一、總則為保障醫(yī)院信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行，保護(hù)患者隱私與醫(yī)療數(shù)據(jù)安全，符合《網(wǎng)絡(luò)安全法》《數(shù)據(jù)安全法》《個(gè)人信息保護(hù)法》及醫(yī)療行業(yè)相關(guān)規(guī)范要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)需求，制定本操作標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院所有信息系統(tǒng)（含HIS、LIS、PACS、電子病歷等）、醫(yī)療數(shù)據(jù)及相關(guān)軟硬件設(shè)施、全體工作人員。信息安全管理遵循合法合規(guī)、權(quán)責(zé)清晰、預(yù)防為主、動(dòng)態(tài)管理、全員參與原則，確保數(shù)據(jù)保密性、完整性、可用性，降低安全事件對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。二、管理職責(zé)（一）醫(yī)院信息安全領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌信息安全戰(zhàn)略規(guī)劃，審批安全制度與重大投入；協(xié)調(diào)跨部門資源，監(jiān)督安全措施落地；牽頭處置重大安全事件，推動(dòng)安全文化建設(shè)。（二）信息管理部門（信息科）負(fù)責(zé)信息系統(tǒng)日常運(yùn)維、安全防護(hù)技術(shù)實(shí)施（如防火墻配置、數(shù)據(jù)加密）；開(kāi)展安全培訓(xùn)、事件響應(yīng)與技術(shù)支持，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)安全態(tài)勢(shì)；制定并更新安全操作手冊(cè)，指導(dǎo)臨床與行政科室落實(shí)安全要求。（三）臨床與行政科室規(guī)范使用信息系統(tǒng)，落實(shí)“一人一賬號(hào)”“操作即留痕”要求；管理本科室終端設(shè)備（如電腦、移動(dòng)護(hù)理PDA），及時(shí)報(bào)告異常（如系統(tǒng)卡頓、可疑彈窗）；配合信息科開(kāi)展安全演練與審計(jì)，強(qiáng)化科室人員安全意識(shí)。（四）員工個(gè)人遵守安全制度，妥善保管賬號(hào)密碼（禁止共享、明文記錄），定期更換；發(fā)現(xiàn)安全隱患（如釣魚(yú)郵件、設(shè)備失竊）立即上報(bào)；參與安全培訓(xùn)，掌握基礎(chǔ)防護(hù)技能（如數(shù)據(jù)脫敏、終端鎖屏）。三、安全防護(hù)措施（一）物理安全管理機(jī)房環(huán)境：機(jī)房選址遠(yuǎn)離水患、易燃源，采用門禁系統(tǒng)（刷卡+生物識(shí)別），限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入；配置UPS電源、恒溫恒濕設(shè)備，部署氣體滅火、煙感報(bào)警裝置。設(shè)備管理：服務(wù)器、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備固定存放，粘貼資產(chǎn)標(biāo)簽；終端設(shè)備（如醫(yī)生工作站）禁止私自改裝、外接存儲(chǔ)設(shè)備；報(bào)廢設(shè)備需物理銷毀（硬盤消磁/粉碎）或移交信息科處置。（二）網(wǎng)絡(luò)安全管理邊界防護(hù)：部署防火墻，設(shè)置訪問(wèn)控制策略（僅開(kāi)放必要端口，如HIS系統(tǒng)限制特定IP訪問(wèn)）；互聯(lián)網(wǎng)出口啟用流量審計(jì)、惡意代碼過(guò)濾，阻斷非法外聯(lián)。內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)：按業(yè)務(wù)劃分VLAN（如HIS、LIS、辦公網(wǎng)獨(dú)立網(wǎng)段），禁止跨網(wǎng)段非法訪問(wèn)；終端準(zhǔn)入系統(tǒng)自動(dòng)攔截非授權(quán)設(shè)備（如私人手機(jī)、未認(rèn)證電腦）接入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。無(wú)線安全：醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備（如移動(dòng)護(hù)理終端）通過(guò)獨(dú)立SSID接入，采用WPA3加密；禁止在醫(yī)療區(qū)域使用公共WiFi傳輸患者數(shù)據(jù)。（三）系統(tǒng)安全管理身份認(rèn)證：電子病歷、醫(yī)囑等核心系統(tǒng)采用多因素認(rèn)證（密碼+動(dòng)態(tài)令牌/短信驗(yàn)證碼）；普通系統(tǒng)執(zhí)行強(qiáng)密碼策略（長(zhǎng)度≥8位，含大小寫、數(shù)字、特殊字符），每90天強(qiáng)制更換。權(quán)限管理：遵循“最小權(quán)限”原則，按崗位分配權(quán)限（如住院醫(yī)師僅能訪問(wèn)本科室患者近3個(gè)月數(shù)據(jù)）；每月審計(jì)權(quán)限清單，移除離職/轉(zhuǎn)崗人員賬號(hào)。系統(tǒng)運(yùn)維：定期更新操作系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、應(yīng)用軟件補(bǔ)?。ㄈ鏦indows、Oracle、電子病歷系統(tǒng)）；關(guān)閉不必要的服務(wù)（如Telnet、FTP），禁用默認(rèn)賬號(hào)；部署防病毒、防勒索軟件，實(shí)時(shí)監(jiān)控終端與服務(wù)器威脅。