2025AIRO共識(shí)建議：肺癌和間質(zhì)性肺疾病患者的放療精準(zhǔn)放療的臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章背景與流行病學(xué)患者評(píng)估與選擇放療適應(yīng)癥與方案目錄第四章第五章第六章技術(shù)實(shí)施與優(yōu)化并發(fā)癥預(yù)防與管理共識(shí)實(shí)施與展望背景與流行病學(xué)1.第二季度第一季度第四季度第三季度共同病理機(jī)制流行病學(xué)數(shù)據(jù)預(yù)后差異診斷挑戰(zhàn)間質(zhì)性肺疾?。↖LD）和肺癌均涉及肺實(shí)質(zhì)的慢性炎癥和纖維化，這些病理變化可能通過(guò)促進(jìn)DNA損傷和細(xì)胞異常增殖增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)。ILD患者肺癌發(fā)病率顯著高于普通人群，尤其是特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者，其肺癌風(fēng)險(xiǎn)可升高至普通人群的7倍。合并ILD的肺癌患者總體生存率更低，因ILD急性加重和放療相關(guān)肺毒性（如放射性肺炎）風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。ILD的影像學(xué)表現(xiàn)（如磨玻璃影、網(wǎng)格狀改變）可能與肺癌病灶重疊，增加早期診斷和放療靶區(qū)勾畫(huà)的難度。肺癌與ILD關(guān)聯(lián)性概述放療在合并癥中的挑戰(zhàn)ILD患者肺組織對(duì)放射線(xiàn)更敏感，常規(guī)劑量放療可能導(dǎo)致致命性ILD急性加重或放射性肺損傷（如RP2級(jí)及以上）。毒性風(fēng)險(xiǎn)增加傳統(tǒng)放療劑量（如60Gy）可能不適用于ILD患者，需權(quán)衡腫瘤控制與肺功能保全，個(gè)體化調(diào)整方案（如降低分次劑量）。劑量限制難題ILD相關(guān)微環(huán)境（如纖維化、缺氧）可能降低放療敏感性，影響局部控制率和無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）。療效不確定性實(shí)踐轉(zhuǎn)化旨在標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑，包括放療前ILD穩(wěn)定性評(píng)估、毒性監(jiān)測(cè)（如癥狀+影像學(xué)隨訪(fǎng)）及急救預(yù)案（如糖皮質(zhì)激素使用指征）。臨床需求缺乏針對(duì)ILD合并肺癌患者的放療指南，現(xiàn)有研究多為小樣本回顧性分析，亟需循證共識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐。多學(xué)科協(xié)作共識(shí)由意大利放療與臨床腫瘤協(xié)會(huì)（AIRO）牽頭，整合呼吸科、放射腫瘤科和影像學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)，采用德?tīng)柗品ㄟ_(dá)成一致。核心目標(biāo)明確ILD評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（如肺功能、HRCT）、患者分層策略（如GAP指數(shù)），并提出風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性放療方案（如SBRT禁忌證）。共識(shí)制定背景與目的患者評(píng)估與選擇2.需結(jié)合高分辨率CT（HRCT）和PET-CT，明確腫瘤范圍與間質(zhì)性肺病變的分布特征，識(shí)別是否存在放射性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。影像學(xué)評(píng)估包括吸煙史、職業(yè)暴露史、家族腫瘤史及既往肺部疾病史，重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)癥狀（如咳嗽、呼吸困難）的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度。全面病史采集強(qiáng)制包含DLCO（一氧化碳彌散量）和FVC（用力肺活量）指標(biāo)，評(píng)估患者基線(xiàn)肺功能狀態(tài)對(duì)放療耐受性的影響。