急性腹痛診療指南一、引言急性腹痛是臨床上常見的癥狀，其病因復(fù)雜多樣，涉及多個系統(tǒng)的疾病。及時、準確的診斷和合理的治療對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。本診療指南旨在為臨床醫(yī)生提供全面、系統(tǒng)的急性腹痛診斷和治療建議，以提高急性腹痛的診治水平。二、診斷（一）病史采集1.一般情況詳細詢問患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等。不同年齡段的急性腹痛病因有所差異，如兒童常見腸套疊、蛔蟲癥等；青壯年以消化性潰瘍穿孔、急性闌尾炎多見；老年人則要警惕腫瘤、血管性疾病等。女性患者需特別詢問月經(jīng)史、婚育史，以排除婦科相關(guān)疾病，如宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。2.腹痛特點-起病情況：了解腹痛是突然發(fā)生還是逐漸加重。突然發(fā)作的劇烈腹痛常見于胃腸道穿孔、宮外孕破裂、肝脾破裂等；而逐漸加重的腹痛可能與炎癥性疾病有關(guān)，如急性膽囊炎、急性胰腺炎等。-部位：一般來說，最先出現(xiàn)腹痛的部位往往是病變所在部位。如右上腹疼痛常見于膽囊炎、膽結(jié)石等；中上腹疼痛可能與胃、十二指腸疾病有關(guān)；右下腹疼痛多考慮急性闌尾炎；臍周疼痛常見于小腸疾病，如腸梗阻、腸痙攣等。但需要注意的是，有些疾病的腹痛部位可能不典型，如心肌梗死可表現(xiàn)為上腹部疼痛，急性闌尾炎早期可出現(xiàn)臍周疼痛，隨后轉(zhuǎn)移至右下腹。-性質(zhì)：詢問腹痛是鈍痛、銳痛、絞痛、脹痛等。鈍痛常見于內(nèi)臟器官的慢性炎癥；銳痛多見于胃腸道穿孔、肝脾破裂等；絞痛多由空腔臟器痙攣或梗阻引起，如膽絞痛、腎絞痛等；脹痛可能與胃腸脹氣、實質(zhì)臟器腫大有關(guān)。-程度：評估腹痛的程度可采用視覺模擬評分法（VAS）等。輕度腹痛一般不影響患者的日常生活和睡眠；中度腹痛會使患者感到不適，影響部分日?；顒?；重度腹痛則會導(dǎo)致患者坐立不安、大汗淋漓，嚴重影響生活質(zhì)量。-持續(xù)時間：了解腹痛是持續(xù)性、間歇性還是陣發(fā)性發(fā)作。持續(xù)性腹痛常見于炎癥性疾病、臟器缺血等；間歇性腹痛可能與腸痙攣、尿路結(jié)石等有關(guān)；陣發(fā)性腹痛加劇常見于腸梗阻、膽絞痛等。-誘發(fā)、緩解因素：詢問腹痛發(fā)作前是否有進食特殊食物、飲酒、劇烈運動等誘因。如進食油膩食物后誘發(fā)的腹痛可能與膽囊炎、膽結(jié)石有關(guān)；暴飲暴食后出現(xiàn)的腹痛可能與急性胰腺炎有關(guān)。了解腹痛緩解的因素也很重要，如采取某種體位、服用藥物等能否緩解腹痛。3.伴隨癥狀-惡心、嘔吐：詢問嘔吐的時間、頻率、嘔吐物的性質(zhì)和量。早期頻繁嘔吐可能與胃腸道梗阻有關(guān)；嘔吐物為咖啡樣物質(zhì)提示上消化道出血；嘔吐后腹痛緩解可能為胃十二指腸疾病。-腹瀉：了解腹瀉的次數(shù)、大便的性狀。水樣便常見于腸道感染、食物中毒等；膿血便可能與痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等有關(guān)；腹瀉與腹痛交替出現(xiàn)可能與腸易激綜合征等有關(guān)。-發(fā)熱：詢問發(fā)熱的程度、熱型。低熱常見于輕度炎癥；高熱可能與嚴重感染有關(guān)，如急性膽囊炎、急性闌尾炎等。-黃疸：了解黃疸出現(xiàn)的時間、程度。黃疸伴腹痛常見于肝膽系統(tǒng)疾病，如膽囊炎、膽結(jié)石、肝炎等。-血尿：詢問是否有血尿，血尿的程度。血尿伴腹痛可能與尿路結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染等有關(guān)。-休克：了解患者是否有面色蒼白、冷汗、脈搏細速、血壓下降等休克表現(xiàn)。休克伴腹痛常見于胃腸道穿孔、宮外孕破裂、肝脾破裂等。（二）體格檢查1.全身檢查觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。評估患者的神志、精神狀態(tài)、面色、體位等。如患者出現(xiàn)高熱、脈搏細速、血壓下降等，提示病情嚴重。2.腹部檢查-視診：觀察腹部外形是否對稱，有無膨隆、凹陷、胃腸型及蠕動波等。全腹膨隆可能與腸梗阻、腹水等有關(guān)；局部膨隆可能與腹部腫物、局限性腸脹氣等有關(guān)。-觸診：按照先淺后深、從健側(cè)到患側(cè)的順序進行觸診。檢查有無壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征。壓痛最明顯的部位往往是病變所在部位。反跳痛和肌緊張?zhí)崾狙装Y已累及腹膜。同時，觸診有無腹部腫物，注意腫物的大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動度等。-叩診：檢查肝濁音界是否縮小或消失，有無移動性濁音等。肝濁音界縮小或消失常見于胃腸道穿孔；移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)有大量積液。-聽診：聽診腸鳴音的頻率、音調(diào)。腸鳴音亢進常見于腸梗阻；腸鳴音減弱或消失可能與腸麻痹等有關(guān)。（三）實驗室檢查1.血常規(guī)：了解白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例等。