發(fā)熱伴少尿醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)臨床思維訓(xùn)練住院患者，女，44歲。主訴：發(fā)熱6d,少尿2d。病歷簡(jiǎn)介【思考題1】針對(duì)這一主訴，應(yīng)該怎樣進(jìn)行病史采集，需要獲得哪些臨床信息?病史資料收集與思維引導(dǎo)針對(duì)以上主訴可知患者在病程中出現(xiàn)兩個(gè)主要癥狀，分別為“發(fā)熱”和“少尿”。應(yīng)該運(yùn)用邏輯學(xué)中分析與綜合的思想和系統(tǒng)醫(yī)學(xué)中局部與整體的思想，分別仔細(xì)詢問兩個(gè)主要癥狀的特點(diǎn)及演變過程、診療經(jīng)過。發(fā)熱的病因很多，臨床上可分為感染性與非感染性兩大類，以前者多見。臨床上可見多種熱型。問診要點(diǎn)：起病時(shí)間、起病情況、病程、程度(熱度高度)、頻度(間歇性或持續(xù)性)、誘因及伴隨癥狀。包括有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。診治過程(藥物、劑量及療效)。傳染病接觸史、疫情接觸史、手術(shù)史及服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。病史資料收集與思維引導(dǎo)發(fā)熱24h尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml,為少尿。問診的要點(diǎn)：開始出現(xiàn)少尿的時(shí)間；少尿程度及具體尿量；是否伴隨腰痛、尿痛、血尿、泡沫尿等癥狀；有無(wú)引起少尿的病因如大出血、脫水或心功能不全，是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎、尿路結(jié)石、前列腺肥大等。病史資料收集與思維引導(dǎo)少尿現(xiàn)病史：患者入院前6d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，每日最高體溫不超過38.5℃,伴明顯乏力、食欲下降、腰痛，自服布洛芬退熱治療，并服感冒藥物(具體不詳)。入院前3d患者出現(xiàn)腹瀉，為黃色稀水便，每日2~3次，伴腹脹，無(wú)腹痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查WBC10.73×10?L、中性粒細(xì)胞百分比48.54%、淋巴細(xì)胞百分比45.74%、PLT41×10?/L,予補(bǔ)液、抗感染(具體不詳)治療。入院前2d出現(xiàn)尿量減少，每日尿量200ml左右，同時(shí)腹脹加重，無(wú)氣短。后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)騊RO++++、BLD++,血WBC41.98×10?/L、淋巴細(xì)胞百分比52.5%、PLT23×10?/L、PCT14.01ng/ml、BUN15.8mmol/L、Cr191μmol/L?；颊咧聊橙揍t(yī)院就診查WBC53.29×10?/L、PLT43×10?/L、BUN19.97mmol/L、Cr270μmol/L,尿BLD+++300Cell/μl,PRO+++5g/L,考慮“出血熱”,為進(jìn)一步治療收住入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，體力下降，食欲差，進(jìn)食量較前下降1/3,夜間睡眠可，體重?zé)o明顯下降。病歷簡(jiǎn)介(一)病史資料既往史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。個(gè)人史：無(wú)煙、酒嗜好。生活于張家口城鄉(xiāng)接合部，有鼠類活動(dòng)接觸史。家族史：否認(rèn)家族同類病病史及遺傳病病史。病歷簡(jiǎn)介(一)病史資料本例病史詢問過程中存在以下不足：在發(fā)熱方面應(yīng)追問發(fā)熱緩急、頻度、間歇性或持續(xù)性，有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗等；直接描述最高體溫，若未測(cè)量，可描述“體溫不詳”,而不應(yīng)描述“最高體溫不超過多少度”;在用藥治療方面應(yīng)追問用藥的藥物劑量及療效。個(gè)人史中應(yīng)補(bǔ)充家庭成員及密切接觸者有無(wú)類似臨床表現(xiàn)。病史資料收集與思維引導(dǎo)對(duì)問診的點(diǎn)評(píng)：病歷簡(jiǎn)介【思考題2】對(duì)該患者進(jìn)行體格檢查時(shí)，需要特別關(guān)注的情況有哪些?在全面體格檢查的基礎(chǔ)上，還需重點(diǎn)關(guān)注皮膚黏膜三紅體征(臉、頸和上胸部發(fā)紅)、眼結(jié)膜充血以及口腔黏膜、胸背、腋下出現(xiàn)大小不等的出血點(diǎn)或瘀斑。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：T36.5℃,P78次/min,R18次/min,BP110/70mmHg。意識(shí)清楚，精神不振，顏面輕度水腫，無(wú)充血，雙側(cè)結(jié)膜輕度充血。