肺功能檢測(cè)臨床基線(xiàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)格影伴牽拉性支氣管擴(kuò)張?zhí)崾纠w維化型ILD，這類(lèi)患者放療后肺炎風(fēng)險(xiǎn)較非纖維化型高3倍HRCT特征分析以胸膜下分布為主的UIP型（尋常型間質(zhì)性肺炎）患者放療后死亡率較NSIP型（非特異性間質(zhì)性肺炎）高47%病變分布模式對(duì)比6個(gè)月內(nèi)連續(xù)CT，發(fā)現(xiàn)病變進(jìn)展速度>10%容積變化的患者應(yīng)暫緩放療動(dòng)態(tài)變化評(píng)估合并肺氣腫的ILD患者需特別關(guān)注劑量熱點(diǎn)分布，避免加重肺組織機(jī)械應(yīng)力損傷肺氣腫共存評(píng)估影像學(xué)診斷關(guān)鍵指標(biāo)絕對(duì)禁忌證包括靜息狀態(tài)下SpO2<88%、6分鐘步行距離<150米、需要長(zhǎng)期高流量氧療的患者分層工具應(yīng)用建議采用ROLA（RadiationOncologyinLungfibrosisAssessment）評(píng)分系統(tǒng)，得分≥7分患者需考慮替代治療方案相對(duì)禁忌證涉及ILD合并肺動(dòng)脈高壓（mPAP≥25mmHg）或右心功能不全（NT-proBNP>300pg/mL）的情況生物標(biāo)志物檢測(cè)血清KL-6>1000U/mL或SP-D>300ng/mL提示肺泡上皮持續(xù)損傷，放療后ILD急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍風(fēng)險(xiǎn)分層與禁忌篩選放療適應(yīng)癥與方案3.早期非小細(xì)胞肺癌對(duì)于無(wú)法手術(shù)或拒絕手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌患者，立體定向體部放療（SBRT）是首選治療方案。SBRT能夠提供高精度、高劑量的靶區(qū)照射，同時(shí)最大限度保護(hù)周?chē)＝M織，局部控制率可達(dá)90%以上。局部晚期肺癌合并間質(zhì)性肺病對(duì)于這類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦采用適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）技術(shù)，結(jié)合呼吸門(mén)控系統(tǒng)以減少肺組織受照體積。治療前需通過(guò)高分辨率CT評(píng)估肺纖維化程度，劑量需根據(jù)肺功能測(cè)試結(jié)果個(gè)體化調(diào)整。推薦放療適用場(chǎng)景劑量與分割方案優(yōu)化常規(guī)分割方案：對(duì)于肺功能較好的患者，標(biāo)準(zhǔn)方案為60-66Gy/30-33次，每日1次，每周5次。這種方案能平衡腫瘤控制率和放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，特別適合合并輕度間質(zhì)性肺病的患者。大分割方案：對(duì)于中央型肺癌或腫瘤體積較大的患者，可采用55-60Gy/20次的中等大分割方案。這種方案能縮短總治療時(shí)間，同時(shí)保持可接受的毒性水平，但需嚴(yán)格限制V20（雙肺接受20Gy的體積）≤25%。超分割方案：針對(duì)小細(xì)胞肺癌或快速增殖腫瘤，推薦每日2次的超分割放療（45Gy/30次，1.5Gy/次）。這種方案能提高腫瘤生物效應(yīng)劑量，但需密切監(jiān)測(cè)急性食管炎和肺炎的發(fā)生。個(gè)體化治療決策流程組建包括放射腫瘤科、呼吸內(nèi)科、影像科和病理科專(zhuān)家的團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估患者的肺功能、合并癥、腫瘤分子特征和影像學(xué)表現(xiàn)，制定個(gè)體化放療方案。特別關(guān)注DLCO（一氧化碳彌散量）和FVC（用力肺活量）等關(guān)鍵肺功能指標(biāo)。多學(xué)科評(píng)估治療期間每周進(jìn)行CBCT（錐形束CT）驗(yàn)證，根據(jù)腫瘤退縮情況和肺組織反應(yīng)實(shí)時(shí)調(diào)整計(jì)劃。對(duì)于出現(xiàn)≥2級(jí)放射性肺炎的患者，應(yīng)立即暫停放療并啟動(dòng)激素治療，重新評(píng)估后續(xù)治療方案。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略技術(shù)實(shí)施與優(yōu)化4.質(zhì)子治療潛力：對(duì)于特定病例（如中央型肺癌合并ILD），質(zhì)子束治療因其布拉格峰特性可進(jìn)一步降低肺V20和平均劑量，但目前需更多臨床數(shù)據(jù)支持其廣泛應(yīng)用。