老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接方案演講人01老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接方案02引言：老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接時(shí)代命題03老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的必要性與緊迫性04當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接面臨的核心問題與挑戰(zhàn)05老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的總體思路與基本原則06老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的具體實(shí)施路徑07保障措施與預(yù)期成效08結(jié)語(yǔ)：以醫(yī)保之“力”，托起養(yǎng)老之“安”目錄01老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接方案02引言：老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接時(shí)代命題引言：老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接時(shí)代命題作為深耕養(yǎng)老與醫(yī)療保障領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我親歷了我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速：截至2023年底，我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中失能半失能老人超4000萬(wàn)。這一群體面臨的“醫(yī)療難、養(yǎng)老更難”問題，不僅是家庭之痛，更是社會(huì)之重。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為整合醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的創(chuàng)新模式，其核心在于打破“醫(yī)”“養(yǎng)”壁壘，實(shí)現(xiàn)“有病治病、無(wú)病療養(yǎng)”的連續(xù)性照護(hù)。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為民生保障的“壓艙石”，如何與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度融合，直接關(guān)系到老年群體的健康福祉與社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚處于探索階段，醫(yī)保銜接機(jī)制仍存在“政策碎片化、支付不精準(zhǔn)、服務(wù)脫節(jié)”等痛點(diǎn)。例如，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因無(wú)法對(duì)接醫(yī)保，老人“小病扛、大病拖”；醫(yī)保基金對(duì)“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理”的全周期覆蓋不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)與照護(hù)效率低下。引言：老齡化背景下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接時(shí)代命題這些問題倒逼我們必須構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)、可持續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接方案，讓老年人在“家門口”就能享受“醫(yī)養(yǎng)無(wú)憂”的保障。本文將從現(xiàn)實(shí)需求出發(fā)，剖析現(xiàn)存問題，提出實(shí)施路徑，為推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展提供參考。03老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的必要性與緊迫性人口老齡化加劇，醫(yī)養(yǎng)需求呈現(xiàn)“井噴式增長(zhǎng)”我國(guó)老齡化呈現(xiàn)“規(guī)模大、速度快、空巢化”特征，失能、半失能、高齡老人的醫(yī)療與照護(hù)需求激增。數(shù)據(jù)顯示，失能老人年均醫(yī)療費(fèi)用是健康老人的3-5倍，且80%以上的醫(yī)療支出發(fā)生在養(yǎng)老階段。傳統(tǒng)“醫(yī)院-家庭”二元照護(hù)模式已難以滿足需求，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合通過“醫(yī)療資源下沉+養(yǎng)老服務(wù)升級(jí)”，能有效降低住院率、縮短平均住院日。但若醫(yī)保政策不支持，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)將因“收費(fèi)難、運(yùn)營(yíng)成本高”難以持續(xù)，最終導(dǎo)致“老人受益有限、機(jī)構(gòu)舉步維艱”的雙輸局面。現(xiàn)有醫(yī)保制度存在“重治療、輕照護(hù)”的結(jié)構(gòu)性缺陷我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期以“疾病治療”為核心，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理、康復(fù)保健、安寧療護(hù)等“養(yǎng)”的內(nèi)容覆蓋不足。例如，居家護(hù)理費(fèi)用多數(shù)地區(qū)未納入醫(yī)保支付，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因“醫(yī)保資質(zhì)審批難、結(jié)算流程繁瑣”，導(dǎo)致老人被迫“醫(yī)養(yǎng)分離”。據(jù)調(diào)研，我國(guó)僅30%左右的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保直接結(jié)算，大量老人仍需先到醫(yī)院開處方、再回養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受服務(wù)，不僅增加老人奔波之苦，也造成醫(yī)?；稹斑^度醫(yī)療”與“服務(wù)短缺”并存的結(jié)構(gòu)性浪費(fèi)。