抽動障礙肉毒素注射個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患者李明（化名），男，12歲，漢族，小學(xué)六年級學(xué)生，因“反復(fù)面部不自主抽動2年，加重伴發(fā)聲抽動3個月”于202X年X月X日入院?；颊邽楠毶优?，家庭經(jīng)濟狀況良好，父母對其病情重視，既往無過敏史、手術(shù)外傷史，否認家族抽動障礙或精神疾病史。（二）現(xiàn)病史患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)頻繁眨眼，起初家長誤認為“壞習(xí)慣”未干預(yù)，后逐漸出現(xiàn)擠眉、皺鼻、偶發(fā)張口動作。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“抽動障礙”，給予口服硫必利片（50mg/次，2次/日）治療，服藥1個月后抽動頻率降至15-20次/分鐘，但家長擔(dān)憂藥物副作用自行停藥，停藥后癥狀反彈。3個月前患者出現(xiàn)清嗓子樣發(fā)聲抽動（5-8次/分鐘），面部抽動加重，右側(cè)眼輪匝肌及口周肌肉出現(xiàn)不自主抽搐（10-12次/小時），課堂注意力難以集中，同學(xué)議論導(dǎo)致其不愿參與集體活動，家長遂帶至我院兒科就診，門診以“抽動障礙（重度）”收入院。（三）既往史患者平素體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無麻疹、水痘等傳染病史，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，按時完成國家計劃免疫接種，生長發(fā)育與同齡兒童一致。（四）體格檢查體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，身高152cm，體重42kg。神志清楚，精神尚可，自動體位。面部可見頻繁眨眼（25次/分鐘），右側(cè)眼輪匝肌、口周肌肉不自主抽動（15次/小時），無口角歪斜，伸舌居中。頸部無聳肩、搖頭動作，心肺聽診未聞及異常，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。（五）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞58%，淋巴細胞36%，血紅蛋白135g/L，血小板220×10?/L；肝腎功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血尿素4.2mmol/L，血肌酐65μmol/L，均在正常參考范圍。影像學(xué)與電生理檢查：頭顱MRI示腦實質(zhì)未見明顯異常信號，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝腦回形態(tài)正常；腦電圖示清醒期腦電波背景為8-10Hzα波，未見尖波、棘波等異常放電。量表評估：耶魯綜合抽動嚴重程度量表（YGTSS）評分40分（重度，≥35分為重度），其中運動抽動評分22分（頻率4分、強度5分、復(fù)雜性6分、干擾程度7分），發(fā)聲抽動評分18分（頻率3分、強度4分、復(fù)雜性5分、干擾程度6分）；兒童焦慮量表（RCADS）評分55分（輕度焦慮，50-59分為輕度焦慮）；兒童抑郁量表（CDI）評分28分（無抑郁，≤30分為無抑郁）。（六）治療方案選擇經(jīng)兒科、神經(jīng)科、康復(fù)科多學(xué)科會診，考慮患者口服藥物療效不佳且停藥復(fù)發(fā)，抽動癥狀嚴重影響生活質(zhì)量，符合肉毒素注射適應(yīng)證（局部難治性運動抽動），無凝血功能障礙、注射部位感染等禁忌證。與家屬充分溝通治療獲益（2-4周癥狀改善，效果維持3-6個月）及風(fēng)險（局部出血、肌肉無力）后，家屬簽署知情同意書，擬定入院第3天在門診治療室行面部A型肉毒素（保妥適）注射治療，注射部位為雙側(cè)眼輪匝肌、額肌、雙側(cè)口周肌肉，總劑量21U。二、護理問題與診斷（一）軀體移動障礙與面部（眼輪匝肌、口周肌肉）及右側(cè)面部肌肉不自主抽動有關(guān)。依據(jù)：患者入院時面部頻繁眨眼（25次/分鐘），右側(cè)面部肌肉抽動（15次/小時），進食時偶因抽動導(dǎo)致食物外漏，影響面部正?；顒庸δ堋＃ǘ┳晕倚蜗笪蓙y與面部頻繁抽動導(dǎo)致外觀改變，同學(xué)議論引發(fā)自卑心理有關(guān)。依據(jù)：患者自述“不想去學(xué)校，同學(xué)笑我擠眼睛”，入院后回避與醫(yī)護人員主動交流，拒絕接觸鏡子等反光物品，社交意愿降低。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)憂肉毒素注射疼痛及治療效果有關(guān)。依據(jù)：RCADS評分55分，患者入院當(dāng)晚出現(xiàn)入睡困難，反復(fù)詢問家屬“打針會很疼嗎？治不好怎么辦？”，注射前出現(xiàn)手心出汗、心率加快（95次/分）。