中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南一、引言急性缺血性腦卒中（AIS）是指由于腦供血?jiǎng)用}急性閉塞或嚴(yán)重狹窄而導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生壞死的一組臨床綜合征，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率的特點(diǎn)。及時(shí)、規(guī)范的診治對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的急性缺血性腦卒中診治指導(dǎo)，以提高我國(guó)急性缺血性腦卒中的診治水平。二、診斷（一）目的快速準(zhǔn)確地判斷患者是否為急性缺血性腦卒中，明確病因及病情嚴(yán)重程度，為后續(xù)治療提供依據(jù)。（二）前置條件具備基本的醫(yī)療檢查設(shè)備，如頭顱CT、MRI等影像學(xué)檢查設(shè)備，以及血常規(guī)、凝血功能、生化等實(shí)驗(yàn)室檢查條件。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉急性缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)和診斷流程。（三）詳細(xì)步驟1.病史采集詢問患者起病情況，包括起病時(shí)間、起病形式（如安靜狀態(tài)下起病還是活動(dòng)中起?。?。了解患者既往病史，如是否有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。詢問患者家族史，了解家族中是否有腦血管病患者。了解患者近期用藥情況，特別是是否使用抗凝、抗血小板藥物等。2.體格檢查一般體格檢查：測(cè)量生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，檢查心肺等重要臟器功能。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺及運(yùn)動(dòng)、肢體肌力、肌張力、腱反射、病理反射等。重點(diǎn)評(píng)估NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分，以判斷病情嚴(yán)重程度。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：了解血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等情況，排查是否存在血液系統(tǒng)疾病。凝血功能：檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，評(píng)估患者凝血狀態(tài)，為溶栓、抗凝等治療提供依據(jù)。生化檢查：檢測(cè)血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等，了解患者代謝及臟器功能情況。心肌損傷標(biāo)志物：檢測(cè)肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等，排查是否合并心肌梗死等心臟疾病。4.影像學(xué)檢查頭顱CT：是急性缺血性腦卒中首選的影像學(xué)檢查方法，應(yīng)在患者就診后盡快完成。頭顱CT可以快速排除腦出血，對(duì)于早期腦梗死的診斷也有一定幫助，可顯示早期的腦實(shí)質(zhì)密度改變，如腦溝變淺、灰白質(zhì)界限不清等。頭顱MRI：對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷更為敏感，尤其是彌散加權(quán)成像（DWI）可以在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)檢測(cè)到缺血病灶。此外，磁共振血管造影（MRA）可以顯示顱內(nèi)血管情況，有助于明確血管病變部位。腦血管造影（DSA）：是診斷腦血管病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以清晰顯示顱內(nèi)血管的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及病變情況。但DSA是一種有創(chuàng)檢查，一般不作為首選，主要用于需要進(jìn)一步明確血管病變并考慮血管內(nèi)治療的患者。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.病史采集不準(zhǔn)確：患者可能因意識(shí)障礙等原因無法準(zhǔn)確提供病史，此時(shí)應(yīng)向家屬或陪同人員詳細(xì)詢問。對(duì)于起病時(shí)間不明確的患者，應(yīng)盡量根據(jù)患者最后看起來正常的時(shí)間來確定。2.體格檢查不全面：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致地進(jìn)行體格檢查，避免遺漏重要體征。特別是對(duì)于意識(shí)障礙患者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可能受到一定限制，需要多次評(píng)估。3.影像學(xué)檢查結(jié)果誤判：頭顱CT早期可能無明顯異常表現(xiàn)，不能僅憑CT正常就排除急性缺血性腦卒中，必要時(shí)應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)后復(fù)查CT或進(jìn)行MRI檢查。對(duì)于MRI檢查結(jié)果，應(yīng)注意鑒別偽影等干擾因素。三、治療（一）一般治療1.呼吸與吸氧保持呼吸道通暢，對(duì)于昏迷患者應(yīng)采取側(cè)臥位，防止舌根后墜及誤吸。評(píng)估患者呼吸功能，對(duì)于存在低氧血癥的患者，應(yīng)給予吸氧治療，維持血氧飽和度在94%以上。2.心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常等心臟病變。對(duì)于合并心臟病的患者，應(yīng)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，進(jìn)行相應(yīng)的治療。3.體溫控制發(fā)熱會(huì)增加腦代謝，加重腦損傷，應(yīng)積極尋找發(fā)熱原因并進(jìn)行針對(duì)性治療。對(duì)于體溫超過38℃的患者，可采用物理降溫或藥物降溫的方法。4.血壓管理急性缺血性腦卒中患者血壓的管理較為復(fù)雜，一般不建議急于降壓。在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，血壓升高通常是機(jī)體的一種代償機(jī)制。當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的情況下使用降壓藥物，使血壓降低15%左右，但不宜將血壓降得過低。對(duì)于準(zhǔn)備溶栓治療的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg。5.血糖管理高血糖會(huì)加重腦損傷，應(yīng)將血糖控制在7.810.0mmol/L之間。對(duì)于血糖超過10.0mmol/L的患者，可給予胰島素治療。低血糖也會(huì)對(duì)腦組織造成損害，當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)給予葡萄糖補(bǔ)充。6.營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)估患者吞咽功能，對(duì)于存在吞咽困難的患者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入。對(duì)于能夠自主進(jìn)食的患者，應(yīng)給予易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物。（二）靜脈溶栓治療1.