白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高常見于炎癥性疾病。2.血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶升高常見于急性胰腺炎。但需要注意的是，淀粉酶升高的程度與病情的嚴重程度不一定成正比。3.肝腎功能：了解肝功能指標（如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等）和腎功能指標（如肌酐、尿素氮等），以評估肝臟和腎臟的功能。4.凝血功能：檢查凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）等，以評估患者的凝血功能。5.血生化：檢查血糖、電解質(zhì)等，了解患者的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)。6.尿常規(guī)：檢查尿中有無紅細胞、白細胞、蛋白等，以排除泌尿系統(tǒng)疾病。7.妊娠試驗：對于育齡期女性患者，應(yīng)進行妊娠試驗，以排除宮外孕等婦科疾病。（四）影像學(xué)檢查1.X線檢查-腹部平片：可觀察有無膈下游離氣體、腸管擴張、液氣平面等。膈下游離氣體提示胃腸道穿孔；腸管擴張和液氣平面常見于腸梗阻。-胸部X線：可排除胸部疾病引起的放射性腹痛，如肺炎、胸膜炎等。2.超聲檢查超聲檢查對肝、膽、胰、脾、腎等實質(zhì)性臟器和泌尿系統(tǒng)、婦科疾病的診斷有重要價值?？砂l(fā)現(xiàn)臟器的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)改變，有無腫物、結(jié)石等病變。對于宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等婦科疾病，超聲檢查也有較高的診斷價值。3.CT檢查CT檢查對急性腹痛的診斷具有重要意義，尤其是對于一些復(fù)雜的疾病，如急性胰腺炎、腹部腫瘤等。CT檢查可以清晰地顯示腹部臟器的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和周圍組織的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病變的部位、大小、性質(zhì)等。4.MRI檢查MRI檢查對軟組織的分辨能力較強，對于某些疾病的診斷有獨特的優(yōu)勢，如腹部腫瘤的分期等。但由于MRI檢查費用較高、檢查時間較長，一般不作為首選的檢查方法。三、鑒別診斷（一）外科急腹癥1.急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。右下腹麥氏點有固定壓痛、反跳痛和肌緊張。血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高。2.胃十二指腸潰瘍穿孔突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹。全腹有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張，肝濁音界縮小或消失。腹部X線檢查可見膈下游離氣體。3.急性膽囊炎右上腹疼痛，可向右肩部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。右上腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，墨菲氏征陽性。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊增大、膽囊壁增厚等。4.急性胰腺炎中上腹疼痛，可向腰背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。血、尿淀粉酶升高。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、滲出等改變。5.腸梗阻腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便為主要癥狀。腹部可見胃腸型及蠕動波，腸鳴音亢進或減弱。腹部X線檢查可見腸管擴張、液氣平面。（二）內(nèi)科急腹癥1.急性胃腸炎有不潔飲食史，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等癥狀較為突出。一般無明顯的腹膜刺激征。大便常規(guī)檢查可見白細胞、紅細胞等。2.急性心肌梗死部分患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛，伴有胸悶、心悸、大汗等癥狀。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)ST段抬高、T波倒置等改變，心肌酶譜升高。3.大葉性肺炎可出現(xiàn)上腹部放射性疼痛，伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部炎癥浸潤影。（三）婦科急腹癥1.宮外孕破裂育齡期女性，有停經(jīng)史，突發(fā)下腹部劇烈疼痛，伴有陰道流血。婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛、后穹窿飽滿等。