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽無(wú)充血，扁桃體未見腫大。心肺(-)。腹膨隆，肝脾肋下未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛，墨菲征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音(±),雙下肢不腫。病歷簡(jiǎn)介思維引導(dǎo)：（二）體格檢查對(duì)體格檢查的點(diǎn)評(píng)：該患者的體格檢查基本覆蓋要點(diǎn)。病歷簡(jiǎn)介【思考題3】為明確診斷并評(píng)估病情，應(yīng)安排哪些輔助檢查?門診遇到此類患者，根據(jù)急性發(fā)熱、少尿癥狀，應(yīng)首先考慮感染性疾病導(dǎo)致腎功能受損可能，故下一步應(yīng)完善血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)、24h尿蛋白定量、流行性出血熱抗體等輔助檢查。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：-血常規(guī)：WBC18.86×10?L,中性粒細(xì)胞百分比51.87%,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.78×10?L,Hb115.2g/L,PLT55.8×10?/L,CRP34.80mg/L-生化：K3.65mmol/L,Na128.3mmol/L,Urea22.32mmol/L,CREA336μmol/L,尿酸(URCA)564μmol/L,總二氧化碳(TCO?)14.3mmol/L,eGFR13ml/(min·1.73m2)。ALT26.5IU/L,AST53.0IU/L,TBi13.9μmol/L,ALB26.4g/L,GGT20.7IU/L,ALP58.5IU/L,TC1.89mmol/L,TG2.33mmol/L。-鐵蛋白907.60ng/ml。病歷簡(jiǎn)介（三）輔助檢查-糞便常規(guī)+潛血：綠色稀便，OB陰性。-尿常規(guī)：BLD++50Cell/μl,PRO+++5g/L,RBC++12.45p/HPF,WBC+2.25p/HPF。-24小時(shí)尿蛋白定量：1.5g/24h。-特種蛋白IgG6.56g/L,C?0.19g/L,C?0.13g/L。-病原學(xué)檢查：甲丁戊肝系列(一);EB(-)、CMV(一),流行性出血熱抗體IgM:弱陽(yáng)性。-血清腫瘤標(biāo)志物正常。病歷簡(jiǎn)介（三）輔助檢查病歷簡(jiǎn)介【思考題4】該患者最可能的診斷及鑒別診斷是什么?1.青年女性，急性起病。2.發(fā)熱，腰痛，少尿，顏面輕度水腫，雙側(cè)球結(jié)膜充血。有鼠類接觸史。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示血尿、蛋白尿、腎損傷，血小板嚴(yán)重下降，流行性出血熱抗體IgM弱陽(yáng)性。病例分析思維引導(dǎo)：（四）病例特點(diǎn)急性起病，發(fā)熱、腎損害，血小板嚴(yán)重下降、流行性出血熱抗體陽(yáng)性。診斷主線索該患者急性起病，主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腎損害。綜合以上表現(xiàn)，從“一元論”角度出發(fā)，可將疾病的鑒別診斷范圍縮小至感染性疾病。接下來(lái)需要根據(jù)一條明確的診斷主線索進(jìn)行鑒別診斷。如果從發(fā)熱角度出發(fā)，該患者同時(shí)考慮病毒性感染、細(xì)菌感染、真菌感染等各種感染性疾病，因此涉及疾病過多，無(wú)法清晰地區(qū)分發(fā)熱的病因。但如果以發(fā)熱、腎損害作為診斷主線索，導(dǎo)致發(fā)熱、腎損傷的常見疾病包括血栓性血小板減少性紫癜、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、流行性出血熱，則可以應(yīng)用排除診斷法進(jìn)行鑒別診斷。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：1.血栓性血小板減少性紫癜(TTP)：是一種不常見的微血管病性溶血和血性微血管病。臨床上以30~40歲女性多見，主要表現(xiàn)為出血、微血管性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎損害，稱為TTP五聯(lián)征。該患者發(fā)熱、腎損害、血小板明顯下降，但無(wú)微血管病性溶血及神經(jīng)精神癥狀，故基本不考慮該病。2.敗血癥：是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的畏寒甚至寒戰(zhàn)，高熱可呈弛張型或間歇型，以瘀點(diǎn)為主的皮疹，累及大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)痛，輕度的肝脾大，重者可有神志改變、心肌炎、感染性休克。實(shí)驗(yàn)室可見白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)是敗血癥最可靠的診斷依據(jù)。