急診病例快速診斷與處理手冊(cè)引言急診工作的核心在于“時(shí)間窗”內(nèi)的精準(zhǔn)決策——每一分每一秒的延誤都可能影響患者預(yù)后。本手冊(cè)聚焦臨床一線最常見、最危急的病例類型，提煉診斷核心線索與處理關(guān)鍵流程，助力醫(yī)護(hù)人員在復(fù)雜場(chǎng)景中快速錨定方向，實(shí)施有效干預(yù)。一、急性胸痛：鑒別“生死一線”的急癥（一）診斷核心線索病史維度：胸痛性質(zhì)是關(guān)鍵——壓榨性、瀕死感需高度懷疑急性心肌梗死（AMI）；撕裂樣、放射至背部提示主動(dòng)脈夾層；伴呼吸困難、咯血、單側(cè)下肢腫脹，警惕肺栓塞（PE）。誘因（勞累/靜息）、緩解方式（硝酸甘油是否有效）、既往史（冠心病、馬方綜合征、血栓史）需快速追問(wèn)。體征維度：AMI可伴心律失常、第三心音；主動(dòng)脈夾層可聞及血管雜音、雙側(cè)血壓差＞20mmHg；PE可見呼吸急促、發(fā)紺、D-二聚體（＞500μg/L需警惕，但陰性不能完全排除）。床旁檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖（AMI的ST段抬高/壓低、病理性Q波；主動(dòng)脈夾層可無(wú)特異性，但需排除心梗）、心肌酶（cTnI/cTnT升高時(shí)間窗）、血?dú)夥治觯≒E可伴低氧、低碳酸血癥）。（二）處理關(guān)鍵流程AMI：①啟動(dòng)再灌注：STEMI（ST段抬高型）優(yōu)先介入（Door-to-Balloon時(shí)間＜90分鐘），無(wú)介入條件時(shí)評(píng)估溶栓（發(fā)?。?2小時(shí)、無(wú)禁忌證）；NSTEMI（非ST段抬高型）予抗凝（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛）、β受體阻滯劑。②鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋ㄗ⒁夂粑种疲?，硝酸酯類擴(kuò)張冠脈（收縮壓＜90mmHg禁用）。主動(dòng)脈夾層：①降壓：靜脈泵入硝普鈉，目標(biāo)收縮壓____mmHg；β受體阻滯劑減慢心率（目標(biāo)60-70次/分），減少夾層擴(kuò)展。②轉(zhuǎn)運(yùn)：聯(lián)系心外科，全程監(jiān)測(cè)生命體征，避免劇烈搬動(dòng)。PE：①危險(xiǎn)分層：休克/低血壓為高危，予溶栓（rt-PA）；中低危予抗凝（低分子肝素橋接華法林或新型口服抗凝藥）。②支持：高流量氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣（避免PEEP過(guò)高加重右心負(fù)荷）。二、急性意識(shí)障礙：從“模糊”到“清晰”的判斷邏輯（一）診斷快速路徑第一步：ABC評(píng)估：氣道是否通暢（舌后墜、分泌物）、呼吸節(jié)律/氧合（發(fā)紺、呼吸頻率）、循環(huán)（血壓、心率、皮溫）——若存在呼吸心跳驟停，立即啟動(dòng)CPR。第二步：病因分層：腦源性：卒中（突發(fā)偏癱、失語(yǔ)、瞳孔不等大）、癲癇（抽搐史、腦電圖）、顱內(nèi)感染（發(fā)熱、頸抵抗）；代謝性：低血糖（血糖＜3.0mmol/L，予50%葡萄糖）、高滲性昏迷（血糖＞33.3mmol/L、滲透壓升高）、中毒（有機(jī)磷瞳孔縮小、阿片類針尖樣瞳孔、酒精酮味）；心源性：心律失常（心電圖示室速、室顫）、心梗（伴胸痛、心電圖ST段改變）。（二）處理核心動(dòng)作低血糖昏迷：立即靜推50%葡萄糖20-40ml，后續(xù)予10%葡萄糖維持；癲癇持續(xù)狀態(tài)：地西泮10mg靜注（速度＜2mg/min），無(wú)效15分鐘后重復(fù)，同時(shí)予苯妥英鈉或丙戊酸鈉；腦卒中：缺血性卒中（發(fā)?。?.5小時(shí)、無(wú)禁忌證）評(píng)估溶栓（rt-PA）；出血性卒中予甘露醇降顱壓，控制血壓（收縮壓＜180mmHg）。