精準(zhǔn)靶向治療：采用調(diào)強(qiáng)適形放療（IMRT）和立體定向體部放療（SBRT）技術(shù)，可顯著提高腫瘤靶區(qū)的劑量覆蓋度，同時(shí)減少對(duì)周?chē)７谓M織的照射，尤其適合間質(zhì)性肺疾病（ILD）患者肺功能受損的特點(diǎn)。動(dòng)態(tài)適應(yīng)性放療：通過(guò)影像引導(dǎo)放療（IGRT）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腫瘤位置變化，結(jié)合呼吸門(mén)控技術(shù)，降低因呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的靶區(qū)偏移風(fēng)險(xiǎn)，確保治療精度。先進(jìn)放療技術(shù)應(yīng)用器官保護(hù)與劑量限制建議V20≤25%、MLD≤10Gy（ILD患者需更嚴(yán)格）；對(duì)于SBRT，需額外評(píng)估V5和V10的閾值。肺劑量約束避免心臟前壁高劑量照射（如V30<40%），尤其對(duì)左肺腫瘤患者，需優(yōu)化束流角度避開(kāi)心肌區(qū)域。心臟保護(hù)常規(guī)分割時(shí)最大劑量≤45Gy，SBRT單次劑量≤8Gy，確保神經(jīng)安全性。脊髓限制物理驗(yàn)證流程劑量分布驗(yàn)證：通過(guò)模體測(cè)量（如電離室、膠片）比對(duì)計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算的劑量差異，要求γ通過(guò)率（3%/2mm）≥95%。機(jī)器輸出穩(wěn)定性：每日治療前進(jìn)行輸出劑量校準(zhǔn)，確保加速器劑量率誤差<±2%，多葉光柵（MLC）位置精度<1mm。臨床驗(yàn)證指標(biāo)靶區(qū)覆蓋評(píng)估：確保計(jì)劃靶區(qū)（PTV）的D95≥處方劑量，同時(shí)熱點(diǎn)（Dmax）不超過(guò)107%。危及器官達(dá)標(biāo)率：定期審核病例，統(tǒng)計(jì)肺、心臟等器官劑量參數(shù)符合共識(shí)建議的比例，作為質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)。治療計(jì)劃驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥預(yù)防與管理5.要點(diǎn)三劑量?jī)?yōu)化采用先進(jìn)的放療技術(shù)（如IMRT或質(zhì)子治療）精確控制靶區(qū)劑量分布，減少正常肺組織受照體積，尤其關(guān)注ILD病變區(qū)域的劑量限制，優(yōu)先選擇低分割方案以降低放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二基線(xiàn)肺功能評(píng)估治療前需通過(guò)高分辨率CT和肺功能檢查（如DLCO、FVC）全面評(píng)估ILD嚴(yán)重程度，結(jié)合GAP指數(shù)或ILD-CTD評(píng)分系統(tǒng)量化風(fēng)險(xiǎn)分層，排除高風(fēng)險(xiǎn)患者或調(diào)整放療方案。藥物預(yù)防策略對(duì)于中高風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮預(yù)防性使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5mg/kg/d）或免疫調(diào)節(jié)劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)ILD急性加重的生物標(biāo)志物（如KL-6、SP-D），及時(shí)干預(yù)。要點(diǎn)三放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)控制依據(jù)CTCAE標(biāo)準(zhǔn)對(duì)咳嗽/呼吸困難進(jìn)行分級(jí)干預(yù)，1-2級(jí)采用支氣管擴(kuò)張劑+吸入激素，3級(jí)以上需住院行靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療（1-2mg/kg/d）聯(lián)合抗生素覆蓋。癥狀分級(jí)管理建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）快速響應(yīng)機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)新發(fā)磨玻璃影伴PaO2下降>10mmHg時(shí)，立即暫停放療并啟動(dòng)大劑量激素+抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布）聯(lián)合方案。