肝癌TACE術(shù)后術(shù)后慢性腎臟病患者液體管理方案演講人01肝癌TACE術(shù)后慢性腎臟病患者液體管理方案02病理生理基礎(chǔ)：TACE與CKD的“交互作用”03術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：液體管理的“基石”04術(shù)中液體管理：平衡“灌注”與“損傷”05術(shù)后液體管理核心策略：動(dòng)態(tài)平衡與個(gè)體化調(diào)整06并發(fā)癥識(shí)別與處理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”07特殊人群個(gè)體化管理：“因人而異，精準(zhǔn)施策”08多學(xué)科協(xié)作與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：“全程管理，全程質(zhì)控”目錄01肝癌TACE術(shù)后慢性腎臟病患者液體管理方案肝癌TACE術(shù)后慢性腎臟病患者液體管理方案引言作為一名長(zhǎng)期從事肝腎病臨床工作的醫(yī)師，我深刻認(rèn)識(shí)到肝癌合并慢性腎臟病（CKD）患者的液體管理是臨床實(shí)踐中的“雙重挑戰(zhàn)”。TACE（經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)）作為中晚期肝癌的姑息性治療手段，通過阻斷腫瘤血供并局部化療藥物灌注，可有效延長(zhǎng)患者生存期，但其引發(fā)的肝臟缺血再灌注損傷、炎癥因子風(fēng)暴及化療藥物腎毒性，與CKD患者本身存在的水鈉潴留、電解質(zhì)紊亂及腎灌注不足相互疊加，極易形成“肝-腎惡性循環(huán)”。臨床工作中，我曾多次遇到因液體管理不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷（AKI）加重、肝功能衰竭或心衰惡化的病例，這讓我意識(shí)到：科學(xué)、個(gè)體化的液體管理，是改善此類患者預(yù)后的“生命線”。本文將從病理生理基礎(chǔ)、評(píng)估體系、核心策略及并發(fā)癥處理等方面，系統(tǒng)闡述TACE術(shù)后CKD患者的液體管理方案，以期為臨床實(shí)踐提供參考。02病理生理基礎(chǔ)：TACE與CKD的“交互作用”病理生理基礎(chǔ)：TACE與CKD的“交互作用”液體管理的核心是理解疾病的病理生理機(jī)制。TACE術(shù)后CKD患者的液體代謝紊亂，是肝臟損傷與腎功能減退雙重作用的結(jié)果，其復(fù)雜性遠(yuǎn)超單一器官疾病。1TACE術(shù)后的肝臟相關(guān)液體代謝改變TACE術(shù)中的碘油化療乳劑栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，雖能抑制腫瘤生長(zhǎng)，但不可避免地導(dǎo)致非瘤肝組織缺血再灌注（I/R）損傷。I/R損傷激活肝內(nèi)Kupffer細(xì)胞，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-6），一方面直接損傷肝竇內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肝功能下降（表現(xiàn)為ALT、AST、TBil升高）；另一方面，炎癥介質(zhì)通過“肝-腎軸”影響腎臟：腎血管收縮、腎小球?yàn)V過率（GFR）下降，同時(shí)抗利尿激素（ADH）和醛固酮（ALD）分泌增加，加重水鈉潴留。此外，TACE術(shù)后患者常出現(xiàn)“第三間隙液體轉(zhuǎn)移”，即部分液體從血管內(nèi)滲入腹膜腔、組織間隙，形成腹水或水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足（ECV）與總?cè)萘控?fù)荷過載的矛盾狀態(tài)。2CKD患者的液體代謝特點(diǎn)CKD患者的液體調(diào)節(jié)能力呈進(jìn)行性減退，具體表現(xiàn)為：-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）過度激活：腎臟灌注減少激活RAAS，ALD和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）促進(jìn)腎小管鈉重吸收，導(dǎo)致水鈉潴留，是CKD患者高血壓、容量負(fù)荷過載的主要原因；-ADH滅活障礙：腎臟是ADH滅活的主要器官，CKD4-5期患者ADH半衰期延長(zhǎng)，即使血漿滲透壓正常，也易出現(xiàn)低鈉血癥與水潴留；-心房利鈉肽（ANP）反應(yīng)遲鈍：CKD患者心房擴(kuò)張時(shí)ANP分泌不足，對(duì)抗RAAS的能力下降，難以有效促進(jìn)鈉排泄；-酸中毒與電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒可刺激腎小管H+-Na+交換，加重鈉潴留；高鉀血癥則抑制腎小管鈉重吸收，形成“矛盾性鈉潴留”。