有機磷農(nóng)藥中毒的護理規(guī)范腎內(nèi)科1概述

發(fā)病機制

2臨床表現(xiàn)

3急救

456護理要點健康宣教4444有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是指有機磷農(nóng)藥短時大量進入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，臨床上主要包括急性中毒患者表現(xiàn)得膽堿能興奮或危象，其后的中間綜和癥以及遲發(fā)性周圍神經(jīng)病。

一.概述有機磷毒物進入體內(nèi)后迅速與體內(nèi)的膽堿酯酶結(jié)合，生成磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，作用于膽堿受體，產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)功能紊亂，特別是呼吸功能障礙，從而影響生命活動。由于副交感神經(jīng)興奮造成的M樣作用使患者呼吸道大量腺體分泌，造成嚴重的肺水腫，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。二、有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病機制病因使用性中毒

生產(chǎn)性中毒生活性中毒三、臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象

毒蕈堿樣癥狀煙堿樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病1、毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強嚴重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音2、煙堿樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿過度蓄積和刺激神經(jīng)肌肉接頭圖解3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

受乙酰膽堿刺激后，破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等癥狀。4、中間型綜合征5、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴重者發(fā)生呼衰死亡多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)6、輔助檢查(1)全血膽堿脂酶活性測定(2)藥物檢測

(3)尿中有機磷代射產(chǎn)物測定四、急救1、立即終止接觸毒物2、清除進入人體內(nèi)已吸收或尚未吸收的毒物3、促進人體內(nèi)已被吸收的毒物排出4、使用特效解毒劑5、保護重要臟器及對癥支持治療用大量生理鹽水或清水或肥皂水（敵百蟲中毒者禁用）清洗被污染的頭發(fā)、皮膚、手、腳等處。用清水或1∶5000高錳酸鉀溶液（對硫磷中毒者禁用）或者2％碳酸氫鈉（敵百蟲中毒時禁用）溶液洗胃。直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。如無洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時可用一般溫水讓中毒患者進行大量飲服。輕輕刺激咽喉致使嘔吐，如此反復(fù)多次進行，直至嘔吐出的水達到要求為止。利尿吸氧血液透析迅速將患者脫離中毒現(xiàn)場，立即脫去被污染的衣服、鞋帽等。五、護理措施

1、仔細詢問病史急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多系自服，也有皮膚吸收者。護理人員應(yīng)主動與家屬交流，了解病人情緒、有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服用量及具體時間。收集嘔吐物、尿、剩菜、剩飯、可疑的藥袋、藥瓶進行鑒定。2、迅速清除毒物皮膚粘膜污染者應(yīng)脫去污染衣服，用清水沖洗污染部位，禁用熱水或酒精擦洗；口服中毒者，立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。3、一般護理：1）密切觀察病情，心電監(jiān)護進行生命體征監(jiān)測，備好搶救藥物和器械。2）準確記錄出入量，患者在頻繁嘔吐、大汗、洗胃、進食減少的過程中，容易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時按醫(yī)囑補液，但輸液速度不可過快，以免出現(xiàn)肺水腫。4.飲食護理，口服有機磷農(nóng)藥中毒患者經(jīng)洗胃或催吐治療以后一般要禁食1－2天，必要時可再洗胃，以徹底清除胃內(nèi)殘留毒物，應(yīng)從流質(zhì)開始過渡到普食。5、保持呼吸道通暢患者平臥、頭偏向一側(cè)，意識不清的患者肩下墊高、頸部伸展，防止舌根后墜。隨時清除呼吸道分泌物,及時吸痰，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。防止出現(xiàn)呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制現(xiàn)象。6、清除毒物—重復(fù)洗胃適應(yīng)癥：經(jīng)口中毒者只要毒物存在---即是洗胃適應(yīng)癥禁忌癥：上消出血、肝硬化伴食道靜脈曲張、主動脈瘤、食道畸形、嚴重心臟病、抽搐、孕婦、吞服強酸或強堿洗胃時間：原則—根據(jù)情況，反復(fù)間斷洗胃。最佳時間6h內(nèi)?？诜袡C磷農(nóng)藥時間較長及劑量較大者，留置胃管胃腸減壓，重復(fù)洗胃7、抗膽堿藥--阿托品1）阿托品作用——具有松弛內(nèi)臟平滑肌及擴張的作用，緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制2）阿托品的應(yīng)用原則——應(yīng)遵循盡早、足量、個體化、快速、緩減量的用藥，給予阿托品化。3）阿托品化的表現(xiàn)：瞳孔逐漸由小變大（或接近正常），顏面潮紅，皮膚干燥，腺體分泌減少、口干無汗，肺部羅音減少或消失，心率增至100-120次/分。4）阿托品中毒，其特征性表現(xiàn)為高熱、瞳孔散大、譫妄、躁動不安、抽搐、尿潴留，甚至昏迷。故用藥過程中應(yīng)密切觀察體溫、血壓、脈博、呼吸、神志、瞳孔、尿量的變化。8、膽堿酯酶復(fù)活劑的使用使用原則：盡早給藥重復(fù)給藥首次足量一般中毒超過2天者，中毒酶已基本老化，復(fù)能劑無效。碘解磷定---一般治療量時，毒性不大，但如靜脈注射過快和劑量超過2g時，可產(chǎn)生輕度乏力、視力模糊、眩暈，有時出現(xiàn)惡心、嘔吐和心動過速等。偶有咽痛和其它碘反應(yīng)。劑量過大，碘解磷定本身也可抑制膽堿酯酶，加重有機磷酸酯類的中毒程度。氯磷定---