政策導(dǎo)向明確，銜接機(jī)制是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落地的“關(guān)鍵一環(huán)”近年來，國(guó)家密集出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》等政策，明確提出“支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)”“建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”等要求。但政策落地需“最后一公里”的銜接機(jī)制：如何界定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)項(xiàng)目？如何制定支付標(biāo)準(zhǔn)？如何監(jiān)管服務(wù)質(zhì)量？這些問題的解決，直接關(guān)系到政策能否從“紙面”走向“地面”。因此，構(gòu)建醫(yī)保銜接方案，既是落實(shí)國(guó)家戰(zhàn)略的必然要求，也是破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展瓶頸的核心抓手。04當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接面臨的核心問題與挑戰(zhàn)政策協(xié)同不足：“九龍治水”導(dǎo)致銜接機(jī)制碎片化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及醫(yī)保、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等多個(gè)部門，各部門職責(zé)交叉、政策標(biāo)準(zhǔn)不一：醫(yī)保部門負(fù)責(zé)支付政策制定，衛(wèi)健部門審批醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)，民政部門監(jiān)管養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，殘聯(lián)負(fù)責(zé)殘疾人康復(fù)服務(wù)。例如，某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)護(hù)理院，需同時(shí)滿足《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》（衛(wèi)?。┖汀娥B(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》（民政）才能申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)，審批流程長(zhǎng)達(dá)6-12個(gè)月；部分地區(qū)醫(yī)保對(duì)“康復(fù)訓(xùn)練”的定義與民政對(duì)“養(yǎng)老服務(wù)”的界定存在沖突，導(dǎo)致服務(wù)項(xiàng)目無(wú)法納入支付。這種“政出多門”的局面，增加了機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本，也降低了政策執(zhí)行效率。支付機(jī)制不完善：“保基本”與“促發(fā)展”難以平衡1.支付范圍狹窄：多數(shù)地區(qū)醫(yī)保僅覆蓋醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的“醫(yī)療服務(wù)”（如藥品、診療項(xiàng)目），對(duì)“護(hù)理服務(wù)”“生活照料”等“養(yǎng)”的內(nèi)容不予支付，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)“重醫(yī)療、輕養(yǎng)老”，偏離了“以養(yǎng)為主、醫(yī)養(yǎng)協(xié)同”的初衷。2.支付方式單一：目前醫(yī)保對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)多采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”的后付費(fèi)模式，易引發(fā)“過度醫(yī)療”道德風(fēng)險(xiǎn)；而“按床日付費(fèi)”“按人頭付費(fèi)”等預(yù)付費(fèi)方式試點(diǎn)范圍有限，且缺乏針對(duì)失能老人照護(hù)難度的差異化支付標(biāo)準(zhǔn)，難以激勵(lì)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量。3.長(zhǎng)期護(hù)理保障不足：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”）作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要支撐，目前僅在全國(guó)49個(gè)城市試點(diǎn)，覆蓋人群不足1%，且籌資渠道單一（主要依賴醫(yī)?；饎潛埽鏊捷^低（平均每月支付約1500-3000元，遠(yuǎn)低于實(shí)際護(hù)理成本）。部分地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)與醫(yī)保結(jié)算流程不互通，老人需“兩套材料、兩次申請(qǐng)”，增加了制度性交易成本。服務(wù)供給與需求錯(cuò)配：“醫(yī)”“養(yǎng)”資源整合度低1.機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足：全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)僅占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)的19%，且多分布在城市郊區(qū)，基層社區(qū)“小微型”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施嚴(yán)重短缺。部分機(jī)構(gòu)雖名為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，但僅有“全科診室”，缺乏康復(fù)科、安寧療護(hù)科等專科能力，無(wú)法滿足失能老人多元化需求。2.居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“醫(yī)保斷點(diǎn)”：居家老人需要的“上門醫(yī)療”“家庭病床”“助浴助行”等服務(wù)，因“醫(yī)保支付資質(zhì)限制”“服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失”，難以納入保障范圍。