該患者血白細(xì)胞明顯升高，但中性粒細(xì)胞不高，故敗血癥暫不考慮，可進(jìn)一步通過血培養(yǎng)明確。病例分析（五）鑒別診斷3.急性腎孟腎炎：以育齡婦女最多見，起病急驟，主要表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，一般呈弛張型，也可呈間歇型或稽留型。伴頭痛、全身酸痛、腰痛，熱退時(shí)可有大汗等。少數(shù)有腹部絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射，體檢時(shí)在上輸尿管點(diǎn)(腹直肌外緣與臍平線交叉點(diǎn))或肋腰點(diǎn)(腰大肌外緣與十二肋交叉點(diǎn))有壓痛，腎區(qū)叩痛陽(yáng)性?；颊叱Ｓ心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。該患者雖然有發(fā)熱、腰痛，但無(wú)膀胱刺激征表現(xiàn)，同時(shí)腎功能受損明顯，不符合急性腎盂腎炎表現(xiàn)。4.急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后1~3周，腎炎綜合征表現(xiàn)，一過性血清C?下降，可臨床診斷本??；此患者無(wú)鏈球菌感染病史，不支持急性腎小球腎炎。5.流行性出血熱：根據(jù)流行病學(xué)資料，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可做出診斷。流行病學(xué)診斷依據(jù)包括流行地區(qū)、流行季節(jié)，與鼠類直接和間接接觸史，進(jìn)入疫區(qū)或兩個(gè)月以內(nèi)有疫區(qū)居住史。臨床起病急，發(fā)熱、頭痛、眼眶痛、腰痛、口渴、嘔吐、酒醉貌，球結(jié)膜水腫、充血、出血，軟腭、腋下有出血點(diǎn)，肋脊角有叩擊痛。實(shí)驗(yàn)室提示流行性出血熱抗體陽(yáng)性。故流行性出血熱可確診病例分析（五）鑒別診斷流行性出血熱診斷依據(jù)：1.青年女性，急性起病，無(wú)慢性腎臟病史。2.以發(fā)熱、腰痛、腎損害為主要表現(xiàn)，有鼠類接觸史。3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示血小板水平明顯降低，流行性出血熱抗體陽(yáng)性。病例分析（六）初步診斷面對(duì)發(fā)熱病例，不能單獨(dú)從發(fā)熱一個(gè)癥狀去考慮，應(yīng)該綜合其他相關(guān)伴隨癥狀綜合分析，該病例以發(fā)熱、腎損傷為突破口，將鑒別診斷范圍進(jìn)一步縮小，然后通過排除診斷法結(jié)合一元論原則，最終得出診斷。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：病歷簡(jiǎn)介【思考題5】如何為患者制訂下一步的治療方案?治療原則1.一般原則

早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療和就地隔離治療。按乙類傳染病上報(bào)，密觀生命體征，針對(duì)五期的臨床情況進(jìn)行相應(yīng)綜合治療。2.對(duì)癥和并發(fā)癥治療

發(fā)熱期可用物理降溫或腎上腺皮質(zhì)激素等。發(fā)生低血壓休克時(shí)應(yīng)補(bǔ)充血容量，常用的有低分子右旋糖酐、平衡鹽液和葡萄糖鹽水、血漿、蛋白等。如有少尿可用利尿劑(如呋塞米等)靜脈注射。多尿時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足夠液體和電解質(zhì)(鉀鹽),以口服為主。進(jìn)入恢復(fù)期后注意防止并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)活動(dòng)。

有明顯出血者應(yīng)輸新鮮血，以提供大量正常功能的血小板和凝血因子；血小板數(shù)明顯減少者，應(yīng)輸血小板；對(duì)合并有彌散性血管內(nèi)凝血者，可用肝素等抗凝藥物治療。心功能不全者應(yīng)用強(qiáng)心藥物；腎性少尿者，可按急性腎功能衰竭處理：限制入液量，應(yīng)用利尿劑，保持電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)采取透析療法；肝功能受損者可給予保肝治療。重癥患者可酌情應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。病例分析(七)治療針對(duì)病因的治療是治療學(xué)思維中最根本、最重要的治療。只有找到病因、祛除病因，才有可能真正逆轉(zhuǎn)或者治愈疾病。該患者致病因素明確，為流行性出血熱病毒(漢坦病毒)引起的，目前缺乏有效抗病毒治療。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。病史資料收集與思維引導(dǎo)思維引導(dǎo)：患者一般情況好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)出院。病例分析(八)診療后續(xù)1.臨床出現(xiàn)急性發(fā)熱、少尿、腎損傷，在排除急性腎炎和慢性腎臟病基礎(chǔ)上，應(yīng)首先想到流行性出血熱可能，需重點(diǎn)詢問有無(wú)鼠類接觸史及“三痛”癥狀