一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，38歲，建筑工人，于2025年3月15日10時(shí)30分因在建筑工地3米高處作業(yè)時(shí)不慎墜落，被工友緊急送至我院急診科就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)史、輸血史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷經(jīng)過據(jù)工友描述，患者當(dāng)時(shí)站在腳手架上進(jìn)行墻體砌筑作業(yè)，腳下踩空后墜落，墜落過程中腰部撞擊到下方的鋼管，隨后臀部著地。受傷后患者當(dāng)即出現(xiàn)腰部劇烈疼痛，活動受限，雙下肢麻木、無力，無法站立及行走，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml，無抽搐、意識障礙及大小便失禁。（三）入院時(shí)病情評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，被動體位。專科檢查：腰部脊柱生理曲度消失，腰3-5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，腰部活動受限，前屈、后伸、左右側(cè)彎均無法完成。雙下肢感覺減退，左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射減弱。鞍區(qū)感覺遲鈍，肛門括約肌收縮力減弱。輔助檢查（1）X線檢查：腰椎正側(cè)位片示腰4椎體壓縮性骨折，椎體壓縮約1/3，椎弓根斷裂，椎間隙變窄。（2）CT檢查：腰4椎體粉碎性骨折，骨折塊向椎管內(nèi)移位，椎管狹窄，狹窄程度約50%，硬膜囊受壓。（3）MRI檢查：腰4椎體骨折，脊髓圓錐損傷，局部脊髓信號異常，T2WI呈高信號。（4）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。（5）血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。（6）凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.2g/L。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腰椎骨折、軟組織損傷及脊髓損傷有關(guān)。患者主訴腰部疼痛劇烈，疼痛評分8分（采用數(shù)字評分法，0-10分），活動后疼痛加劇，影響休息和情緒。（二）軀體活動障礙與腰椎骨折、脊髓損傷導(dǎo)致雙下肢肌力下降、腰部活動受限有關(guān)?；颊吣壳盁o法自主翻身、坐起及站立行走，日常生活完全依賴他人協(xié)助。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與患者長期臥床、被動體位、活動受限有關(guān)?；颊吣壳芭P床，骶尾部、足跟等部位受壓，皮膚完整性存在潛在威脅。（四）潛在并發(fā)癥：脊髓損傷加重與骨折塊移位、搬運(yùn)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)?；颊叽嬖谘捣鬯樾怨钦?，骨折塊向椎管內(nèi)移位，若護(hù)理不當(dāng)可能導(dǎo)致脊髓損傷進(jìn)一步加重。（五）潛在并發(fā)癥：感染與創(chuàng)傷、手術(shù)（擬行手術(shù)治療）有關(guān)。患者創(chuàng)傷后機(jī)體抵抗力下降，手術(shù)創(chuàng)傷可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，如傷口感染、肺部感染等。（六）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及生活自理能力恢復(fù)有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為情緒緊張、失眠、頻繁詢問病情，對治療和康復(fù)缺乏信心。（七）排便、排尿功能障礙與脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙有關(guān)?；颊吣壳鞍皡^(qū)感覺遲鈍，肛門括約肌收縮力減弱，存在尿潴留，已行留置導(dǎo)尿，未排便。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）疼痛管理計(jì)劃目標(biāo)：入院后24小時(shí)內(nèi)將患者疼痛評分控制在4分以下，患者疼痛得到有效緩解，能夠安靜休息。計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，如靜脈滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時(shí)一次；同時(shí)采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適的體位、聽音樂等分散注意力。密切觀察疼痛變化，每4小時(shí)評估一次疼痛評分。（二）軀體活動與康復(fù)計(jì)劃目標(biāo)：術(shù)前保持患者脊柱穩(wěn)定，避免骨折移位；術(shù)后1周協(xié)助患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動，術(shù)后2周在支具保護(hù)下協(xié)助患者坐起，逐步提高患者的活動能力。計(jì)劃：術(shù)前指導(dǎo)患者保持平臥位，軸線翻身，避免腰部扭曲；術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況，循序漸進(jìn)地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括雙下肢肌肉收縮、關(guān)節(jié)活動等。定期評估患者的肌力和活動能力，每周2次。（三）皮膚護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。計(jì)劃：每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動作；保持床單位平整、干燥、清潔；使用氣墊床減輕局部壓力；每日觀察皮膚情況，特別是骨隆突處，做好記錄。（四）預(yù)防脊髓損傷加重計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者脊髓損傷未進(jìn)一步加重。計(jì)劃：搬運(yùn)患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行軸線搬運(yùn)，避免脊柱扭曲；翻身時(shí)保持頭、頸、軀干一致，動作輕柔；密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動及大小便功能變化，每8小時(shí)評估一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）感染預(yù)防計(jì)劃目標(biāo)：住院期間患者無傷口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。