經(jīng)腎排泄也較快，副作用較碘解磷定小，偶見輕度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。9、中間綜合征的觀察中間綜合征是指在急性膽堿能危象緩解后和遲發(fā)性腦病之前，約在急性中毒后24～96小時出現(xiàn)以顱神經(jīng)受累、呼吸肌麻痹為主要特征的征候群。其發(fā)病機制與ChE受到長期抑制，影響神經(jīng)——肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。累及顱神經(jīng)者出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。可先有頸上肢和呼吸肌麻痹。主要死于呼吸肌麻痹。一般來說，樂果、敵敵畏易發(fā)生這種現(xiàn)象。我們應(yīng)密切觀察患者的病情變化，有異常情況及時通知醫(yī)生并做好搶救準備。六.健康宣教（1）普及預(yù)防有機磷農(nóng)藥中毒的相關(guān)知識。噴灑農(nóng)藥時應(yīng)遵守操作規(guī)程，加強個人防護。農(nóng)藥盛具要專用，嚴禁裝食品、牧畜飼料等。在水田中噴灑農(nóng)藥操作者常發(fā)生吸收中毒，不可忽視。

（2）有機磷肥廠的生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)經(jīng)常進行檢修，防止外溢有機磷化合物。工人應(yīng)定期體檢，檢測全血膽堿酯酶活力。（3）食用青菜時，應(yīng)徹底洗滌干凈方可煮食，凡是進食青菜后2——4小時出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、多汗、瞳孔縮小。（4）患者出院時應(yīng)向其家屬交代，需要在家休息2~3周，3個月內(nèi)避免接觸有機磷農(nóng)藥，一旦有遲發(fā)性神經(jīng)病變，隨時就診。（5）因自殺致中毒者，工作人員應(yīng)密切觀察患者的心理動態(tài)，盡可能解除患者的心理問題，從根本上消除患者的自殺念頭。ThankYou!