目的溶解血栓，使堵塞的血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，挽救瀕臨死亡的腦組織，降低患者的致殘率和死亡率。2.前置條件患者年齡在1880歲之間。發(fā)病時(shí)間在4.5小時(shí)以內(nèi)（使用阿替普酶）或6小時(shí)以內(nèi)（使用尿激酶）。頭顱CT排除腦出血?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。3.詳細(xì)步驟藥物選擇：目前常用的溶栓藥物有阿替普酶和尿激酶。阿替普酶的推薦劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg），先將總量的10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)靜脈滴注。尿激酶的常用劑量為100萬(wàn)150萬(wàn)U，溶于100200ml生理鹽水中，在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。溶栓前準(zhǔn)備：再次核對(duì)患者的適應(yīng)證和禁忌證，建立靜脈通道，抽血送檢血常規(guī)、凝血功能等檢查。溶栓過程監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，觀察有無出血等并發(fā)癥。溶栓后處理：溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免使用抗凝、抗血小板藥物，24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，若無出血等并發(fā)癥，可開始使用抗血小板藥物。4.常見問題與排錯(cuò)提示適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確：嚴(yán)格掌握溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于存在嚴(yán)重肝腎功能不全、近期有活動(dòng)性出血等禁忌證的患者，禁止溶栓治療。溶栓藥物劑量不準(zhǔn)確：應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算溶栓藥物的劑量，避免劑量過大導(dǎo)致出血并發(fā)癥增加，劑量過小影響溶栓效果。并發(fā)癥處理不及時(shí)：溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，包括顱內(nèi)出血和全身其他部位出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血跡象，應(yīng)立即停止溶栓藥物，并采取相應(yīng)的治療措施，如使用止血藥物、輸血等。（三）血管內(nèi)治療1.目的對(duì)于大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者，通過血管內(nèi)介入技術(shù)開通閉塞血管，恢復(fù)腦血流。2.前置條件患者年齡在18歲以上。發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)（前循環(huán)病變）或24小時(shí)以內(nèi)（后循環(huán)病變，有嚴(yán)格的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)）。頭顱CT排除腦出血，且存在大血管閉塞的證據(jù)（如MRA、DSA等檢查提示）?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。3.詳細(xì)步驟術(shù)前評(píng)估：全面評(píng)估患者的病情，包括NIHSS評(píng)分、影像學(xué)檢查結(jié)果等，制定個(gè)體化的治療方案。進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，完善心電圖等檢查。血管內(nèi)操作：在局部麻醉下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管送至顱內(nèi)血管病變部位。常用的血管內(nèi)治療方法包括機(jī)械取栓、球囊擴(kuò)張、支架置入等。術(shù)后處理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，給予抗凝、抗血小板等治療，預(yù)防血栓再形成。4.常見問題與排錯(cuò)提示患者篩選不當(dāng)：嚴(yán)格掌握血管內(nèi)治療的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、預(yù)期壽命短等患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇血管內(nèi)治療。血管內(nèi)操作并發(fā)癥：可能出現(xiàn)血管穿孔、血栓形成、血管痙攣等并發(fā)癥，操作醫(yī)生應(yīng)具備熟練的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)處理并發(fā)癥。術(shù)后管理不善：術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情變化，合理調(diào)整抗凝、抗血小板藥物的劑量，避免出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（四）抗血小板治療1.目的抑制血小板的聚集，預(yù)防血栓形成，降低急性缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2.前置條件排除溶栓、抗凝等治療的禁忌證，患者無嚴(yán)重的出血傾向。3.詳細(xì)步驟對(duì)于未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林150300mg/d口服，急性期后可改為預(yù)防劑量（50150mg/d）。對(duì)于不能耐受阿司匹林的患者，可選用氯吡格雷75mg/d口服。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的輕型急性缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），可給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙抗治療21天，隨后改為單藥抗血小板治療。4.常見問題與排錯(cuò)提示藥物不良反應(yīng)：抗血小板藥物可能導(dǎo)致胃腸道不適、出血等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者的癥狀，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)不當(dāng)：雙抗治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和療程，避免過度使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)。（五）抗凝治療1.目的防止血栓進(jìn)一步形成和擴(kuò)大，適用于某些特定病因的急性缺血性腦卒中患者。2.前置條件排除抗凝治療的禁忌證，如近期有活動(dòng)性出血、嚴(yán)重肝腎功能不全等。3.詳細(xì)步驟對(duì)于心源性腦栓塞患者，如合并心房顫動(dòng)等，在排除出血等禁忌證后，可在發(fā)病14天后開始給予華法林等抗凝藥物治療，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2.03.0之間。對(duì)于急性缺血性腦卒中合并下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，應(yīng)給予低分子肝素等抗凝藥物治療。4.