老年人用藥依從性提升與管理方案演講人04/影響老年人用藥依從性的關(guān)鍵因素分析03/老年人用藥依從性的現(xiàn)狀與核心問題02/引言：老年人用藥依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)01/老年人用藥依從性提升與管理方案06/老年人用藥依從性管理方案的實(shí)施與質(zhì)量監(jiān)控05/老年人用藥依從性提升策略構(gòu)建目錄07/總結(jié)：回歸“以人為本”的用藥依從性管理01老年人用藥依從性提升與管理方案02引言：老年人用藥依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)引言：老年人用藥依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，截至2023年，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中約75%的老年人患有至少一種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，需長期甚至終身用藥。用藥依從性（MedicationAdherence）是指患者按醫(yī)囑規(guī)定用藥的準(zhǔn)確性和一致性，包括用藥劑量、時(shí)間、頻率及療程的遵守程度。然而，臨床數(shù)據(jù)顯示，我國老年人慢性病用藥依從性僅為30%-50%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家60%-70%的水平。依從性不佳直接導(dǎo)致疾病控制率下降、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加（如糖尿病患者低血糖事件、高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)）、醫(yī)療費(fèi)用上升（因病情反復(fù)住院）及生活質(zhì)量受損。引言：老年人用藥依從性的時(shí)代意義與挑戰(zhàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨訪中，我曾遇到一位78歲的張姓患者，患有高血壓、糖尿病及冠心病，因“感覺良好”自行停服降壓藥，3個(gè)月后突發(fā)腦梗死，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)障礙。這一案例深刻揭示了用藥依從性對(duì)老年人健康的直接影響。作為醫(yī)療從業(yè)者，我們需認(rèn)識(shí)到：提升老年人用藥依從性不僅是疾病管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是實(shí)現(xiàn)“健康老齡化”的核心策略。本文將從老年人用藥依從性的現(xiàn)狀出發(fā)，系統(tǒng)分析影響因素，構(gòu)建“個(gè)體-家庭-醫(yī)療-社會(huì)”四維提升策略，并制定可落地的管理方案，為臨床實(shí)踐提供參考。03老年人用藥依從性的現(xiàn)狀與核心問題依從性差的流行病學(xué)特征1.疾病類型差異：不同慢性病依從性存在顯著差異。高血壓、糖尿病等需長期無癥狀用藥的疾病依從性最低（約30%-40%），而腫瘤、心力衰竭等有明顯癥狀的疾病依從性相對(duì)較高（約50%-60%）。例如，一項(xiàng)針對(duì)社區(qū)高血壓患者的調(diào)查顯示，僅38.7%患者能堅(jiān)持每日服藥，其中規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓并調(diào)整用藥者不足20%。2.人口學(xué)特征差異：-年齡：80歲以上高齡老人依從性顯著低于低齡老人（60-70歲），可能與認(rèn)知功能下降、多病共存有關(guān)；-文化程度：小學(xué)及以下文化程度老人依從性低于初中及以上文化者，因?qū)︶t(yī)囑理解能力有限；依從性差的流行病學(xué)特征-居住方式：獨(dú)居老人依從性（25.3%）顯著低于與子女同住者（48.6%），反映家庭監(jiān)督的重要性；1-經(jīng)濟(jì)狀況：月收入低于3000元的老人依從性（31.2%）低于收入較高者（52.8%），藥物費(fèi)用是重要制約因素。23.地域差異：農(nóng)村地區(qū)老人用藥依從性（28.5%）低于城市地區(qū)（41.3%），與醫(yī)療資源可及性、健康知識(shí)普及程度相關(guān)。3依從性差的主要表現(xiàn)形式1.漏服/忘服：最常見的形式，占比約60%，尤其多藥聯(lián)用時(shí)（如同時(shí)服用≥5種藥物，漏服率高達(dá)70%）；3.過量服藥：約10%老人因“急于見效”或記憶錯(cuò)誤服用超劑量藥物，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)；2.自行減量/停藥：約25%老人在癥狀緩解后擅自停藥（如血壓正常后停用降壓藥），或因擔(dān)心副作用自行減量；4.服藥時(shí)間錯(cuò)誤：如需空腹服用的藥物餐后服用、需分次服用的藥物1次頓服，影響藥效發(fā)揮。