贈送以下課件一提到“男子漢”，我們的頭腦中就會馬上聯(lián)想到：頂天立地、敢說敢為、正直無私、胸懷寬廣等詞。今天，我們一起來學(xué)習(xí)著名作家王安憶寫的《我們家的男子漢》，看一看和我們印象中的男子漢有什么不同。19我們家的男子漢

王安憶，1954年3月生于江蘇南京，原籍福建省同安縣，當(dāng)代作家、文學(xué)家、中國作協(xié)副主席、復(fù)旦大學(xué)教授。

代表作：《長恨歌》《流逝》等。安徽朗讀課文掃清障礙謎語chún嘴唇我會認shàng和尚jué

jiàng倔強

huī沮喪jǔxù情緒liáo嘹亮zhǔ

fù囑咐m(xù)í

fáng妨礙輪廓kuòhūn吃葷kēng一聲不吭強手像一條倔強的活魚一樣掙扎著。多音字jiàng強大qiáng識字方法比一比：徽——微看圖識字：唇識字游戲小小男子漢安徽一聲不吭謎語倔強沮喪囑咐嘹亮風(fēng)靡：像風(fēng)吹倒草木一樣。形容事物流行得快。本文指當(dāng)時《少林寺》在全國非常流行。這種玩具機器人最近風(fēng)靡全世界。詞語解釋恍惚：指精神游離在外,好像在想什么事情,打不起精神。本文指外甥打醉拳很入迷。他最近總是精神恍惚。整體感知一起解課題：我們家的男子漢誰家？“我們”不僅指作者王安憶，還包括她的親屬等人，體現(xiàn)了作者一家人對這個男子漢的深深喜愛的感情。男子漢是指誰？王安憶姐姐家的兒子根據(jù)要求，默讀課文。默讀要求：1.用較快的速度瀏覽，不要發(fā)出聲音，不要點讀和指讀。2.把課文中的小標(biāo)題用橫線畫出來。

他對食物的興趣他對獨立的要求他面對生活挑戰(zhàn)的沉著

請你結(jié)合課文中的小標(biāo)題，說說為什么稱這個孩子為“男子漢”，作者對他有著怎樣的情感？互動課堂

“他吃飯很爽氣?！睅谋Ｄ愤@么說他。確實，他吃飯吃得很好，量很多，范圍很廣——什么都要吃，而且吃得極有滋味。叫人看了不由得也會嘴饞起來。吃飯爽氣：吃得很好，量多，范圍廣他對食物的興趣爽氣當(dāng)然，和所有的孩子一樣，他不愛吃青菜?？墒俏覍λf：“不吃青菜會死的?！彼愠粤耍缘煤芏?。他不愿死，似乎是深感活著的樂趣的。他對所有的滋味都有興趣，為了吃一客小籠包子，他可以耐心地等上三刻鐘；他會為喜歡吃的東西編兒歌一樣的謎語。當(dāng)實在不再能吃了的時候，他便吃自己的大拇指，吃得十分專心，以至前邊的嘴唇都有些翹了起來。吃不愛吃的青菜；耐心等待小籠包子；為喜歡吃的東西編謎語；吃自己的大拇指他對食物的興趣率真爽氣他向往著去少林寺當(dāng)和尚?？墒俏覀兏嬖V他，當(dāng)和尚不能吃葷。他說：“用肉湯拌飯可以嗎?”“不可以?！薄澳敲窗舯梢猿詥?”他小心地問，是問“棒冰”，而不是冰淇淋，甚至不是雪糕。

表現(xiàn)了他希望得到肯定回答的心態(tài)和神情，愿意在吃上作一些犧牲。他對食物的興趣向往少林寺卻惦記著食物率真不知從什么時候起，和他出去，他不愿讓人牽他的手了。他一只胖胖的手像一條倔強的活魚一樣掙扎著。胖胖的手比作本體比喻詞喻體比喻表現(xiàn)出他要獨立的愿望之堅決。他對獨立的要求自主自立自己走路

比喻指用跟甲事物有相似之點的乙事物來描寫或說明甲事物。

好處是使事物形象，生動，突出特點。比喻仿寫一句描寫人物的比喻句。她跑起來搖搖擺擺的，活像一只可愛的小鴨子。

有一次，我?guī)ベI東西，他提出要讓他自己買。我給了他一角錢。他攥著錢，走近了柜臺，忽然又膽怯起來。我說：“你遞上錢，我?guī)湍阏f好了?！薄安灰?，不要，我自己說?！彼f。到了柜臺前，他又囑咐我一句：“你不要講話??！”……我終于忍不住了……我有點兒后悔起來。他對獨立的要求自主自立自己獨立買東西

