妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理演講人04/術(shù)中管理：精細(xì)化調(diào)控是關(guān)鍵03/術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：圍手術(shù)期安全的基礎(chǔ)02/妊娠期甲狀腺功能異常的病理生理特點(diǎn)與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)概述01/妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理06/多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建全程管理閉環(huán)05/術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理：全程保障母嬰安全07/總結(jié)與展望目錄01妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理作為產(chǎn)科與內(nèi)分泌科交叉領(lǐng)域的復(fù)雜臨床問(wèn)題，妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理不僅考驗(yàn)多學(xué)科協(xié)作能力，更直接關(guān)系母兒安全與遠(yuǎn)期預(yù)后。在接診過(guò)的臨床病例中，我曾遇到一位妊娠28周合并未控制甲亢的孕婦，因闌尾炎急診手術(shù)，術(shù)前未充分評(píng)估甲狀腺功能，術(shù)中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、血壓驟升，術(shù)后并發(fā)甲亢危象，雖經(jīng)積極搶救母嬰平安，但這一經(jīng)歷深刻警示我們：圍手術(shù)期任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏漏，都可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本文將從妊娠期甲狀腺功能異常的病理生理特點(diǎn)出發(fā)，系統(tǒng)闡述圍手術(shù)期管理的核心原則與實(shí)操要點(diǎn)，以期為臨床工作者提供循證、個(gè)體化的管理思路。02妊娠期甲狀腺功能異常的病理生理特點(diǎn)與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)概述妊娠期甲狀腺功能異常的病理生理特點(diǎn)與圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)概述妊娠期甲狀腺功能異常（包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）、甲狀腺功能減退癥（甲減）及亞臨床異常）是妊娠期常見(jiàn)合并癥，全球患病率約2%-10%，其中亞臨床甲減更高達(dá)5%-15%。甲狀腺激素作為調(diào)節(jié)母體代謝與胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵激素，其功能異常在妊娠這一特殊生理狀態(tài)下，不僅會(huì)通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒神經(jīng)智力發(fā)育、生長(zhǎng)遲緩，還會(huì)增加母子并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；而手術(shù)應(yīng)激、麻醉藥物等圍手術(shù)期因素，可能進(jìn)一步打破已失衡的甲狀腺功能穩(wěn)態(tài)，形成“妊娠-甲狀腺異常-手術(shù)”的三重疊加風(fēng)險(xiǎn)，亟需系統(tǒng)性管理。妊娠期甲狀腺功能異常的特殊性妊娠期甲狀腺功能的生理性波動(dòng)妊娠早期（孕10-12周前），胎盤(pán)分泌的人絨毛膜促性腺激素（hCG）具有類似促甲狀腺激素（TSH）的作用，可刺激甲狀腺濾泡細(xì)胞增生、甲狀腺激素（T3、T4）合成增加，導(dǎo)致約20%孕婦出現(xiàn)TSH輕度下降（通常＞0.1mIU/L）、游離甲狀腺素（FT4）輕度升高，屬于生理性變化；妊娠中晚期，胎盤(pán)脫碘酶活性增強(qiáng)，T4向T3轉(zhuǎn)化增加，同時(shí)雌激素水平升高使甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）增加2-3倍，總T4（TT4）升高，但FT4保持穩(wěn)定。