演講人：日期:壓瘡損傷的護理要點與規(guī)范目錄CATALOGUE01基礎概念與病理生理02風險評估與早期識別03臨床分級與表現特征04預防護理核心措施05創(chuàng)面處理與并發(fā)癥管理06質量監(jiān)控與持續(xù)改進PART01基礎概念與病理生理壓瘡定義與發(fā)生機制壓力與剪切力作用內在因素影響微環(huán)境改變壓瘡是由于局部組織長期受壓導致血液循環(huán)障礙，造成缺血、缺氧及營養(yǎng)供應不足，進而引發(fā)組織壞死。剪切力（如體位滑動時產生的摩擦力）會加重血管扭曲和損傷。潮濕環(huán)境（如汗液、尿液）會軟化角質層，降低皮膚屏障功能；溫度升高可加速代謝需求，加劇局部缺氧。營養(yǎng)不良、高齡、糖尿病等慢性病會降低組織修復能力，增加壓瘡易感性。常見風險部位分布骶尾部、坐骨結節(jié)、足跟、股骨大轉子等骨突處因缺乏肌肉和脂肪緩沖，受壓風險最高，占臨床病例的70%以上。長期仰臥者枕部、肩胛骨易受損；側臥位時耳廓、髖部及踝關節(jié)外側需重點防護。鼻胃管、氧氣面罩、導聯(lián)線等器械接觸的皮膚可能因持續(xù)壓迫形成器械相關性壓瘡。骨突部位特殊體位相關區(qū)域醫(yī)療器械壓迫部位Ⅰ期（非蒼白性紅斑）Ⅱ期（部分皮層缺損）皮膚完整但出現指壓不褪色的紅斑，可能伴疼痛或溫度變化，提示毛細血管損傷和早期炎癥反應。表皮和部分真皮層缺失，表現為淺表潰瘍或水皰，創(chuàng)面基底呈粉紅色，無壞死組織。損傷分期核心特征Ⅲ期（全層皮膚缺失）皮下脂肪暴露但未累及筋膜，創(chuàng)面可能伴有潛行或竇道，常見黃色腐肉或焦痂覆蓋。Ⅳ期（全層組織缺失）損傷深達肌肉、骨骼或肌腱，伴有廣泛壞死組織，易繼發(fā)感染并導致全身炎癥反應。PART02風險評估與早期識別標準化評估工具應用（如Braden量表）通過Braden量表的感知能力維度，評估患者對壓力相關不適的感知程度，分為完全受限、非常受限、輕度受限和無損害四個等級，為護理分級提供依據。感知能力評估量化患者皮膚暴露于潮濕環(huán)境的頻率（如汗液、尿液或傷口滲出液），分為持續(xù)潮濕、非常潮濕、偶爾潮濕和很少潮濕四個等級，指導護理人員調整皮膚管理策略。潮濕程度分析結合患者臥床/坐椅時間及自主改變體位能力進行評分，識別長期制動導致的局部壓力集中風險，為體位變換頻率提供數據支持?；顒幽芰εc移動能力評估通過飲食攝入量、BMI等參數判斷營養(yǎng)風險，同時評估體位變換時產生的摩擦剪切力，綜合預測壓瘡發(fā)生概率。營養(yǎng)狀態(tài)與摩擦剪切力評估高危人群篩查標準長期臥床患者連續(xù)臥床時間超過72小時且自主活動能力≤2級的患者，需納入高危監(jiān)控名單，此類患者骶尾部、足跟等骨突部位壓力峰值可達100mmHg以上。01大小便失禁患者每日皮膚潮濕時間超過4小時者，其皮膚角質層含水量增加300%時抗壓能力下降60%，必須啟動強化皮膚保護方案。營養(yǎng)風險患者血清白蛋白<3.0g/dL或近期體重下降>5%的患者，組織修復能力降低50%以上，需配合營養(yǎng)科制定個性化支持方案。合并糖尿病患者末梢神經病變導致保護性感覺缺失，血糖>11.1mmol/L時組織氧合能力下降40%，需執(zhí)行更嚴格的壓力再分布措施。020304ICU患者每班評估社區(qū)護理每周評估普通病房每日評估病情變化即時評估對于機械通氣、血管活性藥物使用等危重患者，需在交接班時采用Braden量表進行再評估，因病情變化可使風險等級在4小時內提升2個級別。居家照護的高危老人應每周使用改良版Braden量表評估，重點監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)和器械接觸部位（如氧氣面罩、矯形器）。