ILD急性加重識(shí)別強(qiáng)化放療期間微生物監(jiān)測(cè)，對(duì)合并細(xì)菌感染（如銅綠假單胞菌）者選用喹諾酮類(lèi)/碳青霉烯類(lèi)抗生素，真菌感染高?；颊哳A(yù)防性使用泊沙康唑。感染防控整合呼吸康復(fù)訓(xùn)練（如膈肌激活技術(shù)）、營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白/抗氧化劑補(bǔ)充）及氧療管理，維持血氧飽和度>92%。支持治療體系急性毒性處理策略影像學(xué)監(jiān)測(cè)方案治療后前2年每3-6個(gè)月行HRCT檢查，重點(diǎn)評(píng)估新發(fā)纖維化灶和腫瘤控制情況，后期每年1次聯(lián)合PET-CT鑒別放射性纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)。肺功能動(dòng)態(tài)評(píng)估建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪(fǎng)流程，包括每6個(gè)月檢測(cè)DLCO變化率（下降>15%需預(yù)警）、6分鐘步行試驗(yàn)及生活質(zhì)量問(wèn)卷（SGRQ評(píng)分）。多器官毒性篩查針對(duì)接受同步放化療患者，定期監(jiān)測(cè)心臟超聲（EF值）、甲狀腺功能及食管狹窄評(píng)估，預(yù)防遲發(fā)性放療相關(guān)并發(fā)癥。長(zhǎng)期隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)要求共識(shí)實(shí)施與展望6.臨床實(shí)踐整合指南風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化：建立統(tǒng)一的ILD患者放療前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，包括肺功能檢測(cè)（如DLCO、FVC）、HRCT影像學(xué)評(píng)分及臨床復(fù)合指標(biāo)（如GAP指數(shù)），量化放射性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化放療方案：針對(duì)ILD合并肺癌患者推薦調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或質(zhì)子治療以降低肺劑量，中央型腫瘤采用分次SBRT（如8×7.5Gy），周?chē)湍[瘤可考慮單次大分割（如18-20Gy/1fx）并嚴(yán)格限制V20<10%。毒性監(jiān)測(cè)流程：制定放療期間每周癥狀評(píng)估+影像學(xué)隨訪(fǎng)方案，重點(diǎn)關(guān)注ILD急性加重征象（如新發(fā)磨玻璃影伴PaO2下降≥10mmHg），需立即啟動(dòng)激素干預(yù)（甲強(qiáng)龍0.5-1mg/kg/d）。ILD專(zhuān)科會(huì)診制度：要求放療前必須由呼吸科、影像科、放療科組成MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)UIP型（尋常型間質(zhì)性肺炎）患者進(jìn)行禁忌癥篩查，NSIP型（非特異性間質(zhì)性肺炎）患者需評(píng)估疾病活動(dòng)性（如BALF淋巴細(xì)胞比例>25%時(shí)暫緩放療）。聯(lián)合治療路徑優(yōu)化：對(duì)PD-L1高表達(dá)患者，推薦放療同步帕博利珠單抗時(shí)采用序貫?zāi)Ｊ剑庖咧委熼g隔≥24小時(shí)），并監(jiān)測(cè)CK-MB/TnT預(yù)防心肌炎；抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布）需在放療前1周開(kāi)始劑量調(diào)整。數(shù)據(jù)共享平臺(tái)建設(shè)：建立全國(guó)性ILD放療并發(fā)癥登記系統(tǒng)，納入放療參數(shù)（BEDα/β值）、ILD亞型病理數(shù)據(jù)及血清標(biāo)志物（KL-6、SP-D）動(dòng)態(tài)變化，用于預(yù)后模型構(gòu)建?；颊叻謱庸芾恚焊鶕?jù)ILD嚴(yán)重程度（FVC%pred<50%vs≥50%）劃分治療路徑，重度患者僅接受姑息性放療（30Gy/10fx），中度患者可參與臨床試驗(yàn)（如LUNG-ART-ILD研究）。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制未來(lái)研究方向