3TACE與CKD的“惡性循環(huán)”TACE術(shù)后肝臟合成功能下降（如白蛋白降低）導(dǎo)致膠體滲透壓下降，促使液體外滲，加重腹水與組織水腫；而腹水增加腹腔壓力，導(dǎo)致腎靜脈回流受阻（肝腎綜合征），進(jìn)一步降低GFR，形成“肝病-腎病”惡性循環(huán)。對(duì)于CKD患者，這種循環(huán)更易被觸發(fā)：基礎(chǔ)腎功能儲(chǔ)備差，輕微的腎灌注不足即可導(dǎo)致AKI；而AKI又加重水鈉潴留，進(jìn)一步損害肝臟功能。臨床數(shù)據(jù)顯示，TACE術(shù)后CKD3-4期患者AKI發(fā)生率可達(dá)30%-40%，遠(yuǎn)高于非CKD患者（5%-10%），液體管理不當(dāng)是主要誘因。03術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：液體管理的“基石”術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：液體管理的“基石”TACE術(shù)后液體管理的效果，很大程度上取決于術(shù)前評(píng)估的全面性與準(zhǔn)備工作的充分性。術(shù)前評(píng)估需明確腎功能分期、容量狀態(tài)及危險(xiǎn)因素，為術(shù)中、術(shù)后制定個(gè)體化方案提供依據(jù)。1腎功能評(píng)估-eGFR計(jì)算：采用CKD-EPI公式計(jì)算eGFR，結(jié)合血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）綜合判斷腎功能分期（CKD1-5期）。需注意，TACE術(shù)前患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白血癥），導(dǎo)致Scr假性降低，eGFR高估，建議結(jié)合胱抑素C（CysC）校正。-尿蛋白定量：24小時(shí)尿蛋白或尿蛋白/肌酐比值（ACR）評(píng)估蛋白尿程度，蛋白尿>1g/24h提示腎小球損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后需更嚴(yán)格監(jiān)測(cè)尿量及Scr變化。-腎血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估：對(duì)于eGFR<30mL/min/1.73m2的CKD4-5期患者，可行腎臟超聲測(cè)定阻力指數(shù)（RI），RI>0.7提示腎血管硬化嚴(yán)重，術(shù)后腎灌注不足風(fēng)險(xiǎn)高，需提前制定干預(yù)方案。2容量狀態(tài)評(píng)估容量狀態(tài)是液體管理的核心目標(biāo)，需綜合臨床表現(xiàn)與客觀指標(biāo)：-臨床指標(biāo)：體重（每日固定時(shí)間測(cè)量，體重較基線增加>1.5kg/24h提示容量過載）、血壓（高血壓伴下肢水腫提示容量過載，低血壓伴口干提示容量不足）、頸靜脈怒張（CVP>8cmH?O）、水腫程度（凹陷性水腫分級(jí)：Ⅰ+局限于踝部，Ⅱ+至小腿，Ⅲ+至大腿，Ⅳ+至腹股溝以下）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清鈉（<135mmol/L提示稀釋性低鈉，>145mmol/L提示濃縮性高鈉）、血紅蛋白（CKD患者常因水稀釋出現(xiàn)“假性貧血”，需結(jié)合血細(xì)胞比容HCT判斷，HCT<33%提示真性貧血）、B型利鈉肽（BNP/NT-proBNP，>500pg/mL提示心衰相關(guān)容量過載，但CKD患者BNP代謝減慢，需結(jié)合臨床解讀）。2容量狀態(tài)評(píng)估-影像學(xué)指標(biāo)：床旁超聲測(cè)定下腔靜脈直徑（IVC），IVC擴(kuò)張指數(shù)（[(呼氣末IVC直徑-吸氣末IVC直徑)/呼氣末IVC直徑]<18%提示容量過載）；胸部X線（肺血管模糊、KerleyB線提示肺水腫）；生物電阻抗分析（BIA，可精確測(cè)定體內(nèi)總水量、細(xì)胞外液量，是評(píng)估容量分布的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其適用于CKD患者）。3危險(xiǎn)因素分層與術(shù)前優(yōu)化根據(jù)評(píng)估結(jié)果，將患者分為低危、中危、高危三層，并針對(duì)性術(shù)前準(zhǔn)備：-低危患者（CKD1-2期，eGFR≥60mL/min/1.73m2，無容量過載）：維持常規(guī)液體攝入（1500mL/d），術(shù)前停用腎毒性藥物（如NSAIDs），無需特殊干預(yù)。