日志審計(jì)：記錄系統(tǒng)操作日志（登錄、數(shù)據(jù)修改、權(quán)限變更），保存至少6個(gè)月；每周審計(jì)日志，重點(diǎn)排查“批量數(shù)據(jù)導(dǎo)出”“高頻登錄失敗”“異常時(shí)間操作”等行為。（四）數(shù)據(jù)安全管理數(shù)據(jù)分類分級(jí)：核心數(shù)據(jù)（患者隱私、診療記錄）、重要數(shù)據(jù)（運(yùn)營(yíng)報(bào)表）、一般數(shù)據(jù)（公開(kāi)通知）；核心數(shù)據(jù)采用數(shù)據(jù)庫(kù)加密+文件加密（如透明數(shù)據(jù)加密TDE、AES-256），存儲(chǔ)于專用服務(wù)器。數(shù)據(jù)備份：核心數(shù)據(jù)每日增量備份、每周全量備份，異地（離線）存儲(chǔ)（如磁帶庫(kù)、云備份）；每月驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性，模擬“勒索病毒攻擊”場(chǎng)景測(cè)試恢復(fù)流程。四、數(shù)據(jù)全生命周期管理（一）數(shù)據(jù)采集僅采集醫(yī)療服務(wù)必需的數(shù)據(jù)，遵循患者知情同意原則（如科研數(shù)據(jù)需單獨(dú)簽署授權(quán)書）；確保采集來(lái)源合法（如從正規(guī)檢驗(yàn)設(shè)備、醫(yī)囑系統(tǒng)獲?。?，記錄采集時(shí)間、人員、用途，禁止“超范圍采集”（如非必要收集患者家庭住址）。（二）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)核心數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，存儲(chǔ)介質(zhì)（硬盤、磁帶）定期檢測(cè)健康狀態(tài)；報(bào)廢存儲(chǔ)介質(zhì)需物理銷毀（如硬盤粉碎），禁止轉(zhuǎn)賣或流入二手市場(chǎng)。（三）數(shù)據(jù)使用對(duì)外提供：僅在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)（如司法調(diào)證、醫(yī)保核查），經(jīng)申請(qǐng)、審批（分管領(lǐng)導(dǎo)+信息科），簽訂保密協(xié)議，提供脫敏后數(shù)據(jù)。（四）數(shù)據(jù)銷毀過(guò)期或無(wú)用數(shù)據(jù)，按分類執(zhí)行銷毀：核心數(shù)據(jù)物理銷毀存儲(chǔ)介質(zhì)，重要數(shù)據(jù)邏輯刪除+覆蓋（如使用DBAN工具），一般數(shù)據(jù)常規(guī)刪除；銷毀過(guò)程記錄（時(shí)間、方式、責(zé)任人），留存至數(shù)據(jù)生命周期結(jié)束后2年。五、應(yīng)急處置管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定針對(duì)勒索病毒、數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)癱瘓、網(wǎng)絡(luò)中斷等場(chǎng)景制定預(yù)案，明確響應(yīng)流程（報(bào)告→研判→隔離→處置→恢復(fù)）、責(zé)任分工（信息科技術(shù)組、臨床保障組、法務(wù)組）、技術(shù)措施（如斷開(kāi)感染終端、啟動(dòng)異地備份）。（二）應(yīng)急演練每年至少組織1次綜合演練（模擬“勒索病毒攻擊+網(wǎng)絡(luò)中斷”），每半年針對(duì)單一事件（如“數(shù)據(jù)備份恢復(fù)”“釣魚(yú)郵件處置”）演練；演練后評(píng)估改進(jìn)，更新預(yù)案與操作手冊(cè)。（三）事件響應(yīng)發(fā)現(xiàn)安全事件（如系統(tǒng)異常、數(shù)據(jù)泄露跡象），立即報(bào)告信息科；信息科15分鐘內(nèi)初步研判，啟動(dòng)預(yù)案：隔離受影響系統(tǒng)，通知臨床科室切換備用方案（如手工開(kāi)醫(yī)囑），同步上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；處置過(guò)程全程記錄，事后分析根因（如“弱密碼導(dǎo)致入侵”“未打補(bǔ)丁被利用”），落實(shí)整改并通報(bào)全院。六、監(jiān)督與改進(jìn)（一）日常監(jiān)督信息科每日監(jiān)控系統(tǒng)日志、網(wǎng)絡(luò)流量、設(shè)備狀態(tài)，自動(dòng)告警“異常登錄”“違規(guī)外聯(lián)”等行為；科室安全員每周檢查本科室終端（鎖屏、殺毒、軟件合規(guī)），每月提交安全自查報(bào)告。（二）安全審計(jì)每季度開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)（檢查權(quán)限分配、日志完整性、備份有效性）；每年聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展全面安全評(píng)估（滲透測(cè)試、漏洞掃描），出具報(bào)告并公示整改情況。（三）持續(xù)改進(jìn)根據(jù)審計(jì)、評(píng)估結(jié)果，更新安全制度與技術(shù)措施（如引入“零信任架構(gòu)”強(qiáng)化訪問(wèn)控制）；收集員工反饋，優(yōu)化操作流程（如簡(jiǎn)化“數(shù)據(jù)申請(qǐng)審批”步驟，保留安全管控）；跟蹤行業(yè)安全動(dòng)態(tài)（如醫(yī)療行業(yè)勒索病毒新變種），每半年組織技術(shù)研討，引入前沿防護(hù)手段。七、培訓(xùn)與宣傳新員工入職培訓(xùn)包含“信息安全必修模塊”（案例分析、法規(guī)解讀、操作規(guī)范）；每年組織全員安全培訓(xùn)（線下+線上），重點(diǎn)講解“釣魚(yú)郵件識(shí)別”“終端安全設(shè)置”“數(shù)據(jù)脫敏技巧”；通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、宣傳欄推送安全提示