú)菌透明敷料、正壓接頭、無(wú)菌手套、標(biāo)簽紙。2.環(huán)境準(zhǔn)備：清潔、干燥的操作環(huán)境，必要時(shí)用無(wú)菌治療巾建立無(wú)菌區(qū)域。四、操作步驟1.洗手與核對(duì)：七步洗手法清潔雙手，核對(duì)患者身份、導(dǎo)管信息（型號(hào)、尖端位置、外露長(zhǎng)度），向患者解釋操作目的。2.暴露與消毒：充分暴露穿刺部位，避免牽拉導(dǎo)管。去除原有敷料（從邊緣向心撕除，防卷邊殘留）。酒精脫脂（3遍，直徑10cm）后，碘伏消毒（3遍，待干），范圍覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外露段。3.更換敷料：戴無(wú)菌手套，取無(wú)菌透明敷料無(wú)張力貼敷（穿刺點(diǎn)位于敷料中央，覆蓋消毒區(qū)域），邊緣與皮膚貼合無(wú)褶皺。4.沖管與封管：10ml生理鹽水注射器連接導(dǎo)管接口，脈沖式?jīng)_管（推停結(jié)合，清除管腔殘留）；正壓封管（邊推注邊拔注射器，確保管腔充滿封管液）。5.更換接頭（按需）：若接頭污染、松動(dòng)或使用超7天，消毒接口（直徑≥5cm）后更換新接頭，旋緊無(wú)松動(dòng)。6.固定與記錄：整理導(dǎo)管外露段，無(wú)菌膠帶妥善固定（避免壓迫）；敷料上標(biāo)注維護(hù)日期、時(shí)間及操作者，記錄操作過(guò)程、導(dǎo)管通暢度、局部皮膚狀態(tài)。五、注意事項(xiàng)1.無(wú)菌原則：酒精脫脂后碘伏消毒，避免順序顛倒；敷料每7天更換，出汗、卷邊時(shí)立即更換。2.沖管要點(diǎn)：嚴(yán)禁用<10ml注射器沖管；脈沖式?jīng)_管增強(qiáng)湍流，正壓封管防血液回流；禁止暴力沖管，防止導(dǎo)管破裂。3.并發(fā)癥觀察：操作后觀察有無(wú)肢體腫脹、疼痛（警惕血栓），穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫（警惕感染）；血栓形成時(shí)遵醫(yī)囑溶栓或抗凝治療。六、質(zhì)量評(píng)價(jià)1.敷料貼合無(wú)卷邊、無(wú)污染，穿刺點(diǎn)皮膚清潔干燥，無(wú)紅腫滲液。2.導(dǎo)管通暢，回抽有回血，沖管無(wú)阻力，封管后管腔無(wú)血液殘留。3.患者無(wú)肢體疼痛、腫脹，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)知曉度良好。