例如，某社區(qū)醫(yī)院為失能老人提供上門換藥服務(wù)，但因“未納入醫(yī)保支付”，老人自費(fèi)后難以持續(xù)，最終導(dǎo)致傷口感染再次住院。3.人才隊(duì)伍建設(shè)滯后：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要“懂醫(yī)療、會(huì)照護(hù)”的復(fù)合型人才，但我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員僅30萬(wàn)人，持證率不足50%，且薪酬水平低（平均月薪3000-5000元），導(dǎo)致人才流失嚴(yán)重。醫(yī)保政策對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)”的支持不足，如將“養(yǎng)老護(hù)理員”納入“基層醫(yī)療人才專項(xiàng)計(jì)劃”的地區(qū)不足10%，進(jìn)一步加劇了服務(wù)供給瓶頸。信息系統(tǒng)壁壘：“數(shù)據(jù)孤島”制約監(jiān)管與結(jié)算效率醫(yī)保系統(tǒng)、醫(yī)療系統(tǒng)、養(yǎng)老系統(tǒng)各自為政，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、信息不共享：老人在醫(yī)院的診療記錄無(wú)法同步到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)評(píng)估結(jié)果無(wú)法作為醫(yī)保支付依據(jù)；醫(yī)保結(jié)算需“手工錄入紙質(zhì)票據(jù)”，機(jī)構(gòu)每月需安排專人對(duì)接醫(yī)保部門，耗時(shí)耗力。某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人曾坦言：“我們像在‘盲人摸象’，老人在醫(yī)院的用藥情況不清楚，醫(yī)保審核時(shí)又因‘缺少佐證材料’被拒付，運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)極大。”05老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的總體思路與基本原則總體思路以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹“健康中國(guó)”戰(zhàn)略和“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化”國(guó)家戰(zhàn)略，堅(jiān)持“以人民健康為中心”，聚焦老年人“預(yù)防-治療-康復(fù)-護(hù)理-安寧”全周期需求，通過“政策協(xié)同、機(jī)制創(chuàng)新、服務(wù)整合、數(shù)字賦能”，構(gòu)建“保障有力、服務(wù)優(yōu)質(zhì)、監(jiān)管高效、可持續(xù)發(fā)展”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與醫(yī)保銜接體系，讓老年人享有“醫(yī)養(yǎng)融合、病有所護(hù)、老有所養(yǎng)”的晚年生活?；驹瓌t11.以人為本，需求導(dǎo)向：以老年人健康需求為出發(fā)點(diǎn)，優(yōu)先保障失能、半失能、高齡等特殊群體的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保資源向“居家社區(qū)-機(jī)構(gòu)-醫(yī)院”全鏈條延伸。22.系統(tǒng)集成，政策協(xié)同：打破部門壁壘，建立醫(yī)保、衛(wèi)健、民政等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)政策標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)流程、監(jiān)管評(píng)估“三統(tǒng)一”。33.保障為本，可持續(xù)運(yùn)行：堅(jiān)持“?；?、廣覆蓋、可持續(xù)”，合理確定醫(yī)保支付范圍和水平，確?；鸢踩c保障能力動(dòng)態(tài)平衡。44.分類施策，精準(zhǔn)銜接：根據(jù)不同地區(qū)（東中西部）、不同機(jī)構(gòu)（公辦、民辦、社會(huì)辦）、不同人群（失能、健康、高齡）特點(diǎn)，制定差異化銜接政策。55.創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，數(shù)字賦能：運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算、健康檔案、服務(wù)監(jiān)管“一網(wǎng)通辦”。06老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的具體實(shí)施路徑老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的具體實(shí)施路徑（一）完善政策協(xié)同機(jī)制：構(gòu)建“多部門聯(lián)動(dòng)、全鏈條覆蓋”的制度保障1.建立跨部門協(xié)調(diào)機(jī)制：由國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、民政部等部委聯(lián)合成立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保銜接工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，統(tǒng)籌制定政策標(biāo)準(zhǔn)、解決重大問題。各?。▍^(qū)、市）成立相應(yīng)工作專班，建立“月調(diào)度、季通報(bào)、年考核”工作機(jī)制，確保政策落地。2.制定銜接專項(xiàng)規(guī)劃：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保銜接納入“十四五”醫(yī)保規(guī)劃、老齡事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，明確“到2025年，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)率達(dá)到80%以上，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市覆蓋所有地市，居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)醫(yī)保支付覆蓋50%以上失能老人”等目標(biāo)。老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的具體實(shí)施路徑3.