依從性差的直接后果1.疾病控制失?。焊哐獕夯颊咭缽男圆钫哐獕哼_(dá)標(biāo)率不足20%，而依從性良好者可達(dá)65%以上；3.醫(yī)療資源浪費(fèi)：因依從性差導(dǎo)致的再住院費(fèi)用占慢性病醫(yī)療總支出的30%-40%；2.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加：糖尿病依從性差者視網(wǎng)膜病變、腎病風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；4.生活質(zhì)量下降：頻繁的疾病波動(dòng)導(dǎo)致老人活動(dòng)能力受限、心理負(fù)擔(dān)加重，形成“依從性差-病情加重-抑郁-依從性更差”的惡性循環(huán)。04影響老年人用藥依從性的關(guān)鍵因素分析影響老年人用藥依從性的關(guān)鍵因素分析老年人用藥依從性是生理、心理、社會(huì)、藥物等多因素共同作用的結(jié)果，需系統(tǒng)剖析各因素的交互影響，才能制定針對(duì)性干預(yù)措施。生理因素：衰老帶來的功能退化1.認(rèn)知功能下降：老年人尤其是高齡老人，常存在輕度認(rèn)知障礙（MCI），表現(xiàn)為記憶力減退（如忘記是否已服藥）、執(zhí)行功能障礙（難以理解復(fù)雜的用藥方案）。研究顯示，MCI老人用藥依從性較正常老人低40%-50%。2.感官功能減退：視力下降導(dǎo)致看不清藥品說明書、劑量標(biāo)記（如胰島素注射刻度）；聽力下降影響對(duì)醫(yī)囑、用藥指導(dǎo)的理解；手部震顫或關(guān)節(jié)炎影響取藥、分藥操作（如打開藥瓶、服用片劑）。3.多病共存與多重用藥：約70%老年人患≥2種慢性病，平均用藥種類4-6種，部分達(dá)10種以上。藥物數(shù)量增加直接導(dǎo)致用藥方案復(fù)雜化，漏服、錯(cuò)服風(fēng)險(xiǎn)升高。“多重用藥”本身（同時(shí)服用≥5種藥物）即是不良事件（如藥物相互作用、跌倒）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步降低依從性。生理因素：衰老帶來的功能退化4.肝腎功能減退：老年人肝血流量減少、腎小球?yàn)V過率下降，藥物代謝和排泄速度減慢，易發(fā)生藥物蓄積。部分老人因擔(dān)心“傷肝傷腎”而自行減量或停藥，形成對(duì)藥物的誤解和抵觸。心理因素：情緒與認(rèn)知偏差的交互作用1.疾病認(rèn)知不足：部分老人對(duì)慢性病“需長期服藥”缺乏認(rèn)知，認(rèn)為“沒有癥狀就不用吃藥”（如高血壓患者僅憑頭痛、頭暈判斷血壓高低，忽視無癥狀性高血壓）。3.抑郁與焦慮情緒：慢性病病程長、易反復(fù)，老人易產(chǎn)生“習(xí)得性無助”，出現(xiàn)抑郁情緒（發(fā)生率約20%-30%），表現(xiàn)為對(duì)治療失去興趣、忘記服藥；焦慮老人則可能因過度擔(dān)心疾病預(yù)后而頻繁調(diào)整用藥方案。2.藥物副作用恐懼：老年人對(duì)藥物副作用敏感（如降壓藥引起的體位性低血壓、降糖藥引起的低血糖），因擔(dān)心“越吃越傷身”而擅自停藥。一項(xiàng)調(diào)查顯示，45%老人因曾出現(xiàn)輕微副作用（如乏力、惡心）而拒絕繼續(xù)用藥。4.“健康信念模型”偏差：部分老人對(duì)疾病的易感性感知低（“我身體好，不會(huì)出問題”），對(duì)治療益處感知不足（“吃藥也治不好”），而感知到的障礙（如麻煩、費(fèi)用）過高，導(dǎo)致依從性差。社會(huì)因素：支持系統(tǒng)與醫(yī)療環(huán)境的制約1-家屬監(jiān)督缺位：獨(dú)居或空巢老人缺乏日常用藥提醒；-家屬認(rèn)知偏差：部分家屬與老人同樣認(rèn)為“癥狀緩解即停藥”，或?qū)λ幬锔弊饔眠^度恐慌，干擾老人用藥；-照護(hù)能力有限：家屬（尤其文化程度較低者）難以理解復(fù)雜的用藥方案，無法正確協(xié)助老人服藥。1.家庭支持不足：2-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足：社區(qū)醫(yī)生數(shù)量不足、隨訪頻率低，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決用藥問題；2.醫(yī)療資源可及性差：社會(huì)因素：支持系統(tǒng)與醫(yī)療環(huán)境的制約231-藥師服務(wù)缺失：我國醫(yī)院臨床藥師配置不足（平均每百萬人口僅12名），社區(qū)藥師更少，老人缺乏專業(yè)的用藥指導(dǎo)；-藥品供應(yīng)與費(fèi)用問題：部分慢性病藥物（如新型降糖藥）在基層配備不全，需往返大醫(yī)院購買；長期用藥費(fèi)用對(duì)低收入老人構(gòu)成負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致“能省則省”。3.健康信息碎片化：老人易通過非正規(guī)渠道獲取錯(cuò)誤用藥信息（如保健品替代藥物、“偏方根治慢性病”），干擾正規(guī)治療。