這些生理性改變易與病理性甲亢/甲減混淆，需使用妊娠特異性參考值（美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)ATA推薦：孕早期TSH參考值0.1-2.5mIU/L，孕中晚期0.2-3.0mIU/L）進(jìn)行判斷，避免誤診。妊娠期甲狀腺功能異常的特殊性甲狀腺功能異常對(duì)妊娠的影響-甲亢：未控制的甲亢（尤其是Graves?。┛稍黾尤焉锲诟哐獕杭膊。ㄗ影B前期、子癇）、心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、新生兒甲狀腺功能異常（暫時(shí)性或永久性）等風(fēng)險(xiǎn)。甲亢危象是圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20%-30%，多與手術(shù)應(yīng)激、感染、術(shù)前未充分控制甲功相關(guān)。-甲減：臨床甲減（TSH升高+FT4降低）與亞臨床甲減（TSH升高+FT4正常）均增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)，且胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙風(fēng)險(xiǎn)隨TSH升高而增加——妊娠早期TSH＞10mIU/L時(shí)，子代智商（IQ）評(píng)分降低7-10分；妊娠中期TSH＞8mIU/L時(shí)，兒童閱讀能力下降。妊娠期甲狀腺功能異常的特殊性妊娠對(duì)甲狀腺疾病的影響妊娠期免疫狀態(tài)改變（免疫耐受增強(qiáng)）可能導(dǎo)致Graves病病情緩解（約1/3孕婦），但產(chǎn)后免疫反彈可誘發(fā)甲亢復(fù)發(fā)或加重；妊娠期碘需求增加（從非孕期的150μg/d增至250μg/d），若碘攝入不足（尤其嚴(yán)格素食、生活在碘缺乏地區(qū)者），易加重自身免疫性甲狀腺炎（如橋本甲狀腺炎）導(dǎo)致的甲減。此外，妊娠嘔吐嚴(yán)重者可能出現(xiàn)“妊娠劇吐性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（THHG）”，表現(xiàn)為T(mén)SH降低、FT4升高，但TRAb陰性，通常隨嘔吐緩解自行恢復(fù)。圍手術(shù)期甲狀腺功能異常的疊加風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)本身作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可通過(guò)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增加，進(jìn)而影響甲狀腺激素代謝：-甲亢患者：手術(shù)應(yīng)激可能進(jìn)一步升高FT4、FT3水平，增加心肌耗氧量，誘發(fā)或加重心律失常（如房顫）、心力衰竭；麻醉藥物（如硫噴妥鈉、氯胺酮）可能干擾甲狀腺激素合成與代謝，增加甲狀腺危象風(fēng)險(xiǎn)。-甲減患者：麻醉與手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致低體溫、心率減慢、低血壓、麻醉蘇醒延遲，嚴(yán)重者可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷（死亡率高達(dá)60%）；術(shù)中出血量增加風(fēng)險(xiǎn)（甲減患者凝血功能異常）、術(shù)后傷口愈合延遲（蛋白質(zhì)合成減少）等問(wèn)題也不容忽視。圍手術(shù)期甲狀腺功能異常的疊加風(fēng)險(xiǎn)此外，非產(chǎn)科手術(shù)（如闌尾炎、膽囊切除術(shù)、婦科腫瘤手術(shù)）與產(chǎn)科手術(shù)（如剖宮產(chǎn)）的圍手術(shù)期管理重點(diǎn)存在差異：非產(chǎn)科手術(shù)需兼顧妊娠階段（孕早期致畸風(fēng)險(xiǎn)、孕晚期子宮收縮抑制）、胎兒監(jiān)測(cè)；產(chǎn)科手術(shù)則需關(guān)注甲狀腺功能對(duì)分娩發(fā)動(dòng)、產(chǎn)后出血的影響（如甲亢患者宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)增加，甲減患者產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)升高）。03術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：圍手術(shù)期安全的基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備：圍手術(shù)期安全的基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備是降低妊娠合并甲狀腺功能異?