統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)體系：-資質(zhì)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：制定《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理辦法》，明確“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)”的資質(zhì)審批“綠色通道”，將“具備康復(fù)護(hù)理能力”“失能老人照護(hù)床位占比”等作為核心指標(biāo)，簡(jiǎn)化審批流程（審批時(shí)限壓縮至30個(gè)工作日內(nèi)）。-服務(wù)項(xiàng)目目錄：整合醫(yī)?！搬t(yī)療服務(wù)目錄”與民政“養(yǎng)老服務(wù)清單”，制定《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目支付范圍》，將“康復(fù)訓(xùn)練”“生活照料”“安寧療護(hù)”等50項(xiàng)核心服務(wù)納入醫(yī)保支付，明確“醫(yī)療護(hù)理”與“生活照料”的界定標(biāo)準(zhǔn)（如“醫(yī)療護(hù)理”需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行，“生活照料”由護(hù)理員執(zhí)行，分別由醫(yī)保、民政支付）。優(yōu)化醫(yī)保支付政策：建立“多元復(fù)合、精準(zhǔn)激勵(lì)”的支付機(jī)制1.擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍：-機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)：將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，其內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“門診慢特病治療”“住院醫(yī)療”“家庭病床”等服務(wù)，按醫(yī)保政策報(bào)銷；對(duì)“長(zhǎng)期護(hù)理”“康復(fù)訓(xùn)練”等服務(wù)，可按長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策支付或由醫(yī)保基金與個(gè)人共同支付。-居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)：將“家庭病床”“上門巡診”“康復(fù)護(hù)理”等10項(xiàng)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)納入醫(yī)保支付，明確服務(wù)規(guī)范（如“上門服務(wù)需提前3天預(yù)約，病歷記錄完整，服務(wù)時(shí)長(zhǎng)不超過2小時(shí)/次”），報(bào)銷比例不低于50%。-安寧療護(hù)服務(wù)：在腫瘤醫(yī)院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)試點(diǎn)“安寧療護(hù)醫(yī)保支付政策”，將“疼痛管理”“心理疏導(dǎo)”等服務(wù)納入支付，減輕臨終老人及其家庭負(fù)擔(dān)。優(yōu)化醫(yī)保支付政策：建立“多元復(fù)合、精準(zhǔn)激勵(lì)”的支付機(jī)制2.創(chuàng)新多元支付方式：-按床日付費(fèi)：根據(jù)失能老人照護(hù)等級(jí)（輕度、中度、重度、極重度）制定差異化床日支付標(biāo)準(zhǔn)（如重度失能老人床日支付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)赝?jí)醫(yī)院住院日均費(fèi)用的120%，包含醫(yī)療、護(hù)理、生活照料費(fèi)用），激勵(lì)機(jī)構(gòu)降低成本、提升服務(wù)質(zhì)量。-按人頭付費(fèi)：對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約的“健康管理服務(wù)”，按簽約人頭年付費(fèi)（標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1200-2400元），覆蓋“健康評(píng)估、慢病管理、預(yù)防保健”等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”。-DRG/DIP支付改革：對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的住院醫(yī)療服務(wù)，逐步推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值付費(fèi)（DIP）改革，對(duì)“失能合并壓瘡”“老年癡呆合并肺部感染”等常見病種制定支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為。優(yōu)化醫(yī)保支付政策：建立“多元復(fù)合、精準(zhǔn)激勵(lì)”的支付機(jī)制3.健全長(zhǎng)期護(hù)理保障制度：-擴(kuò)大長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋范圍：2025年前實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市全覆蓋，2030年前建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，籌資渠道從“醫(yī)保基金劃撥”拓展為“個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助”多元籌資機(jī)制。-優(yōu)化待遇水平：根據(jù)失能等級(jí)（如《Barthel指數(shù)評(píng)定量表》）確定長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)待遇，重度失能老人每月可享受20-30天的護(hù)理服務(wù)（包含醫(yī)療護(hù)理和生活照料），支付標(biāo)準(zhǔn)不低于當(dāng)?shù)卦缕骄べY的40%。-探索“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)+商業(yè)保險(xiǎn)”銜接：鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)“長(zhǎng)期護(hù)理補(bǔ)充保險(xiǎn)”，與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)形成互補(bǔ)，滿足老年人多樣化照護(hù)需求。