藥物因素：方案設(shè)計(jì)與劑型的局限性1.用藥方案復(fù)雜：每日服藥次數(shù)多（如3-4次/日）、用藥時(shí)間要求嚴(yán)格（如餐前、餐后、睡前）、劑量不固定（如根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量），均增加記憶和執(zhí)行難度。2.藥物劑型不適宜：-片劑過大：部分降壓藥片劑直徑超過8mm，老人吞咽困難；-劑型復(fù)雜：需要皮下注射的胰島素、吸入劑（如哮喘噴霧）、舌下含服的硝酸甘油，若操作指導(dǎo)不足，老人易用錯(cuò)；-外觀相似：不同顏色、形狀的片劑若存放混亂，老人易誤服。3.藥物說明書晦澀：說明書專業(yè)術(shù)語過多（如“肝腎功能不全者慎用”）、字體過小，老人難以理解，導(dǎo)致對(duì)藥物產(chǎn)生誤解或恐懼。05老年人用藥依從性提升策略構(gòu)建老年人用藥依從性提升策略構(gòu)建針對(duì)上述影響因素，需構(gòu)建“個(gè)體化干預(yù)-家庭賦能-醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化-社會(huì)支持”四維提升策略，形成“全鏈條、多主體、持續(xù)性”的干預(yù)體系。個(gè)體化干預(yù)：從“疾病中心”到“老人中心”1.全面評(píng)估用藥依從性及風(fēng)險(xiǎn)：-評(píng)估工具：采用Morisky用藥依從性量表（8條目）、高血壓用藥依從性量表（4條目）等標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估依從性；通過“藥物重整”（MedicationReconciliation）梳理老人正在使用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品），識(shí)別重復(fù)用藥、藥物相互作用；-功能評(píng)估：采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能；采用Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活活動(dòng)能力（ADL），判斷是否需要協(xié)助服藥；-用藥史訪談：詳細(xì)詢問老人既往用藥體驗(yàn)（如副作用、效果）、對(duì)用藥的認(rèn)知（如“您覺得吃藥對(duì)身體重要嗎？”）、用藥困難（如“您有沒有忘記吃藥的時(shí)候？是什么原因？”）。個(gè)體化干預(yù)：從“疾病中心”到“老人中心”2.優(yōu)化個(gè)體化用藥方案：-精簡藥物：遵循“5R原則”（Rightdrug,Rightdose,Righttime,Rightroute,Rightpatient），停用不必要的藥物（如與慢性病無關(guān)的保健品、重復(fù)作用的藥物）；盡量減少用藥種類（控制在5種以內(nèi)，最多不超過7種）；-簡化方案：優(yōu)先選擇長效制劑（如每日1次的降壓藥、每周1次的抗骨質(zhì)疏松藥），減少每日服藥次數(shù)；將多種藥物固定在同一時(shí)間服用（如餐后藥物均隨晚餐服用），需分次服用的藥物制作“用藥時(shí)間表”（如表格形式標(biāo)注早、中、晚）；-適宜劑型：選擇吞咽困難的老人適用的液體劑、口崩片、分散片；對(duì)視力不佳者選擇帶有刻度的藥盒、大字體標(biāo)簽；對(duì)糖尿病老人選擇注射筆（比注射器更易操作）。個(gè)體化干預(yù)：從“疾病中心”到“老人中心”3.個(gè)體化健康教育：-教育方式：采用“一對(duì)一”面對(duì)面指導(dǎo)、圖文手冊(cè)（大字體、漫畫形式）、視頻演示（如胰島素注射操作），避免單純口頭說教；對(duì)認(rèn)知功能輕度下降的老人，采用“重復(fù)強(qiáng)化”策略（每次隨訪均回顧用藥知識(shí)）；-教育內(nèi)容：重點(diǎn)解釋“為什么需要長期服藥”（如“高血壓沒有癥狀也會(huì)損傷血管”）、“漏服的危害”（如“突然停降壓藥可能引起血壓反彈”）、“正確處理副作用”（如“乏力可能是降壓藥的正常反應(yīng)，若嚴(yán)重需復(fù)診，但不要自行停藥”）；-教育工具：為老人制作“個(gè)人用藥卡”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、時(shí)間、注意事項(xiàng)（如“硝苯地平控釋片：30mg，每日1次，餐后服，避免嚼碎”），隨身攜帶。家庭賦能：構(gòu)建“家庭支持-老人參與”的協(xié)同模式1.家屬健康教育與技能培訓(xùn)：-認(rèn)知糾正：向家屬普及“慢性病需長期管理”的理念，糾正“癥狀緩解即停藥”的錯(cuò)誤認(rèn)知；講解藥物副作用（如“利尿劑可能引起口渴，是正?，F(xiàn)象，不是病情加重”），減少家屬恐慌；-技能培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬掌握“用藥提醒”技巧（如設(shè)置手機(jī)鬧鐘、使用智能藥盒）、“藥物管理”方法（如分類存放藥品、定期清理過期藥）、“副作用觀察”要點(diǎn)（如“老人出現(xiàn)頭暈、心悸時(shí)立即測(cè)量血壓，并記錄”）；-溝通技巧：培訓(xùn)家屬采用“鼓勵(lì)式溝通”（如“今天按時(shí)吃藥啦，真棒！”）