常見問題與排錯(cuò)提示抗凝藥物劑量調(diào)整不當(dāng)：應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血功能，根據(jù)INR等指標(biāo)調(diào)整華法林劑量，避免劑量過大導(dǎo)致出血，劑量過小達(dá)不到抗凝效果。出血并發(fā)癥：抗凝治療過程中應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，一旦發(fā)現(xiàn)出血，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行相應(yīng)處理。四、康復(fù)治療（一）目的促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量，降低致殘率。（二）前置條件患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展。（三）詳細(xì)步驟1.早期康復(fù)在患者病情穩(wěn)定后2448小時(shí)內(nèi)，應(yīng)開始進(jìn)行康復(fù)治療。早期康復(fù)主要包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)等。良肢位擺放：將患者的肢體置于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形。例如，仰臥位時(shí)，患側(cè)上肢應(yīng)伸直、外展，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)微屈；患側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢向前伸展，下肢伸展。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：按照從近端關(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序，對(duì)患者的各關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)35次，每天23次?；顒?dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，避免過度用力造成關(guān)節(jié)損傷。2.恢復(fù)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，包括坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、步行訓(xùn)練等。逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。作業(yè)療法：通過有目的的作業(yè)活動(dòng)，如日常生活活動(dòng)訓(xùn)練（穿衣、進(jìn)食、洗漱等）、手工藝制作等，提高患者的生活自理能力和手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能。言語(yǔ)治療：對(duì)于存在言語(yǔ)障礙的患者，進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練，包括發(fā)音訓(xùn)練、語(yǔ)言理解訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等。3.后遺癥期康復(fù)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，鞏固康復(fù)效果，防止功能退化。給予患者心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極面對(duì)生活。（四）常見問題與排錯(cuò)提示1.康復(fù)時(shí)機(jī)把握不當(dāng)：應(yīng)盡早開始康復(fù)治療，但要注意在病情穩(wěn)定的前提下進(jìn)行，避免過早康復(fù)導(dǎo)致病情加重。2.康復(fù)訓(xùn)練方法不規(guī)范：康復(fù)治療師應(yīng)具備專業(yè)的知識(shí)和技能，按照規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行操作，避免不恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練導(dǎo)致患者損傷。3.患者依從性差：康復(fù)治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者可能會(huì)因康復(fù)效果不明顯等原因而產(chǎn)生懈怠情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的依從性。五、二級(jí)預(yù)防（一）目的預(yù)防急性缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，降低患者的致殘率和死亡率。（二）詳細(xì)步驟1.控制危險(xiǎn)因素血壓管理：將血壓控制在目標(biāo)水平，一般高血壓患者血壓應(yīng)控制在＜140/90mmHg，對(duì)于合并糖尿病等高危因素的患者，血壓應(yīng)控制在＜130/80mmHg。血糖管理：對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)控制血糖在理想范圍，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在7%以下。血脂管理：對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）升高的患者，應(yīng)給予他汀類藥物治療，將LDLC水平降低至1.8mmol/L以下或使LDLC水平比基線下降50%以上。2.抗血小板治療對(duì)于非心源性急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物。3.抗凝治療對(duì)于心源性腦栓塞患者，如合并心房顫動(dòng)等，應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療，可選用華法林或新型口服抗凝藥物。4.生活方式干預(yù)戒煙限酒：勸導(dǎo)患者戒煙，限制飲酒量，男性飲酒量每日不超過25g酒精，女性減半。合理飲食：提倡低鹽、低脂、低糖飲食，增加蔬菜、水果、全谷類食物的攝入。適量運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的體育鍛煉，如散步、慢跑、太極拳等，每周至少運(yùn)動(dòng)35次，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘以上。心理調(diào)節(jié)：保持良好的心態(tài)，避免長(zhǎng)期精神緊張和焦慮。（三）常見問題與排錯(cuò)提示1.危險(xiǎn)因素控制不佳：患者可能因不按時(shí)服藥、不注意飲食等原因?qū)е挛ｋU(xiǎn)因素控制不理想。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。2.藥物不良反應(yīng)處理不當(dāng)：長(zhǎng)期服用抗血小板、抗凝等藥物可能會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，必要時(shí)調(diào)整藥物劑量或更換藥物。六、護(hù)理（一）基礎(chǔ)護(hù)理1.皮膚護(hù)理：定時(shí)為患者翻身、拍背，防止壓瘡發(fā)生。保持皮膚清潔干燥，對(duì)于大小便失禁的患者，應(yīng)及時(shí)清理，避免皮膚長(zhǎng)時(shí)間受刺激。2.口腔護(hù)理：每日為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。3.飲食護(hù)理：根據(jù)患者的病情和吞咽功能，合理安排飲食。對(duì)于吞咽困難患者，應(yīng)給予糊狀食物，避免嗆咳。（二）病情觀察1.密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征