（三）健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給體系：打造“居家社區(qū)-機(jī)構(gòu)-醫(yī)院”協(xié)同的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)化醫(yī)保支付政策：建立“多元復(fù)合、精準(zhǔn)激勵(lì)”的支付機(jī)制1.提升居家社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力：-建設(shè)“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中心”：整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心資源，建設(shè)“醫(yī)療+養(yǎng)老+康復(fù)”一體化服務(wù)中心，配備全科醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理員，提供“日間托養(yǎng)、上門服務(wù)、健康監(jiān)測(cè)”等綜合服務(wù)，納入醫(yī)保定點(diǎn)。-推廣“家庭養(yǎng)老床位”：對(duì)居家失能老人，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提供“專業(yè)照護(hù)設(shè)備+上門服務(wù)+24小時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)”，參照機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床日標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)保費(fèi)用，解決“老人住院難、家庭照護(hù)難”問題。優(yōu)化醫(yī)保支付政策：建立“多元復(fù)合、精準(zhǔn)激勵(lì)”的支付機(jī)制2.強(qiáng)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)能力：-支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展：鼓勵(lì)二級(jí)及以上醫(yī)院利用閑置資源轉(zhuǎn)型康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院，重點(diǎn)接收失能老人，醫(yī)保支付政策與綜合醫(yī)院同等對(duì)待；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)老服務(wù)，給予一次性建設(shè)補(bǔ)貼（每張床位補(bǔ)貼5000-10000元）。-規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展：對(duì)社會(huì)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保定點(diǎn)、醫(yī)保支付、人才培養(yǎng)等方面與公辦機(jī)構(gòu)享受同等待遇；對(duì)連鎖化、集團(tuán)化運(yùn)營(yíng)的機(jī)構(gòu)，優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)并給予醫(yī)?？傤~單列管理。3.構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)轉(zhuǎn)診綠色通道”：-建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與綜合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制，明確轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（如“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老人病情加重需轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院，由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)全程陪同，醫(yī)保連續(xù)計(jì)算起付線”）；對(duì)轉(zhuǎn)診回醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的，康復(fù)費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷比例提高10%。構(gòu)建信息共享平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通、監(jiān)管智能”的數(shù)字支撐1.建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)信息平臺(tái)”：整合醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、電子健康檔案系統(tǒng)、養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的老年人健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療服務(wù)記錄、養(yǎng)老照護(hù)評(píng)估、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)”互聯(lián)互通。例如，老人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的護(hù)理評(píng)估結(jié)果，可自動(dòng)同步至醫(yī)保系統(tǒng)作為支付依據(jù)；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)可實(shí)時(shí)反饋至衛(wèi)健、民政部門，用于服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。2.推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)：-開發(fā)“老年人健康服務(wù)APP”，提供“在線問診、預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、照護(hù)預(yù)約”一站式服務(wù)，對(duì)行動(dòng)不便老人提供“視頻問診+藥品配送”服務(wù)，醫(yī)保在線支付。