而非指責(zé)性語言（如“怎么又忘了！”），避免老人產(chǎn)生抵觸情緒。家庭賦能：構(gòu)建“家庭支持-老人參與”的協(xié)同模式2.家庭監(jiān)督與輔助系統(tǒng)構(gòu)建：-固定監(jiān)督人：為獨(dú)居老人指定1-2名家屬、鄰居或社區(qū)志愿者作為“用藥監(jiān)督員”，每日電話或上門提醒服藥；-輔助工具：為老人配備智能藥盒（如分7個(gè)藥格，到設(shè)定時(shí)間自動(dòng)報(bào)警并語音提醒）、手機(jī)APP（如“用藥助手”，可設(shè)置提醒、記錄用藥情況），家屬可通過APP遠(yuǎn)程查看老人用藥記錄；-家庭藥箱管理：指導(dǎo)家屬將藥品存放在干燥、避光、兒童不易觸及的地方，標(biāo)注有效期，定期（如每月）整理，及時(shí)補(bǔ)充空藥板。醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化：打造“連續(xù)性、專業(yè)性”的用藥管理服務(wù)1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核心作用發(fā)揮：-家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：將用藥依從性管理納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，為簽約老人建立“用藥檔案”，包括用藥史、依從性評(píng)估記錄、方案調(diào)整記錄；每月至少1次面對(duì)面隨訪，重點(diǎn)關(guān)注漏服、副作用情況；-社區(qū)藥師駐點(diǎn)服務(wù)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備臨床藥師，每周固定時(shí)間坐診，為老人提供用藥咨詢、方案重整、用藥教育等服務(wù)；開展“家庭藥箱整理日”活動(dòng)，免費(fèi)為老人檢查家中藥品；-多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：對(duì)復(fù)雜病例（如多病共存、多重用藥），組織家庭醫(yī)生、臨床藥師、心內(nèi)科/內(nèi)分泌科醫(yī)生、康復(fù)師、心理師共同制定干預(yù)方案，解決用藥與疾病管理的綜合問題。醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化：打造“連續(xù)性、專業(yè)性”的用藥管理服務(wù)2.醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診機(jī)制完善：-醫(yī)院轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)：大醫(yī)院在老人出院時(shí)，向社區(qū)醫(yī)院提供“用藥交接單”（注明藥物名稱、劑量、用法、注意事項(xiàng)、隨訪計(jì)劃），并電話通知社區(qū)醫(yī)生；-社區(qū)轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)：社區(qū)對(duì)用藥復(fù)雜、控制不佳的老人，可通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院調(diào)整方案，病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)，確保治療的連續(xù)性。3.信息化手段支撐：-電子健康檔案（EHR）共享：打通醫(yī)院與社區(qū)EHR系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)老人用藥記錄實(shí)時(shí)共享，避免重復(fù)檢查和用藥錯(cuò)誤；-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與提醒：對(duì)高血壓、糖尿病老人，推廣使用智能血壓計(jì)、血糖儀（數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至平臺(tái)），社區(qū)醫(yī)生通過平臺(tái)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，若發(fā)現(xiàn)異常（如連續(xù)3天血壓未達(dá)標(biāo)），及時(shí)電話干預(yù)；醫(yī)療系統(tǒng)優(yōu)化：打造“連續(xù)性、專業(yè)性”的用藥管理服務(wù)-用藥依從性管理系統(tǒng)：開發(fā)集評(píng)估、干預(yù)、隨訪、管理于一體的信息化平臺(tái)，自動(dòng)生成依從性報(bào)告，提醒醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。