后來，他會自個兒拿著五個汽水瓶和一元錢到門口小店換橘子水了?！麧M頭大汗、耐心地等待著。我很想走過去幫他叫一聲“同志”，可最后還是忍住了。他對獨立的要求自主自立自己到小店換橘子水

討論交流：由“忍不住”到“忍住了”表現(xiàn)了“我”的什么心理？“忍不住”是“我”不忍心看到他的失敗，他的獨立的要求受挫。是對“男子漢”的關(guān)心和愛護。“忍住了”是要維護“男子漢”要求獨立的自尊。是對“男子漢”的理解和尊重。這也是對“男子漢”的關(guān)心和愛護，也正是有了這種關(guān)心和愛護，“男子漢”才能真正成長。當(dāng)他滿兩周歲的時候，我們決定把他送進托兒所。去的那天早晨，他一聲不吭，很鎮(zhèn)靜地四下打量著?！刻煸缟?，送他去托兒所都很容易，不像我們姐妹幾個小時候那樣，哭著鬧著不肯定去……他吃飯很好，睡覺很好，唱歌游戲都很好……迅速熟悉起來，開始交朋友，打架。每天去接他，都要聽老師幾句抱怨。他面對生活挑戰(zhàn)的沉著沉著勇敢上托兒所

一聲不吭一言不發(fā)一動不動

一絲不茍詞語積累（含有“一”和“不”的詞語）我們把他送到了托兒所，“他”和“別的孩子”的哭一樣嗎？我為什么要寫別的孩子和我們姐妹小時候上托兒所哭的情景呢？

不一樣。別的孩子，因“怕”而哭，充滿傷感?！八彼坪踔粸閰⒓右粋€儀式而哭，并無傷感。寫別的孩子和我們姐妹小時候上托兒所哭的情景與“他”不喜歡托兒所，卻不作任何無效的掙扎構(gòu)成對比，突出他作為“男子漢”能勇敢坦然面對現(xiàn)實。他四歲那年，他的保姆病了，回鄉(xiāng)了，他終于要去安徽了……他仍然很著急，認為自己是非走不可的。……我把他抱了起來，他勇猛地抓住窗框，兩只腳有力地蹬著車廂，攀上了窗臺。窗口邊的旅客都看著他，然后不約而同地伸手去抱他。他推開那些妨礙他的手，抓住一雙最得力的，跳進了車廂，淹沒在擁擠的人群里了。他面對生活挑戰(zhàn)的沉著沉著勇敢回安徽三個動詞連用仿寫只見弟弟瞪著眼,貓著腰,身子向前傾斜著,極慢極慢地向前移動著腳步。請你仿照下面的句子，用連續(xù)的動詞寫一句話吧！他勇猛地抓住窗框，兩只腳有力地蹬著車廂，攀上了窗臺。最后一部分和前面四部分有著怎樣的聯(lián)系？

這一部分是前面四部分的延續(xù)，也是對“他”的“男子漢”氣概的高度概括，飽含了小男孩逐步成為“男子漢”的贊許和驚嘆。他對食物的興趣他對獨立的要求他面對生活挑戰(zhàn)的沉著一點一點兒長大，他的臉盤的輪廓，他的……實在是一件最最奇妙的事情。一起來總結(jié)：為什么稱這個孩子是個“男子漢”？作者對他有著怎樣的情感？率真爽氣自主自立沉著勇敢男子漢關(guān)心愛護喜愛你能試著給每個部分換個小標(biāo)題嗎？他對食物的興趣他對獨立的要求他面對生活挑戰(zhàn)的沉著率真爽氣的男子漢自立自主的男子漢沉著勇敢的男子漢概括段意―濃縮語言可以從人物品質(zhì)方面去提煉哦！有的同學(xué)認為男子漢應(yīng)該是男性的成年人，應(yīng)該是健壯的、剛強的，而文中寫的是男孩，不能稱他為男子漢；有的同學(xué)則同意作者的觀點，認為他可以算是男子漢。你認為本文的小男孩是男子漢嗎?說說你的