-搭建“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診平臺(tái)”，連接醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)可通過平臺(tái)為老人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，醫(yī)保按標(biāo)準(zhǔn)支付遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)用。構(gòu)建信息共享平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)互通、監(jiān)管智能”的數(shù)字支撐3.建立智能監(jiān)管體系：-利用大數(shù)據(jù)技術(shù)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)監(jiān)控“過度醫(yī)療、虛假服務(wù)、串換項(xiàng)目”等違規(guī)行為，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)采取“拒付費(fèi)用、暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格”等處罰措施。-建立“老年人滿意度評(píng)價(jià)系統(tǒng)”，老人及家屬可通過APP對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保支付、機(jī)構(gòu)評(píng)優(yōu)掛鉤，激勵(lì)機(jī)構(gòu)提升服務(wù)體驗(yàn)。強(qiáng)化監(jiān)管與評(píng)估：確?！盎鸢踩?、服務(wù)優(yōu)質(zhì)”的運(yùn)行效果1.制定服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：由國(guó)家衛(wèi)健委、民政部、醫(yī)保局聯(lián)合制定《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)規(guī)范》，從“醫(yī)療質(zhì)量、照護(hù)服務(wù)、安全管理、滿意度”等4個(gè)維度、20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果向社會(huì)公開，并與醫(yī)保支付掛鉤（如評(píng)價(jià)優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，醫(yī)保支付上浮10%；評(píng)價(jià)不合格的，下浮20%）。2.建立第三方評(píng)估機(jī)制：引入第三方機(jī)構(gòu)（如行業(yè)協(xié)會(huì)、高校、專業(yè)評(píng)估公司）對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期評(píng)估（每年1次）和隨機(jī)抽查（每季度1次），評(píng)估報(bào)告作為醫(yī)保定點(diǎn)、支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的重要依據(jù)。3.加強(qiáng)基金風(fēng)險(xiǎn)防控：建立“醫(yī)?；痤A(yù)警機(jī)制”，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，當(dāng)基金支出同比增長(zhǎng)超過20%時(shí)，啟動(dòng)專項(xiàng)審計(jì)；建立“欺詐騙保黑名單制度”，對(duì)騙保機(jī)構(gòu)和個(gè)人依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)：夯實(shí)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、人才為本”的基礎(chǔ)支撐1.培養(yǎng)復(fù)合型人才：在高校增設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合管理”“老年護(hù)理學(xué)”等專業(yè)，擴(kuò)大招生規(guī)模；對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)理員，開展“醫(yī)療+養(yǎng)老”交叉技能培訓(xùn)，培訓(xùn)費(fèi)用由醫(yī)?；稹⒇?cái)政、機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，培訓(xùn)合格者頒發(fā)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資格證”。012.提高人才待遇：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員納入基層醫(yī)療衛(wèi)生人員職稱評(píng)定范圍，適當(dāng)放寬論文、科研要求；對(duì)在偏遠(yuǎn)地區(qū)、基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)工作的醫(yī)護(hù)人員，給予崗位津貼（每月500-2000元）和住房保障。023.推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合志愿者服務(wù)”：建立“時(shí)間銀行”志愿者激勵(lì)機(jī)制，志愿者為老人提供照護(hù)服務(wù)可儲(chǔ)存“服務(wù)時(shí)間”，未來可兌換同等時(shí)長(zhǎng)的照護(hù)服務(wù)或現(xiàn)金補(bǔ)貼，醫(yī)保部門可對(duì)“時(shí)間銀行”給予運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼。0307保障措施與預(yù)期成效保障措施1.組織保障：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保銜接納入地方政府績(jī)效考核，建立“一把手”負(fù)責(zé)制，對(duì)工作不力的地區(qū)進(jìn)行約談問責(zé)。012.資金保障：加大財(cái)政投入，設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展專項(xiàng)資金”，用于支持機(jī)構(gòu)建設(shè)、設(shè)備采購(gòu)、人才培養(yǎng)；優(yōu)化醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)支付占比。023.宣傳引導(dǎo)：通過電視、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)宣傳欄等渠道，普及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保政策，提高群眾知曉率；對(duì)