社會(huì)支持：營造“友好、包容”的用藥環(huán)境1.政策保障與經(jīng)濟(jì)支持：-醫(yī)保政策傾斜：將慢性病常用藥（如降壓藥、降糖藥）全部納入醫(yī)保目錄，提高報(bào)銷比例（如門診慢性病報(bào)銷比例達(dá)70%以上）；對(duì)低收入老人，給予“用藥補(bǔ)貼”，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；-基本藥物制度完善：保障基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病藥物配備，確保老人在社區(qū)能買到所需藥物，減少往返大醫(yī)院的麻煩。2.社區(qū)與社會(huì)組織參與：-社區(qū)“用藥互助小組”：由社區(qū)組織，定期開展用藥經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（如“我是如何堅(jiān)持服藥的”），邀請(qǐng)依從性良好的老人分享經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮同伴教育作用；社會(huì)支持：營造“友好、包容”的用藥環(huán)境-志愿者服務(wù)：招募退休醫(yī)護(hù)人員、大學(xué)生志愿者，為獨(dú)居、行動(dòng)不便的老人提供上門送藥、用藥指導(dǎo)服務(wù)；-老年大學(xué)健康課程：在老年大學(xué)開設(shè)“慢性病用藥管理”課程，系統(tǒng)講解用藥知識(shí)，提高老人的自我管理能力。3.媒體科普與輿論引導(dǎo)：-權(quán)威科普宣傳：通過電視、廣播、微信公眾號(hào)等平臺(tái)，制作老年人易懂的用藥科普內(nèi)容（如“降壓藥不能隨便停”“保健品不能替代藥物”），邀請(qǐng)權(quán)威專家解讀，避免虛假宣傳；-典型宣傳：宣傳依從性良好、疾病控制良好的老人案例，樹立正面榜樣，引導(dǎo)老人樹立“規(guī)范用藥=健康生活”的理念。06老年人用藥依從性管理方案的實(shí)施與質(zhì)量監(jiān)控管理方案的核心框架01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-隨訪-反饋”的閉環(huán)管理模式，具體流程如下：02-收集老人基本信息（年齡、疾病史、用藥史）、認(rèn)知功能、ADL、家庭支持情況；-采用標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估用藥依從性及風(fēng)險(xiǎn)因素；-進(jìn)行藥物重整，識(shí)別潛在問題（如重復(fù)用藥、藥物相互作用）。1.基線評(píng)估階段（首次接觸時(shí)）：03-根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化用藥方案（精簡藥物、簡化方案、選擇適宜劑型）；-開展個(gè)體化健康教育，發(fā)放“個(gè)人用藥卡”；-指導(dǎo)家屬使用輔助工具（智能藥盒、APP），培訓(xùn)監(jiān)督與技能。2.個(gè)性化干預(yù)階段（1-2周內(nèi)）：管理方案的核心框架02-采用依從性量表再次評(píng)估，對(duì)比基線數(shù)據(jù)；-分析干預(yù)效果（如依從性提升率、血壓/血糖達(dá)標(biāo)率）；-根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整干預(yù)策略（如增加隨訪頻率、更換輔助工具）。4.反饋與調(diào)整階段（每3個(gè)月1次）：-面對(duì)面隨訪：詢問用藥情況（是否有漏服、副作用）、測(cè)量相關(guān)指標(biāo)（血壓、血糖）；-電話隨訪：非面對(duì)面隨訪周（如第2、4、8周），提醒用藥，解答疑問；-藥物重整：每3個(gè)月梳理1次用藥方案，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物。3.持續(xù)隨訪階段（每月1次，共6個(gè)月）：01多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工|角色|職責(zé)||---------------------|----------------------------------------------------------------------||家庭醫(yī)生|總體協(xié)調(diào)，制定管理方案，定期隨訪，調(diào)整用藥方案||臨床藥師|藥物重整，用藥指導(dǎo)，副作用管理，家屬培訓(xùn)||護(hù)士|用藥教育，操作演示（如胰島素注射），數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)（血壓、血糖）||心理師|評(píng)估抑郁焦慮情緒，提供心理疏導(dǎo)，改善健康信念||社區(qū)工作者/志愿者|提醒服藥，協(xié)助使用輔助工具，組織互助活動(dòng)|質(zhì)量監(jiān)控與效果評(píng)價(jià)-評(píng)估完成率：基線及定期評(píng)估的