住院患者每日早晚各進行一次風險評估，重點關注夜間持續(xù)壓力時段（23:00-5:00）的體位管理效果。當患者出現發(fā)熱（體溫>38.5℃）、血紅蛋白下降>2g/dL或新用鎮(zhèn)靜藥物時，需在2小時內完成緊急風險評估。動態(tài)風險評估頻率PART03臨床分級與表現特征I-IV期分級標準詳解1234I期壓瘡表現為完整皮膚出現局部非蒼白性紅斑，指壓不變白，可能伴有疼痛、溫度變化或硬結。此階段需重點監(jiān)測皮膚完整性變化，避免進一步受壓。表皮和部分真皮層缺失，呈現淺表開放性潰瘍或完整/破裂的漿液性水皰。需注意創(chuàng)面清潔與保濕，防止感染并促進上皮再生。II期壓瘡III期壓瘡全層皮膚缺失，皮下脂肪暴露但未累及筋膜，可能伴有潛行或竇道。護理需關注壞死組織清創(chuàng)、滲液管理及感染控制。IV期壓瘡全層皮膚和組織缺損，暴露骨骼、肌腱或肌肉，常伴有廣泛壞死、潛行或感染。需多學科協(xié)作處理，包括外科干預和高級敷料應用。全層組織覆蓋焦痂因壞死組織或腐肉遮蔽，無法判斷是否涉及肌肉、骨骼等深層結構。需結合患者全身狀況及局部觸診綜合評估。創(chuàng)面基底不可見合并嚴重感染征象如周圍皮膚紅腫、滲液膿性或有惡臭，提示需緊急處理感染并重新分期。創(chuàng)面被黃色、棕褐色或黑色焦痂完全覆蓋，無法直接評估深度。需通過影像學或清創(chuàng)后確認損傷程度。不可分期損傷判定要點深層組織損傷識別指征局部紫色/栗色改變完整皮膚出現界限清晰的紫色或暗紅色區(qū)域，提示皮下組織缺血或出血。需警惕快速進展為III/IV期壓瘡。表皮分離伴滲液皮膚表層與下層分離，滲出漿液或血性液體，可能伴隨疼痛或波動感。需及時減壓并評估深層組織受累情況。溫度與質地異常損傷區(qū)域皮膚溫度顯著升高或降低，觸診呈硬結或柔軟凹陷，提示微循環(huán)障礙或組織壞死早期表現。PART04預防護理核心措施體位管理與減壓技術定時翻身與體位調整每2小時協(xié)助患者更換體位，避免骨突部位持續(xù)受壓，采用30°側臥位可有效分散壓力，降低壓瘡風險。翻身時需使用軟墊或枕頭支撐關節(jié)部位，減少剪切力與摩擦力。減壓工具的科學使用體位變換的個體化方案交替使用氣墊床、泡沫墊或凝膠墊等減壓裝置，根據患者體重和活動能力選擇合適支撐材料。對于高風險患者，需結合動態(tài)減壓系統(tǒng)（如交替充氣床墊）以改善局部血液循環(huán)。針對脊髓損傷或癱瘓患者，需制定個性化翻身計劃，結合電動翻身床或懸浮技術，確保壓力均勻分布，同時避免拖拽導致皮膚損傷。123對長期臥床且壓瘡高風險患者，優(yōu)先選用動態(tài)支撐面（如交替壓力氣墊），通過周期性壓力變化緩解組織缺血。需定期檢查設備功能，防止漏氣或壓力不均。支撐面選擇與應用規(guī)范動態(tài)支撐面的適應癥靜態(tài)支撐面（如高密度泡沫墊）需具備5cm以上厚度及慢回彈特性，以分散壓力并減少潮濕積聚。材質應通過抗菌處理，降低感染風險。靜態(tài)支撐面的材質標準足跟、骶尾等易損部位需額外使用硅膠護墊或羊皮墊，結合“橋式”懸空技術避免直接接觸床面。對于輪椅使用者，需配置減壓坐墊并指導患者每15分鐘微抬臀部減壓。特殊部位的保護措施高蛋白與熱量補充每日蛋白質攝入量需達1.2-1.5g/kg體重，優(yōu)先選擇乳清蛋白、魚類及豆類，促進組織修復。同時補充維生素C、鋅等微量元素，增強膠原蛋白合成能力。營養(yǎng)支持與皮膚保濕水分與電解質平衡每日飲水不少于1500ml，維持皮膚彈性。對低蛋白血癥患者，需監(jiān)測血漿滲透壓，必要時靜脈補充白蛋白以改善組織水腫。皮膚屏障功能維護每日使用pH值5.5-6.5的溫和清潔劑，避免堿性肥皂破壞皮脂膜。