；颊邍中g(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)，其目標(biāo)包括：明確甲狀腺功能異常的類型與嚴(yán)重程度、評(píng)估手術(shù)指征與時(shí)機(jī)、優(yōu)化甲狀腺功能狀態(tài)、識(shí)別并處理高危因素。這一階段需產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、麻醉科多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化方案。甲狀腺功能異常的診斷與分型評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)首選血清TSH、FT4檢測(cè)（推薦化學(xué)發(fā)光免疫分析法），必要時(shí)加測(cè)FT3、TRAb（Graves?。⒓谞钕龠^(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）（自身免疫性甲狀腺炎）。診斷標(biāo)準(zhǔn)需遵循ATA指南：01-甲亢：TSH降低+FT4升高（臨床甲亢）；TSH降低+FT4正常+FT3升高（亞臨床甲亢，多見(jiàn)于THHG早期或Graves病早期）；TSH降低+FT4升高+TRAb陽(yáng)性（Graves病確診）。02-甲減：TSH升高+FT4降低（臨床甲減）；TSH升高+FT4正常（亞臨床甲減），需結(jié)合TPOAb陽(yáng)性（考慮橋本甲狀腺炎）或TSH＞10mIU/L（啟動(dòng)治療）。03甲狀腺功能異常的診斷與分型評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)需注意：妊娠期TBG升高可導(dǎo)致TT4生理性升高，故TT4不作為診斷依據(jù)；對(duì)于服用抗甲狀腺藥物（ATD）的患者，需監(jiān)測(cè)FT4水平（而非TSH，因ATD抑制TSH分泌的作用滯后于FT4），避免藥物性甲減。甲狀腺功能異常的診斷與分型評(píng)估病因與嚴(yán)重程度評(píng)估-甲亢病因：Graves?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)，占80%-85%，TRAb陽(yáng)性）、妊娠劇吐性甲亢（THHG，hCG升高導(dǎo)致，TRAb陰性）、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（少見(jiàn)，多見(jiàn)于孕前已存在的結(jié)節(jié)）、甲狀腺炎（亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎，一過(guò)性甲亢）。-甲減病因：自身免疫性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎，占90%）、甲狀腺手術(shù)/碘131治療后、藥物性甲減（如胺碘酮、鋰劑）、碘缺乏或過(guò)量。-嚴(yán)重程度分級(jí)：-甲輕度：無(wú)明顯癥狀，心率＜100次/分，F(xiàn)T4＜1.8倍正常上限；-中度：癥狀明顯（心悸、多汗、體重下降），心率100-120次/分，F(xiàn)T41.8-3倍正常上限；-重度（甲亢危象前期）：高熱（＞39℃）、心動(dòng)過(guò)速（＞120次/分）、煩躁、大汗、嘔吐、腹瀉，F(xiàn)T4＞3倍正常上限。手術(shù)指征與時(shí)機(jī)評(píng)估妊娠期手術(shù)需嚴(yán)格把握“必要性與時(shí)機(jī)選擇”原則，避免非必需手術(shù)，尤其孕早期（致畸敏感期）與孕晚期（早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加）。手術(shù)指征與時(shí)機(jī)評(píng)估產(chǎn)科手術(shù)-剖宮產(chǎn)：絕對(duì)指征包括甲亢/甲未控制、合并子癇前期、胎兒窘迫、產(chǎn)程停滯；相對(duì)指征包括孕前甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺功能異常合并產(chǎn)科合并癥（如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝）。-其他產(chǎn)科手術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)（宮頸機(jī)能不全，需評(píng)估甲亢患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)）、胎盤(pán)剝離術(shù)（兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，需預(yù)防甲亢患者術(shù)中循環(huán)波動(dòng)）。