妊娠試驗陽性，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)有包塊。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)一側(cè)下腹部劇烈疼痛，伴有惡心、嘔吐等癥狀。婦科檢查可觸及附件區(qū)腫物，有壓痛。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫。四、治療（一）一般治療1.禁食、胃腸減壓對于腸梗阻、胃腸道穿孔等患者，應(yīng)禁食、胃腸減壓，以減輕胃腸道負擔(dān)，緩解腹脹、嘔吐等癥狀。2.補液、糾正水電解質(zhì)紊亂根據(jù)患者的病情和實驗室檢查結(jié)果，補充適量的液體和電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡。3.抗感染治療對于感染性疾病，如急性膽囊炎、急性闌尾炎等，應(yīng)根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素進行治療。4.止痛治療在明確診斷前，一般不主張使用強效止痛藥，以免掩蓋病情。對于診斷明確的患者，可根據(jù)腹痛的程度選用適當(dāng)?shù)闹雇此幬?，如非甾體類抗炎藥、解痙藥等。（二）手術(shù)治療1.適應(yīng)證對于外科急腹癥，如急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎等，經(jīng)保守治療無效或病情嚴重者，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。對于婦科急腹癥，如宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，也應(yīng)盡早手術(shù)。2.手術(shù)方式根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況，選擇合適的手術(shù)方式，如闌尾切除術(shù)、胃十二指腸穿孔修補術(shù)、膽囊切除術(shù)等。（三）其他治療1.內(nèi)鏡治療對于某些疾病，如膽石癥、消化道出血等，可采用內(nèi)鏡治療，如內(nèi)鏡下取石、內(nèi)鏡下止血等。2.介入治療對于一些血管性疾病，如肝脾破裂、宮外孕破裂等，可采用介入治療，如血管栓塞術(shù)等。五、預(yù)后評估急性腹痛的預(yù)后與病因、病情的嚴重程度、治療是否及時有效等因素有關(guān)。一般來說，早期診斷、及時治療，大多數(shù)患者的預(yù)后較好。但對于一些病情嚴重、合并有其他基礎(chǔ)疾病的患者，預(yù)后可能較差。六、隨訪對于急性腹痛患者，應(yīng)進行定期隨訪，了解患者的恢復(fù)情況，有無并發(fā)癥發(fā)生。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等。七、總結(jié)急性腹痛是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜多樣。臨床醫(yī)生應(yīng)詳細詢問病史、仔細進行體格檢查，結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)檢查等結(jié)果，進行全面、系統(tǒng)的分析，以明確診斷，并采取合理的治療措施。同時，應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，以提高急性腹痛的診治水平，改善患者的預(yù)后。八、模擬試題（一）單選題1.下列哪種疾病最易引起嘔吐后腹痛緩解（）A.急性胰腺炎B.急性膽囊炎C.胃十二指腸疾病D.腸梗阻答案：C解析：嘔吐后腹痛緩解常見于胃十二指腸疾病，而急性胰腺炎、急性膽囊炎、腸梗阻嘔吐后腹痛一般不緩解。2.急性闌尾炎最典型的癥狀是（）A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛B.惡心、嘔吐C.發(fā)熱D.右下腹壓痛答案：A解析：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎最典型的癥狀，其他選項雖然也可能出現(xiàn)，但不是最具特征性的。3.胃十二指腸潰瘍穿孔的典型體征是（）A.全腹壓痛、反跳痛和肌緊張B.肝濁音界縮小或消失C.腸鳴音亢進D.移動性濁音陽性答案：A解析：胃十二指腸潰瘍穿孔后，消化液流入腹腔，引起彌漫性腹膜炎，表現(xiàn)為全腹壓痛、反跳痛和肌緊張。肝濁音界縮小或消失是其重要的X線表現(xiàn)；腸鳴音亢進多見于腸梗阻；移動性濁音陽性提示腹腔內(nèi)有大量積液。（二）多選題1.急性腹痛患者病史采集應(yīng)包括以下哪些方面（）A.一般情況B.腹痛特點C.伴隨癥狀D.既往史答案：ABCD解析：急性腹痛患者病史采集應(yīng)全面，包括一般情況、腹痛特點、伴隨癥狀和既往史等，這些信息對于準確診斷疾病非常重要。2.下列哪些檢查對急性腹痛的診斷有重要價值（）A.血常規(guī)B.血、尿淀粉酶C.超聲檢查D.CT檢查答案：ABCD解析：血常規(guī)可了解有無炎癥；血、尿淀粉酶對急性胰腺炎的診斷有重要意義；超聲檢查和CT檢查可發(fā)現(xiàn)腹部臟器的病變，對多種疾病的診斷有重要價值。（三）簡答題1.簡述急性腹痛患者腹部觸診的要點。答：急性腹痛患者腹部觸診要點如下：-按照先淺后深、從健側(cè)到患側(cè)的順序進行觸診。