（四）知識缺乏（患者及家屬）與對抽動障礙病因、肉毒素注射流程及術(shù)后護理認知不足有關(guān)。依據(jù)：家屬詢問“肉毒素會不會有后遺癥？”“打完針還要吃多久藥？”，患者不知曉注射后需避免揉擦面部，家屬無法正確演示面部肌肉放松訓(xùn)練。（五）潛在并發(fā)癥：局部出血、腫脹、感染；注射部位肌肉無力與肉毒素注射有創(chuàng)操作、術(shù)后護理不當(dāng)有關(guān)。依據(jù)：肉毒素注射可能損傷局部毛細血管致出血，皮膚屏障受損易引發(fā)感染；肉毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭，可能導(dǎo)致眼瞼下垂、口角歪斜等暫時性肌肉無力。三、護理計劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護理干預(yù)，緩解患者抽動癥狀，改善心理狀態(tài)，提升患者及家屬疾病認知水平，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進患者康復(fù)，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)與社交生活。（二）具體護理目標(biāo)與計劃軀體移動障礙護理目標(biāo)：治療后1周面部抽動頻率較入院時減少30%，2周減少50%，1個月內(nèi)無進食困難等功能障礙。計劃：每日8:00、16:00評估抽動頻率與強度并記錄；配合醫(yī)生精準(zhǔn)完成注射操作；指導(dǎo)患者每日9:00、17:00進行面部肌肉放松訓(xùn)練，每次10分鐘。自我形象紊亂護理目標(biāo)：治療后2周患者主動與他人交流，參與病房集體活動；出院時自述“愿意返校與同學(xué)相處”。計劃：每日10:00、16:00與患者溝通15-20分鐘，傾聽感受；講解疾病可治性，展示康復(fù)案例；邀請病情好轉(zhuǎn)患者分享經(jīng)驗，鼓勵患者正視疾病。焦慮護理目標(biāo)：治療前1天RCADS評分降至45分以下，注射過程中無煩躁哭鬧，配合治療。計劃：注射前用動畫視頻講解流程，告知疼痛程度（輕微脹痛，持續(xù)1-2分鐘）；注射前30分鐘播放舒緩音樂，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練；注射時陪伴患者，給予鼓勵。知識缺乏護理目標(biāo)：治療前1天患者及家屬復(fù)述注射目的、流程及注意事項；出院時家屬正確演示放松訓(xùn)練。計劃：發(fā)放圖文宣教手冊，集體講座結(jié)合一對一指導(dǎo)；采用提問式評估掌握情況，未掌握內(nèi)容反復(fù)講解；出院前考核健康知識。潛在并發(fā)癥護理目標(biāo)：注射后24小時無明顯出血腫脹，1周內(nèi)無感染及明顯肌肉無力。計劃：注射前確認凝血功能正常；嚴格無菌操作，注射后按壓部位5分鐘；24小時內(nèi)每4小時觀察局部情況，輕微腫脹給予冷敷；告知并發(fā)癥表現(xiàn)，異常及時就醫(yī)。四、護理過程與干預(yù)措施（一）治療前護理干預(yù)（入院第1天-第2天）心理護理信任建立：入院當(dāng)天，責(zé)任護士以患者感興趣的動畫片《奧特曼》為話題開啟溝通，介紹病房環(huán)境與醫(yī)護人員，患者逐漸愿意回應(yīng)。后續(xù)每日固定時段溝通，患者傾訴“同學(xué)叫我‘怪物’”，護士共情回應(yīng)并給予心理支持，緩解其心理壓力。焦慮緩解：入院第1天晚，患者入睡困難，護士指導(dǎo)其進行深呼吸訓(xùn)練（鼻吸氣4秒、屏氣2秒、口呼氣6秒，重復(fù)5次），播放舒緩音樂，30分鐘后患者入睡。第2天通過拼圖游戲分散患者對治療的注意力，展示康復(fù)照片增強信心，當(dāng)日復(fù)查RCADS評分降至42分。健康宣教集體宣教：第1天下午組織抽動障礙患者及家屬參加講座，講解疾病病因（遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)異常等）、治療方法，重點說明肉毒素注射的適應(yīng)證、效果及維持時間。個體化指導(dǎo)：第2天對家屬進行一對一指導(dǎo)，針對“肉毒素副作用”問題，解釋“局部肌肉無力1-2周可恢復(fù)，無后遺癥”；演示面部放松訓(xùn)練（閉眼睜眼、張口閉口各5秒，重復(fù)10次），家屬現(xiàn)場模仿，護士糾正動作偏差，確保掌握。治療準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備：第2天完善凝血功能檢查（PT12.5秒，APTT35秒，均正常）；注射前1小時禁食，清潔面部皮膚，更換寬松衣物。物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備A型肉毒素（100U/瓶）、生理鹽水（2ml）、1ml注射器、30G針頭、碘伏、冰袋等；稀釋肉毒素（100U加2ml生理鹽水，濃度50U/ml），抽取所需劑量（雙側(cè)眼輪匝肌各5U、額肌3U、雙側(cè)口周肌肉各4U），用甲紫標(biāo)記注射點。