手術(shù)指征與時(shí)機(jī)評(píng)估非產(chǎn)科手術(shù)需多學(xué)科評(píng)估手術(shù)必要性（如闌尾炎保守治療無(wú)效、膽囊結(jié)石合并膽囊炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等），盡量選擇孕中期（14-27周）手術(shù)——此時(shí)胎兒器官形成已完成，子宮敏感性低，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)低于孕早期；孕晚期手術(shù)需考慮早產(chǎn)、胎兒肺成熟問(wèn)題，必要時(shí)促胎肺成熟。手術(shù)指征與時(shí)機(jī)評(píng)估甲狀腺功能異常的術(shù)前控制目標(biāo)-甲亢患者：擇期手術(shù)需甲狀腺功能控制至正常至少4周（TSH正?；蚪咏?，F(xiàn)T4在正常低值），心率＜80次/分，基礎(chǔ)代謝率（BMR）正常（±10%）；急診手術(shù)（如闌尾炎穿孔、大出血）若甲亢未控制，需在術(shù)前2-3小時(shí)給予丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服（或甲巰咪唑MMI60mg分次），普萘洛爾（心得安）20-40mg口服（每4-6小時(shí)一次），同時(shí)降溫、補(bǔ)液，準(zhǔn)備甲狀腺危象搶救預(yù)案。-甲減患者：臨床甲減需調(diào)整左甲狀腺素（LT4）劑量使TSH控制在妊娠期目標(biāo)范圍（孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中晚期0.2-3.0mIU/L）；亞臨床甲減若TSH＞10mIU/L或TPOAb陽(yáng)性，需LT4治療至TSH達(dá)標(biāo)后再手術(shù)。術(shù)前多學(xué)科評(píng)估與準(zhǔn)備全身狀況評(píng)估-心血管系統(tǒng)：甲亢患者需行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，排除心律失常、心力衰竭；甲減患者需評(píng)估心功能（心肌收縮力、心包積液）。01-呼吸系統(tǒng)：甲亢患者基礎(chǔ)代謝率高，需評(píng)估氣道困難風(fēng)險(xiǎn)（Graves病可合并浸潤(rùn)性突眼、甲狀腺腫大壓迫氣管）；甲減患者可能出現(xiàn)肥胖、睡眠呼吸暫停，需調(diào)整麻醉方案。02-凝血功能：甲亢患者凝血功能亢進(jìn)（纖維蛋白原升高、血小板聚集增加）與出血傾向并存；甲減患者凝血因子合成減少，需術(shù)前糾正INR（目標(biāo)1.0-1.5）。03-肝腎功能：甲亢患者ATD（PTU、MMI）可能肝毒性，需監(jiān)測(cè)ALT、AST；甲減患者LT4經(jīng)肝腎代謝，需評(píng)估腎功能（肌酐清除率）。04術(shù)前多學(xué)科評(píng)估與準(zhǔn)備麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉科醫(yī)師需參與術(shù)前評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注：-甲亢患者：避免使用交感神經(jīng)興奮藥物（如氯胺酮、麻黃堿），優(yōu)先選擇椎管內(nèi)麻醉（可降低應(yīng)激反應(yīng)）；全麻時(shí)需加深麻醉深度，避免術(shù)中知曉導(dǎo)致交感興奮。-甲減患者：避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡，可抑制呼吸）、鎮(zhèn)靜藥（如苯二氮?，可導(dǎo)致蘇醒延遲）；術(shù)中注意保溫（甲減患者體溫調(diào)節(jié)能力下降），維持體溫＞36℃。術(shù)前多學(xué)科評(píng)估與準(zhǔn)備胎兒評(píng)估孕中晚期手術(shù)需行胎心監(jiān)護(hù)（NST）、超聲評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤(pán)功能；若胎肺未成熟，需肌注地塞米松6mgq12h×4次促胎肺成熟；術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心，警惕早產(chǎn)、胎兒窘迫。術(shù)前多學(xué)科評(píng)估與準(zhǔn)備藥物與物資準(zhǔn)備-甲亢患者：術(shù)前備好PTU、MMI、普萘洛爾、碘化鉀溶液（術(shù)前1-2小時(shí)給予，減少甲狀腺血流）、降溫毯、心電監(jiān)護(hù)儀。-甲減患者：術(shù)前停用LT424-48小時(shí)（避免術(shù)后嘔吐影響吸收），術(shù)后立即恢復(fù)LT4口服（或鼻飼），若無(wú)法進(jìn)食，給予LT450-100μg肌注。