-中?；颊撸–KD3期，eGFR30-59mL/min/1.73m2，輕度容量過載）：術(shù)前3天限水（1000-1200mL/d）、限鈉（<2g/d），口服利尿劑（呋塞米20mgqd），監(jiān)測(cè)體重、尿量及電解質(zhì)，每日體重下降目標(biāo)為0.5kg。3危險(xiǎn)因素分層與術(shù)前優(yōu)化-高危患者（CKD4-5期，eGFR<30mL/min/1.73m2，中重度容量過載或難治性腹水）：需腎內(nèi)科多學(xué)科協(xié)作，術(shù)前1周開始強(qiáng)化治療：①對(duì)于利尿劑抵抗者，腹腔穿刺放腹水（每次放液<3000mL，同時(shí)輸注白蛋白40g預(yù)防循環(huán)衰竭）；②合并高鉀血癥（K+>5.5mmol/L）者，口服聚苯乙烯磺酸鈣或靜脈滴注葡萄糖酸鈣+胰島素；③eGFR<15mL/min或合并難治性水腫者，術(shù)前評(píng)估是否需臨時(shí)性透析（血液透析或腹膜透析），以“干體重”為目標(biāo)調(diào)整容量。04術(shù)中液體管理：平衡“灌注”與“損傷”術(shù)中液體管理：平衡“灌注”與“損傷”TACE術(shù)中液體管理的核心目標(biāo)是：維持有效循環(huán)容量，保證肝、腎灌注，同時(shí)避免容量過載加重腎臟負(fù)擔(dān)。術(shù)中需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、造影劑使用情況動(dòng)態(tài)調(diào)整液體方案。1造影劑的選擇與腎毒性預(yù)防造影劑腎?。–IN）是TACE術(shù)后AKI的重要誘因，CKD患者CIN發(fā)生率高達(dá)20%-40%，需重點(diǎn)預(yù)防：-造影劑類型：優(yōu)先選擇等滲造影劑（如碘克沙醇），而非低滲造影劑，因其滲透壓接近血漿（290mOsm/kg），減少腎小管細(xì)胞損傷。-造影劑劑量：遵循“最小劑量”原則，計(jì)算最大允許造影劑劑量（MACD）：MACD=5mL×體重（kg）/Scr（mg/dL），單次劑量不超過MACD的50%。對(duì)于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，建議術(shù)中造影劑劑量<100mL。-水化方案：術(shù)前6-12小時(shí)開始靜脈水化，生理鹽水1-1.5mL/kg/h持續(xù)至術(shù)后24小時(shí)；對(duì)于心功能不全患者，可改為0.45%鹽水+葡萄糖，速度減至0.5-1mL/kg/h，避免肺水腫。2麻醉與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-麻醉方式選擇：優(yōu)先選擇局部麻醉+鎮(zhèn)靜，避免全身麻醉導(dǎo)致的腎血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)；若需全身麻醉，應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg，腎灌注壓（RPP）=MAP-中心靜脈壓（CVP）>60mmHg，避免低血壓導(dǎo)致腎缺血。-實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)MAP、心率（HR）、CVP、尿量（留置尿管），每15分鐘記錄一次。對(duì)于高?；颊撸ㄗh有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（ABP）及脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)，可動(dòng)態(tài)測(cè)定血管外肺水（EVLWI）及心指數(shù)（CI），指導(dǎo)容量調(diào)整。3術(shù)中液體種類與劑量-晶體液：首選生理鹽水，但需注意氯負(fù)荷過高可能導(dǎo)致“高氯性酸中毒”，對(duì)于合并酸中毒的患者，可選用乳酸林格氏液（需監(jiān)測(cè)血乳酸，避免肝功能不全患者乳酸代謝障礙）。-膠體液：對(duì)于白蛋白<30g/L或存在低血容量休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)中可輸注白蛋白（20-40g），提高膠體滲透壓，減少第三間隙液體丟失；避免使用羥乙基淀粉（HES），因其可能增加AKI風(fēng)險(xiǎn)。