干燥皮膚需涂抹含神經酰胺或透明質酸的保濕霜，潮濕環(huán)境則選用氧化鋅軟膏隔離排泄物刺激。PART05創(chuàng)面處理與并發(fā)癥管理適用于壞死組織較松散的情況，通過生理鹽水沖洗或濕敷結合輕柔擦拭去除腐肉，需注意避免損傷健康組織。采用膠原酶等生物制劑分解壞死組織，適用于深部或難以清除的創(chuàng)面，需嚴格遵循產品使用說明并監(jiān)測過敏反應。利用水膠體敷料保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進自體酶分解壞死組織，適用于低疼痛耐受患者或慢性創(chuàng)面，需定期評估進展。針對大面積壞死或感染創(chuàng)面，由專業(yè)醫(yī)師操作快速清除失活組織，需配合無菌操作和術后抗感染措施。清創(chuàng)技術選擇原則機械清創(chuàng)酶學清創(chuàng)自溶性清創(chuàng)外科清創(chuàng)新型敷料應用指南用于脆弱肉芽組織保護，減少更換時的機械損傷，需配合二級敷料固定并定期評估貼合度。硅膠接觸層敷料針對高危感染創(chuàng)面，銀離子可廣譜抗菌，需短期使用以避免耐藥性并監(jiān)測銀蓄積毒性。含銀離子敷料中重度滲液創(chuàng)面的理想選擇，具有高吸收性和透氣性，可減少更換頻率并降低皮膚浸漬風險。泡沫敷料適用于干燥或少量滲液創(chuàng)面，提供濕潤環(huán)境促進上皮再生，需每日觀察滲液量避免過度水合。水凝膠敷料監(jiān)測發(fā)熱、白細胞升高或C反應蛋白異常等全身炎癥反應，提示可能需靜脈抗生素治療。全身反應評估對頑固性感染創(chuàng)面采用聚己雙胍沖洗或超聲清創(chuàng)，破壞生物膜結構以增強抗生素滲透性。生物膜管理01020304包括創(chuàng)面紅腫加劇、異常分泌物（膿性/惡臭）、邊緣蜂窩織炎或新發(fā)壞死，需立即進行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗。局部癥狀識別合并骨髓炎或膿毒癥時，聯(lián)合感染科、外科進行手術清創(chuàng)和系統(tǒng)性抗感染方案制定。多學科協(xié)作感染征象監(jiān)測與干預PART06質量監(jiān)控與持續(xù)改進護理效果評價指標通過定期評估壓瘡面積、深度及組織修復情況，量化愈合進度，采用標準化量表（如PUSH工具）記錄數據，確保評價客觀性。壓瘡愈合率監(jiān)測壓瘡創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結果、紅腫熱痛癥狀及全身炎癥指標（如白細胞計數），要求感染發(fā)生率低于行業(yè)基準值。核查翻身頻率、減壓裝置使用、創(chuàng)面處理等核心措施的執(zhí)行情況，要求每班次記錄完整率達100%。感染控制達標率采用視覺模擬量表（VAS）或數字評分法（NRS）評估患者疼痛、瘙癢等不適感，目標為90%以上患者評分≤3分。患者舒適度評分01020403護理措施落實率標準化操作流程建立風險評估標準化制定統(tǒng)一的分級工具（如Braden量表）使用規(guī)范，明確評估頻次（如入院24小時內、病情變化時），確保高危患者篩查無遺漏。創(chuàng)面處理流程規(guī)定清創(chuàng)（機械/自溶性）、敷料選擇（水膠體/泡沫敷料）、換藥間隔等操作細節(jié)，配套圖文操作手冊及視頻教程。多學科協(xié)作機制建立傷口護理團隊（含護士、營養(yǎng)師、康復師）的會診標準，明確轉診指征（如Ⅲ期以上壓瘡需專科處理）。應急預案制定針對突發(fā)性創(chuàng)面出血、感染性休克等并發(fā)癥，設計分步驟處理流程并定期演練?；颊呒凹覍俳逃桨柑峁└叩鞍罪嬍呈匙V（如