計(jì)劃：術(shù)前做好皮膚準(zhǔn)備，保持手術(shù)區(qū)域清潔；術(shù)后密切觀察傷口敷料有無滲血、滲液，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身拍背，預(yù)防肺部感染；保持留置導(dǎo)尿管通暢，做好尿道口護(hù)理，每日消毒2次，定期更換導(dǎo)尿管及尿袋。監(jiān)測體溫變化，每日4次，定期復(fù)查血常規(guī)。（六）心理護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理，對康復(fù)有信心。計(jì)劃：主動與患者溝通，傾聽其訴說，了解其焦慮的原因；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，減輕其對預(yù)后的擔(dān)憂；鼓勵(lì)家屬給予患者關(guān)心和支持，營造良好的家庭氛圍。每周評估患者的心理狀態(tài)一次。（七）排便、排尿功能管理計(jì)劃目標(biāo)：患者尿潴留得到緩解，留置導(dǎo)尿期間無尿路感染；術(shù)后2周逐漸建立規(guī)律的排便習(xí)慣。計(jì)劃：妥善固定留置導(dǎo)尿管，保持引流通暢，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量；定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每4小時(shí)開放一次；指導(dǎo)患者攝入足夠的水分，每日飲水量2000-2500ml；術(shù)后根據(jù)患者情況，給予緩瀉劑或灌腸等方法協(xié)助排便，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。定期監(jiān)測尿常規(guī)，每周1次。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)患者入院后，立即遵醫(yī)囑給予氟比洛芬酯注射液50mg靜脈滴注，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分。之后每4小時(shí)評估一次疼痛情況，根據(jù)疼痛評分調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物劑量。同時(shí)，協(xié)助患者取舒適的平臥位，在腰部下方墊一薄枕，以減輕腰部壓力，緩解疼痛。指導(dǎo)患者聽舒緩的音樂，分散注意力，減輕疼痛感受。入院后12小時(shí)，患者疼痛評分降至3分，能夠安靜入睡。（二）軀體活動與康復(fù)干預(yù)術(shù)前，向患者及家屬講解軸線翻身的重要性和方法，每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時(shí)由兩名護(hù)士操作，一人固定患者頭部和肩部，另一人固定腰部和下肢，使患者身體成一直線翻動，避免腰部扭曲。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，以預(yù)防肌肉萎縮?；颊哂?月17日在全麻下行腰4椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+椎管減壓術(shù)，術(shù)后返回病房，麻醉清醒后，指導(dǎo)患者保持平臥位6小時(shí)，之后協(xié)助患者軸線翻身。術(shù)后第1天，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢關(guān)節(jié)被動活動，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，每個(gè)關(guān)節(jié)活動5-10次，每日3次。術(shù)后第3天，協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢主動活動，如直腿抬高訓(xùn)練，每次抬高30°-40°，維持5-10秒，每組10次，每日3組。術(shù)后1周，在支具保護(hù)下協(xié)助患者在床上坐起，初始坐起時(shí)間為5-10分鐘，逐漸延長至30分鐘，每日2次。術(shù)后2周，協(xié)助患者在床邊站立，逐漸過渡到行走訓(xùn)練。（三）皮膚護(hù)理干預(yù)患者入院后即給予氣墊床應(yīng)用，保持床單位平整、干燥、無渣屑。每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身一次，翻身時(shí)檢查皮膚情況，用溫水擦拭皮膚，保持皮膚清潔。在骶尾部、足跟等骨隆突處墊軟枕，減輕局部壓力。每日觀察皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等情況，并做好記錄。住院期間，患者皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。（四）預(yù)防脊髓損傷加重干預(yù)搬運(yùn)患者時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行軸線搬運(yùn)法，由3名護(hù)士協(xié)同操作，分別托住患者的頭頸部、軀干和下肢，使患者身體保持水平位，平穩(wěn)搬運(yùn)至病床。翻身時(shí)保持動作協(xié)調(diào)一致，避免脊柱扭曲。術(shù)后密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動功能及大小便情況，每8小時(shí)評估一次。3月18日，患者訴左下肢麻木感較前減輕，左下肢肌力恢復(fù)至3級，右下肢肌力恢復(fù)至4級，未出現(xiàn)脊髓損傷加重的跡象。（五）感染預(yù)防干預(yù)術(shù)前一日，協(xié)助患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，并用無菌敷料覆蓋。術(shù)后密切觀察傷口敷料情況，保持敷料清潔干燥，術(shù)后第1天更換敷料一次，觀察傷口有無滲血、滲液，傷口周圍皮膚有無紅腫、壓痛。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥時(shí)戴無菌手套，使用無菌敷料。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身拍背一次，拍背時(shí)由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液排出。鼓勵(lì)患者深呼吸，每日3-4次，每次10-15分鐘，以增加肺通氣量，預(yù)防肺部感染。保持留置導(dǎo)尿管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、折疊。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，更換尿袋一次，觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以稀釋尿液，預(yù)防尿路感染。術(shù)后第3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，無感染跡象。（六）心理護(hù)理干預(yù)主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，患者表示擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)情況，害怕留下后遺癥，無法再從事建筑工作。