-液體劑量：根據(jù)CVP與MAP調(diào)整：若CVP<5cmH?O且MAP<65mmHg，提示容量不足，快速補(bǔ)液生理鹽水250mL，觀察15分鐘；若CVP>8cmH?O且MAP>90mmHg，提示容量過載，暫停補(bǔ)液，給予利尿劑（呋塞米20mgiv）；若CVP5-8cmH?O且MAP65-90mmHg，維持液體平衡，出入量比接近1:1。05術(shù)后液體管理核心策略：動(dòng)態(tài)平衡與個(gè)體化調(diào)整術(shù)后液體管理核心策略：動(dòng)態(tài)平衡與個(gè)體化調(diào)整TACE術(shù)后24-72小時(shí)是液體管理的關(guān)鍵窗口期，需根據(jù)患者容量狀態(tài)、腎功能變化及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，制定“個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化”的液體方案。1出入量管理：“量出為入”與“目標(biāo)導(dǎo)向”結(jié)合出入量管理是液體管理的核心，但CKD患者的“量出為入”需結(jié)合腎功能分期調(diào)整目標(biāo)：-尿量目標(biāo)：根據(jù)eGFR設(shè)定最低尿量：CKD1-2期>1500mL/d，CKD3期>1000mL/d，CKD4-5期>500mL/d（需排除梗阻性腎?。Ｈ裟蛄康陀谀繕?biāo)，需首先排除容量不足（CVP<5cmH?O），可補(bǔ)充晶體液100-200mL；若容量充足（CVP5-8cmH?O）仍少尿，提示腎灌注不足，給予小劑量多巴胺（2-5μg/kg/min）改善腎血流。-入量控制：總?cè)肓?前24小時(shí)出量+500mL（不顯性失水）。對(duì)于無水腫、高血壓的患者，入量可放寬至1500-2000mL/d；對(duì)于存在容量過載（水腫、腹水、肺水腫）的患者，入量嚴(yán)格控制在1000-1200mL/d，其中輸液量<500mL/d，其余為口服水分（需計(jì)算食物中的水分，如湯、水果）。1出入量管理：“量出為入”與“目標(biāo)導(dǎo)向”結(jié)合-出量監(jiān)測(cè)：準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量、嘔吐物、引流液量，對(duì)于腹水患者，需記錄腹腔穿刺引流量；每日同一時(shí)間測(cè)量體重，體重較前日增加>0.5kg提示入量過多，需減少次日入量300-500mL。2電解質(zhì)平衡：“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”與“及時(shí)糾正”TACE術(shù)后CKD患者電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高，需每12-24小時(shí)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，重點(diǎn)防治以下紊亂：-低鈉血癥：最常見于稀釋性低鈉（血清鈉<135mmol/L，血漿滲透壓<270mOsm/kg），處理原則為限水（入量<800mL/d）、補(bǔ)充高滲鹽水（3%NaCl150mLivgtt，速度<100mL/h），目標(biāo)血清鈉上升速度<0.5mmol/L/h，避免腦橋中央髓鞘溶解（PML）；對(duì)于真性低鈉（Scr升高、尿鈉>20mmol/L），需補(bǔ)充生理鹽水+白蛋白提高膠體滲透壓。-高鉀血癥：常見原因包括RAAS激活、組織細(xì)胞破壞（TACE術(shù)后腫瘤壞死釋放鉀）、保鉀利尿劑使用，2電解質(zhì)平衡：“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”與“及時(shí)糾正”處理原則：①立即心電圖監(jiān)測(cè)（T波高尖、PR間期延長(zhǎng)提示高鉀風(fēng)險(xiǎn)）；②靜脈推注葡萄糖酸鈣10mL拮抗心肌毒性；③靜脈滴注胰島素+葡萄糖（RI6U+50%葡萄糖20mL）促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；④口服聚苯乙烯磺酸鈣（15gtid）或降鉀樹脂（15gtid）；⑤若K+>6.5mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，緊急血液透析。-低鉀血癥：多因過度利尿（呋塞米使用），血清鉀<3.5mmol/L時(shí)，需口服氯化鉀（1-2gtid）或靜脈補(bǔ)鉀（濃度<0.3%，速度<10mmol/h），目標(biāo)血清鉀>3.5mmol/L，避免誘發(fā)肝性腦?。ǖ外洿龠M(jìn)NH?進(jìn)入腦組織）。