三、嚴(yán)重創(chuàng)傷：“損傷控制”的實(shí)戰(zhàn)策略（一）診斷評(píng)估框架——CRASHPLANC（Cardiac）：心臟壓塞（Beck三聯(lián)征：低血壓、頸靜脈怒張、心音低鈍）、心肌挫傷；R（Respiratory）：張力性氣胸（氣管偏移、皮下氣腫、叩診鼓音）、連枷胸（反常呼吸）；A（Abdominal）：腹腔內(nèi)出血（腹痛、腹肌緊張、移動(dòng)性濁音）；S（Spinal）：脊柱損傷（疼痛、感覺運(yùn)動(dòng)障礙）；H（Head）：顱腦損傷（意識(shí)障礙、瞳孔改變、嘔吐）；P（Pelvic）：骨盆骨折（會(huì)陰部瘀斑、骨盆擠壓痛）；L（Limbs）：四肢骨折（畸形、反?；顒?dòng)）；A（Arterial）：動(dòng)脈出血（噴射性、搏動(dòng)性）；N（Neurologic）：神經(jīng)功能障礙（肌力、感覺、反射）。（二）處理關(guān)鍵步驟止血優(yōu)先：體表動(dòng)脈出血用止血帶（記錄時(shí)間，每小時(shí)放松1-2分鐘）；胸腹腔出血予抗休克褲、填塞（如肝脾破裂臨時(shí)止血）；骨盆骨折用骨盆帶固定。容量復(fù)蘇：晶體液（林格液、生理鹽水）快速輸注，目標(biāo)收縮壓≥90mmHg（避免過(guò)度復(fù)蘇加重出血）；Hb＜70g/L時(shí)考慮輸血（紅細(xì)胞懸液）。損傷控制手術(shù)：嚴(yán)重多發(fā)傷先予臨時(shí)止血、關(guān)腹/關(guān)胸，待生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。四、急性中毒：“清除-解毒-支持”三步法（一）診斷關(guān)鍵信息病史挖掘：毒物種類（藥物、農(nóng)藥、工業(yè)毒物）、劑量、攝入時(shí)間、途徑（口服、吸入、皮膚接觸）；體征指向：有機(jī)磷中毒（流涎、肌顫、瞳孔縮?。?、阿片類（呼吸抑制、針尖瞳孔）、氰化物（櫻桃紅皮膚、代謝性酸中毒）；快速檢測(cè)：血糖（排除低血糖）、血氧（碳氧血紅蛋白↑提示CO中毒）、血?dú)猓ㄈ樗帷?、pH↓提示代謝性酸中毒）、毒物篩查（如膽堿酯酶活性＜50%提示有機(jī)磷）。（二）處理核心流程清除毒物：口服中毒：6小時(shí)內(nèi)予洗胃（強(qiáng)酸強(qiáng)堿禁用，予牛奶/蛋清）；活性炭（1-2g/kg，用于吸附毒物）；皮膚接觸：大量清水沖洗（有機(jī)磷用肥皂水）；吸入中毒：移至通風(fēng)處，高流量氧療。特效解毒：有機(jī)磷：阿托品（足量至阿托品化）+氯解磷定；阿片類：納洛酮（0.4-2mg靜注，重復(fù)至呼吸恢復(fù)）；氰化物：亞硝酸異戊酯+硫代硫酸鈉。支持治療：呼吸衰竭予氣管插管、機(jī)械通氣；循環(huán)衰竭予血管活性藥物（去甲腎上腺素）；肝腎功能衰竭予血液凈化（如中毒4小時(shí)內(nèi)）。五、急診快速?zèng)Q策實(shí)用技巧1.床旁POCT的“精準(zhǔn)利用”：血糖（排除低血糖昏迷）、肌鈣蛋白（AMI早期診斷）、D-二聚體（PE篩查）、血?dú)猓ㄋ釅A失衡、氧合狀態(tài)）——結(jié)果異常需結(jié)合臨床，避免“過(guò)度解讀”（如D-二聚體升高也可見于感染、腫瘤）。2.團(tuán)隊(duì)溝通的“30秒原則”：匯報(bào)病情時(shí)突出“關(guān)鍵數(shù)據(jù)”：患者身份、主訴、生命體征、初步診斷、已采取措施（如“患者男性，60歲，胸痛30分鐘，心電圖ST段抬高，已予阿司匹林300mg嚼服，請(qǐng)求心內(nèi)科會(huì)診”）。3.常見陷阱規(guī)避：胸痛患者只查“心”，漏診主動(dòng)脈夾層（需測(cè)雙側(cè)血壓、查胸片/CTA）；意識(shí)障礙只看“腦”，漏診低血糖（常規(guī)測(cè)血糖）；創(chuàng)傷患者只處理“表淺傷”，漏診腹腔/胸腔內(nèi)出血（動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、血紅蛋白）。4.記錄要點(diǎn)：簡(jiǎn)潔記錄“時(shí)間-事件-措施-反應(yīng)”：如“10:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，血糖2.1mmol/L，予50%葡萄糖40ml靜推，10:05神