針對患者的擔(dān)憂，向其詳細(xì)介紹手術(shù)的過程和效果，講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性和方法，介紹同類患者康復(fù)成功的案例，增強(qiáng)其康復(fù)信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。術(shù)后第5天，再次與患者溝通，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能夠主動配合康復(fù)訓(xùn)練，對康復(fù)充滿信心。（七）排便、排尿功能管理干預(yù)患者入院后因尿潴留行留置導(dǎo)尿，妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢。定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管，每4小時(shí)開放一次，訓(xùn)練膀胱功能。觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，術(shù)后第1天尿液顏色為淡黃色，清亮，24小時(shí)尿量約1800ml。每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，每周更換導(dǎo)尿管及尿袋一次。術(shù)后第7天，試行夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)開放，患者可自主排尿，拔除導(dǎo)尿管后，患者未再出現(xiàn)尿潴留。術(shù)后第3天，患者仍未排便，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，每日3次，同時(shí)指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，每次10-15分鐘，每日3次。術(shù)后第4天，患者順利排便，之后逐漸建立規(guī)律的排便習(xí)慣，每日一次。術(shù)后第10天復(fù)查尿常規(guī)，結(jié)果正常，無尿路感染。五、效果評價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價(jià)通過對患者疼痛評分的監(jiān)測，評估疼痛管理效果。入院時(shí)患者疼痛評分8分，入院后12小時(shí)降至3分，入院后24小時(shí)降至2分，術(shù)后第3天疼痛評分維持在2分左右，患者自述疼痛明顯緩解，能夠安靜休息和配合治療。說明疼痛管理措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（二）軀體活動與康復(fù)效果評價(jià)術(shù)前患者雙下肢肌力左2級、右3級，無法自主活動；術(shù)后1周左下肢肌力恢復(fù)至3級，右下肢肌力恢復(fù)至4級，可在支具保護(hù)下坐起；術(shù)后2周左下肢肌力4級，右下肢肌力5級，可在支具保護(hù)下站立和短距離行走。通過對患者肌力和活動能力的評估，顯示康復(fù)訓(xùn)練取得了良好的效果，患者的軀體活動能力逐步恢復(fù)，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（三）皮膚護(hù)理效果評價(jià)住院期間，每日觀察患者皮膚情況，未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損，皮膚保持完整、清潔、干燥。說明皮膚護(hù)理措施有效，達(dá)到了預(yù)防壓瘡的目標(biāo)。（四）脊髓損傷預(yù)防效果評價(jià)通過密切觀察患者雙下肢感覺、運(yùn)動及大小便功能變化，未發(fā)現(xiàn)脊髓損傷加重的跡象，患者的神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)。說明預(yù)防脊髓損傷加重的措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（五）感染預(yù)防效果評價(jià)監(jiān)測患者體溫變化，住院期間體溫均在正常范圍內(nèi)（36.2-37.0℃）。術(shù)后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為8.5×10?/L、7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例分別為70%、65%，均在正常范圍內(nèi)。傷口愈合良好，無紅腫、滲液，無肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生。說明感染預(yù)防措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。（六）心理護(hù)理效果評價(jià)通過與患者溝通和觀察，患者入院時(shí)焦慮評分（采用漢密爾頓焦慮量表）為20分（中度焦慮），術(shù)后第5天焦慮評分降至10分（輕度焦慮），出院時(shí)焦慮評分降至5分（無明顯焦慮）?；颊吣軌蚍e極配合治療和護(hù)理，對康復(fù)充滿信心。說明心理護(hù)理措施有效，達(dá)到了緩解患者焦慮情緒的目標(biāo)。（七）排便、排尿功能管理效果評價(jià)患者術(shù)后第7天拔除導(dǎo)尿管后可自主排尿，無尿潴留發(fā)生，術(shù)后第10天尿常規(guī)檢查正常。術(shù)后第4天順利排便，之后每日排便一次，排便通暢。說明排便、排尿功能管理措施有效，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)疼痛管理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，迅速緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和配合度?？祻?fù)訓(xùn)練計(jì)劃科學(xué)合理，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。皮膚護(hù)理措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行翻身制度，使用氣墊床等輔助設(shè)備，有效預(yù)防了壓瘡的發(fā)生。感染預(yù)防措施嚴(yán)格，從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后護(hù)理，各個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，有效預(yù)防了感染并發(fā)癥的發(fā)生。心理護(hù)理及時(shí)跟進(jìn)，針對患者的焦慮情緒采取了有效的干預(yù)措施，幫助患者樹立了康復(fù)信心。（二）護(hù)理過程中存在的不足在康復(fù)訓(xùn)練過程中，患者初期對訓(xùn)練的依從性不夠高，存在怕疼、怕累的心理，導(dǎo)致訓(xùn)練效果一度不理想。對患者排便功能的評估不夠及時(shí)準(zhǔn)確，術(shù)后第3天才采取干預(yù)措施，略顯滯后。與患者家屬的溝通不夠充分，家屬對患者的康復(fù)訓(xùn)練方法和注意事項(xiàng)了解不夠深入，未能很好地配合護(hù)理工作。（三）改進(jìn)措