（二）治療中護理配合（入院第3天9:00-9:15）環(huán)境準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)治療室溫度24℃、濕度50%，播放《卡農(nóng)》純音樂，減少外界干擾。患者安撫：治療前5分鐘陪伴患者進入治療室，協(xié)助其坐于治療椅，握住其手安慰，再次講解注射過程，患者點頭表示理解。操作配合：醫(yī)生注射時，護士固定患者頭部避免晃動，每3分鐘監(jiān)測心率（維持80-90次/分）。注射眼輪匝肌時患者皺眉訴痛，護士輕聲鼓勵并指導(dǎo)深呼吸，2個注射點少量滲血，按壓30秒止血。記錄：準(zhǔn)確記錄注射時間、部位、劑量及患者反應(yīng)（輕微疼痛，無煩躁，生命體征平穩(wěn)）。（三）治療后護理干預(yù)（入院第3天-出院第10天）病情觀察抽動癥狀：每日8:00、16:00評估記錄。第3天（注射當(dāng)天）：眨眼20次/分鐘，右側(cè)抽動12次/小時；第5天：眨眼18次/分鐘，抽動10次/小時；第7天：眨眼15次/分鐘，抽動8次/小時；第10天（出院）：眨眼12次/分鐘，抽動5次/小時，癥狀明顯減輕。局部反應(yīng)：注射后24小時每4小時觀察。第3天12:00（注射后3小時），右側(cè)眼輪匝肌注射部位出現(xiàn)1cm直徑腫脹，無發(fā)紅疼痛，給予無菌紗布包裹冰袋冷敷（每次10分鐘，間隔1小時），15:00腫脹消退；48小時內(nèi)無出血感染跡象。并發(fā)癥：每日觀察肌肉無力情況。第4天患者訴“右眼偶爾睜不開”，檢查見右側(cè)眼瞼輕度下垂（遮蓋角膜上緣1mm），告知為暫時性反應(yīng)，指導(dǎo)避免長時間用眼；第7天眼瞼下垂癥狀消失，無其他并發(fā)癥。對癥護理局部護理：注射后24小時禁止洗臉揉擦，24小時后可輕柔洗臉；若瘙癢禁止抓撓，用生理鹽水擦拭。飲食護理：指導(dǎo)進食清淡易消化食物，避免辛辣（辣椒、生姜）及堅硬（堅果、骨頭）食物；鼓勵每日飲水1500-1700ml，患者第4天想吃辣椒，經(jīng)勸說后改為清淡飲食。睡眠護理：保持病房安靜，夜間關(guān)閉多余燈光；前3天患者偶觸碰面部，指導(dǎo)家屬放置軟枕防護，患者每晚睡眠8-9小時?？祻?fù)指導(dǎo)肌肉放松訓(xùn)練：每日9:00、17:00指導(dǎo)訓(xùn)練，護士監(jiān)督糾正動作。第5天患者可獨立完成，出院前能自行安排訓(xùn)練，家屬協(xié)助監(jiān)督。心理康復(fù)：癥狀減輕后患者逐漸愿與病友交流，第6天參加讀書分享會并主動發(fā)言，護士及時表揚，患者自我形象改善。出院指導(dǎo)與隨訪出院指導(dǎo)：發(fā)放手冊，告知繼續(xù)口服硫必利（50mg/次，2次/日），不可自行停藥；堅持放松訓(xùn)練，避免劇烈運動1個月；出現(xiàn)紅腫疼痛或癥狀加重及時就醫(yī)；1個月后門診復(fù)查。隨訪：制定隨訪計劃（出院后1周、2周、1個月、3個月）。1周后電話隨訪，家屬告知眨眼8次/分鐘，抽動3次/小時，無并發(fā)癥，堅持訓(xùn)練；2周后隨訪，患者已返校，同學(xué)無議論，情緒良好。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)本次護理干預(yù)后，患者YGTSS總評分從40分降至22分（中度），RCADS評分降至38分（無焦慮），自我形象紊亂緩解，能正常社交返校；患者及家屬掌握疾病知識與護理技能，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，僅短暫眼瞼下垂恢復(fù)良好，達到預(yù)期護理目標(biāo)。（二）護理過程反思優(yōu)點心理護理針對性強：結(jié)合12歲患者注重自我形象的特點，采用游戲、共情、同伴支持等方式，緩解焦慮，提高治療配合度。健康宣教形式多樣：通過集體講座、一對一指導(dǎo)、圖文手冊等，滿足家屬學(xué)習(xí)需求，知識掌握度高。病情觀察細致：及時發(fā)現(xiàn)局部腫脹與眼瞼下垂，采取冷敷等措施，避免癥狀加重，保障患者安全。不足康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)不細致：未根據(jù)患者恢復(fù)情況調(diào)整訓(xùn)練強度，如出院時可增加面部表情模仿訓(xùn)練，促進功能恢復(fù)。隨訪內(nèi)容不全面：電話隨訪側(cè)重癥狀與并發(fā)癥，未深入了解學(xué)習(xí)、社交細節(jié)及心理狀態(tài)，不利于全面評估康復(fù)情況。疼痛管理單一：注射時僅用心理安慰與深呼吸，未使用利多卡因軟膏等鎮(zhèn)痛措施，可能影響部分患者治療體驗。（三）改進措施與展望優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練：制定分階段訓(xùn)練計劃，注射后1周基礎(chǔ)放松訓(xùn)練，2周增加表情訓(xùn)練（