2電解質(zhì)平衡：“精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)”與“及時(shí)糾正”-低鎂血癥：CKD患者常因鎂排泄減少，但TACE術(shù)后化療藥物（如順鉑）可導(dǎo)致低鎂（血清鎂<0.7mmol/L），表現(xiàn)為肌肉震顫、心律失常，需補(bǔ)充硫酸鎂（10%硫酸鎂10-20mLivgtt，每日1-2次）。3營(yíng)養(yǎng)支持：“兼顧代謝與腎功能”TACE術(shù)后處于高分解代謝狀態(tài)，CKD患者需限制蛋白攝入以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，但過度限制又會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，形成“營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-綜合征”（MIS），增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“高生物價(jià)值蛋白+充足熱量+限制磷鉀”原則：-蛋白質(zhì)攝入：CKD1-2期：0.8g/kg/d（以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）；CKD3期：0.6-0.8g/kg/d（補(bǔ)充α-酮酸0.12g/kg/d）；CKD4-5期：0.6g/kg/d（避免植物蛋白）。-熱量攝入：25-30kcal/kg/d，碳水化合物占比60%-65%（以復(fù)合碳水化合物為主，如全麥面包、糙米），脂肪占比20%-30%（以單不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、魚油）。3營(yíng)養(yǎng)支持：“兼顧代謝與腎功能”-磷鉀限制：避免高磷食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、乳制品），磷攝入<800mg/d；避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆），鉀攝入<2000mg/d；對(duì)于透析患者，可適當(dāng)放寬磷鉀限制（磷<1000mg/d，鉀<3000mg/d）。-營(yíng)養(yǎng)途徑：首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS），如無法耐受，給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)（短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液），避免腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）導(dǎo)致的感染與代謝紊亂。4藥物調(diào)整：“避腎損、調(diào)劑量”TACE術(shù)后使用的化療藥物（如多柔比星、順鉑）及保肝藥物（如甘草酸制劑）可能加重腎損傷，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，避免腎毒性藥物疊加：-化療藥物劑量調(diào)整：順鉑腎毒性最強(qiáng)，eGFR<60mL/min/1.73m2時(shí)禁用；多柔比星需根據(jù)體表面積調(diào)整，eGFR<30mL/min時(shí)劑量減少50%；表柔比星、奧沙利鉑等相對(duì)安全，但仍需監(jiān)測(cè)腎功能。-保肝藥物選擇：避免使用甘草酸制劑（水鈉潴留副作用），選用還原型谷胱甘肽（1.2givgttqd）、腺苷蛋氨酸（1.0givgttqd）等無腎毒性藥物。4藥物調(diào)整：“避腎損、調(diào)劑量”-利尿劑使用：對(duì)于容量過載患者，首選袢利尿劑（呋塞米），單次劑量20-40mgiv，若效果不佳，可聯(lián)用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪25mgbid），但需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)；對(duì)于利尿劑抵抗者，可加用醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯20mgqd，eGFR>30mL/min時(shí)使用）。-抗生素使用：TACE術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素劑量：β-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶）需減量，eGFR<30mL/min時(shí)劑量減少50%；氨基糖苷類（如慶大霉素）禁用，避免腎毒性。