工傷認(rèn)定協(xié)商協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：名稱(chēng)：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（勞動(dòng)者）：姓名：性別：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在為甲方工作期間遭受工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方就工傷認(rèn)定及相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于年月日在甲方（工作地點(diǎn)）從事（工作內(nèi)容）時(shí)，因（具體事故原因）導(dǎo)致受傷。事故發(fā)生后，乙方被送往醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷為（具體傷情）。二、工傷認(rèn)定事宜1.雙方同意積極配合相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定工作。甲方應(yīng)在事故發(fā)生之日起日內(nèi)，向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，并提供所需的全部材料。乙方應(yīng)按照甲方及勞動(dòng)保障行政部門(mén)的要求，及時(shí)提供相關(guān)證明材料，并配合進(jìn)行調(diào)查、鑒定等工作。2.若工傷認(rèn)定結(jié)果為乙方所受傷害屬于工傷，雙方同意按照國(guó)家及地方有關(guān)工傷保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。甲方應(yīng)按照規(guī)定為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，若甲方未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，導(dǎo)致乙方無(wú)法享受工傷保險(xiǎn)待遇的，甲方應(yīng)按照工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。3.若工傷認(rèn)定結(jié)果為乙方所受傷害不屬于工傷，雙方應(yīng)尊重認(rèn)定結(jié)果，乙方不得再就此次事故以工傷為由向甲方主張權(quán)利。三、賠償事宜1.一次性傷殘補(bǔ)助金：若乙方被認(rèn)定為工傷且構(gòu)成傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性傷殘補(bǔ)助金。具體金額根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)確定，計(jì)算公式為：一次性傷殘補(bǔ)助金=本人工資×月數(shù)（月數(shù)根據(jù)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)）。乙方的本人工資按照工傷前個(gè)月的平均工資計(jì)算。若工傷前乙方的工作不滿(mǎn)個(gè)月，則按照實(shí)際工作月數(shù)的平均工資計(jì)算。2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：在乙方與甲方解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金=統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×月數(shù)（月數(shù)根據(jù)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)）；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金=統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資×月數(shù)（月數(shù)根據(jù)傷殘等級(jí)對(duì)應(yīng)）。3.醫(yī)療費(fèi)用：甲方已支付乙方在工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)元整）。若乙方后續(xù)仍需進(jìn)行與此次工傷相關(guān)且必要的治療，甲方應(yīng)繼續(xù)承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。乙方應(yīng)在治療結(jié)束后及時(shí)向甲方提供正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病歷資料，以便甲方進(jìn)行費(fèi)用核算。4.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為個(gè)月。甲方應(yīng)按照乙方工傷前的月工資標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)元整）。停工留薪期工資支付周期為每月日前，甲方應(yīng)按時(shí)足額支付。5.護(hù)理費(fèi)：在乙方停工留薪期需要護(hù)理的，甲方應(yīng)安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理，或者按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付護(hù)理費(fèi)。若甲方未安排專(zhuān)人護(hù)理，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的%計(jì)算。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方已支付乙方護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)元整）。若乙方后續(xù)仍因工傷需要護(hù)理，甲方應(yīng)按照上述標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)支付護(hù)理費(fèi)。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方在工傷治療期間，甲方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向乙方支付伙食補(bǔ)助費(fèi)。經(jīng)雙方協(xié)商，甲方已支付乙方伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣元（大寫(xiě)元整）。四、雙方權(quán)利義務(wù)1.甲方權(quán)利義務(wù)有權(quán)要求乙方提供與工傷認(rèn)定及賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向乙方支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供必要的文件和信息。承擔(dān)因甲方原因?qū)е鹿J(rèn)定及賠償事宜延誤或無(wú)法順利進(jìn)行的法律責(zé)任。2.乙方權(quán)利義務(wù)有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付各項(xiàng)賠償費(fèi)用。如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)、有效的證明材料。積極配合甲方及相關(guān)部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等工作。在收到甲方支付的賠償費(fèi)用后，向甲方出具收款憑證。承擔(dān)因乙方原因?qū)е鹿J(rèn)定及賠償事宜延誤或無(wú)法順利進(jìn)行的法律責(zé)任。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假證明材料或故意隱瞞事實(shí)，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部賠償費(fèi)用。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人（簽字）：簽訂日期