06并發(fā)癥識(shí)別與處理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”并發(fā)癥識(shí)別與處理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”TACE術(shù)后CKD患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，早期識(shí)別與處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。1急性腎損傷（AKI）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)Scr較基線升高≥26.5μmol/L或升高≥1.5倍；或尿量<0.5mL/kg/h持續(xù)6小時(shí)以上。-處理流程：①停用腎毒性藥物，評(píng)估容量狀態(tài)：若CVP<5cmH?O且MAP<65mmHg，補(bǔ)充晶體液500mL；若容量充足仍少尿，給予呋塞米40mgiv；②糾正電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥按前述方案處理，低鈉血癥限水+補(bǔ)鈉；③改善腎灌注：多巴胺（2-5μg/kg/min）或前列腺素E?（10-20μgivgttqd）；④腎臟替代治療（RRT）：指征為Scr>442μmol/L、K+>6.5mmol/L、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.2）、難治性肺水腫，首選持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），因其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合合并肝功能不全的患者。2肝腎綜合征（HRS）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)少尿（<500mL/d）、Scr>133μmol/L、尿鈉<10mmol/L、無休克及腎實(shí)質(zhì)損傷。-處理流程：①擴(kuò)容：白蛋白20-40givgttqd，連續(xù)3天，若尿量增加>500mL/d，繼續(xù)使用；②血管活性藥物：特利加壓素（1mgivq6h，可逐漸加量至2mgq6h）聯(lián)合白蛋白，收縮內(nèi)臟血管，改善腎灌注；③RRT：若對(duì)擴(kuò)容+血管活性藥物無反應(yīng)，盡早行CRRT，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，改善腎功能。3難治性腹水-診斷標(biāo)準(zhǔn)：限水（<1000mL/d）、限鈉（<2g/d）、利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）最大劑量（呋塞米160mg/d+螺內(nèi)酯400mg/d）治療1周，腹水無減少或出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥。-處理流程：①腹腔穿刺放腹水：每次放液3000-5000mL，同時(shí)輸注白蛋白40g（每放液1L輸注白蛋白8-10g），預(yù)防循環(huán)衰竭；②經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：適用于肝功能Child-PughA-B級(jí)、對(duì)反復(fù)穿刺放腹水無效者，可降低門靜脈壓力，減少腹水生成；③肝移植：終末期肝病合并難治性腹水者，肝移植是唯一根治方法。07特殊人群個(gè)體化管理：“因人而異，精準(zhǔn)施策”1老年患者01老年患者（>65歲）常存在多器官功能減退，液體管理需更謹(jǐn)慎：02-容量評(píng)估：老年患者對(duì)容量變化的反應(yīng)遲鈍，易出現(xiàn)“隱性容量過載”，需結(jié)合BIA、IVC超聲等客觀指標(biāo)，避免僅憑體重調(diào)整；03-藥物劑量：利尿劑起始劑量減半（呋塞米10mgqd），根據(jù)尿量調(diào)整，避免過度利尿?qū)е旅撍?4-合并癥管理：合并高血壓者，血壓目標(biāo)<140/90mmHg；合并冠心病者，MAP維持>70mmHg，保證冠狀動(dòng)脈灌注。2糖尿病腎病合并TACE術(shù)后患者糖尿病腎病（DKD）患者常存在微血管病變，腎小球?yàn)V過率下降更顯著，液體管理需注意：1-血糖控制：維持血糖7-10mmol/L，避免高血糖導(dǎo)致滲透性利尿加重容量紊亂，低血糖導(dǎo)致腎血流灌注不足；2-造影劑預(yù)防：eGFR<45mL/min時(shí)，使用等滲造影劑，水化時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)；3-蛋白尿管理：ACEI/ARB類藥物（