04術(shù)中管理：精細(xì)化調(diào)控是關(guān)鍵術(shù)中管理：精細(xì)化調(diào)控是關(guān)鍵術(shù)中管理核心在于維持甲狀腺功能穩(wěn)定、減少手術(shù)應(yīng)激、保障母嬰安全，需根據(jù)甲狀腺功能異常類型、手術(shù)類型、麻醉方式制定個(gè)體化方案。麻醉方式選擇與管理椎管內(nèi)麻醉（首選）01包括硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉，適用于剖宮產(chǎn)、下肢手術(shù)、下腹部手術(shù)，可減少全身麻醉藥物對(duì)胎兒的影響，且能有效抑制手術(shù)區(qū)域應(yīng)激反應(yīng)。02-甲亢患者：局麻藥中避免含腎上腺素（可能加重心動(dòng)過(guò)速），控制麻醉平面（T6以下），避免血壓波動(dòng)；03-甲減患者：局麻藥用量酌情減少（甲減患者對(duì)局麻藥敏感性增加），術(shù)中緩慢給藥，防止平面過(guò)高導(dǎo)致低血壓。麻醉方式選擇與管理全身麻醉適用于上腹部手術(shù)、急診手術(shù)（如休克、凝血功能障礙）、椎管內(nèi)麻醉禁忌者，需關(guān)注：-誘導(dǎo)期：避免快速誘導(dǎo)（甲亢患者可能誘發(fā)高血壓、心動(dòng)過(guò)速；甲減患者可能循環(huán)抑制），選用依托咪酯（對(duì)循環(huán)影響?。⒘_庫(kù)溴銨（無(wú)組胺釋放）；-維持期：以七氟烷、丙泊酚為主，避免吸入高濃度麻醉劑（甲亢患者心肌敏感性增加，易發(fā)生心律失常）；-阿片類藥物：甲減患者代謝率低，對(duì)阿片類藥物敏感性增加，需減少用量（如芬太尼減至常規(guī)劑量的1/2-2/3），避免呼吸抑制。麻醉方式選擇與管理局部麻醉適用于小型手術(shù)（如淺表膿腫切開(kāi)、清創(chuàng)），甲亢患者需加用鎮(zhèn)靜藥（如咪達(dá)唑侖）緩解焦慮；甲減患者需警惕局麻藥中毒（代謝慢，藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)）。術(shù)中監(jiān)測(cè)與生命體征調(diào)控甲狀腺功能相關(guān)監(jiān)測(cè)-甲亢患者：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、心律），目標(biāo)心率＜100次/分（若心率＞100次/分，靜推艾司洛爾10-20mg，可重復(fù)）；監(jiān)測(cè)體溫（＞38℃立即物理降溫），避免甲狀腺危象；定時(shí)監(jiān)測(cè)FT4（有條件者，術(shù)中每2小時(shí)檢測(cè)，但臨床實(shí)際中多依賴臨床表現(xiàn)）。-甲減患者：監(jiān)測(cè)體溫（維持36.5-37.5℃），低體溫時(shí)使用升溫毯；監(jiān)測(cè)血壓（避免低血壓，甲減患者血管張力低），必要時(shí)多巴胺支持；監(jiān)測(cè)血糖（甲減患者可能出現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)檢測(cè)一次）。術(shù)中監(jiān)測(cè)與生命體征調(diào)控常規(guī)監(jiān)測(cè)包括無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（EtCO2）、中心靜脈壓（CVP，大手術(shù)或甲亢/甲減合并心功能不全者）、尿量（＞0.5mL/kg/h），維持循環(huán)穩(wěn)定、水電解質(zhì)平衡（甲亢患者易低鉀，需監(jiān)測(cè)血鉀；甲減患者易低鈉，需適當(dāng)補(bǔ)鈉）。術(shù)中監(jiān)測(cè)與生命體征調(diào)控胎兒監(jiān)測(cè)孕中晚期手術(shù)需持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若胎心率基線變異減少、晚期減速，需立即評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，必要時(shí)緊急剖宮產(chǎn)（非產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，需與產(chǎn)科醫(yī)師共同決策）。手術(shù)操作要點(diǎn)與應(yīng)激控制手術(shù)操作輕柔，減少創(chuàng)傷No.3甲亢患者手術(shù)刺激可能加重高代謝狀態(tài)，需盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少組織牽拉；甲減患者傷口愈合慢，需精細(xì)操作，避免死腔形成。-產(chǎn)科手術(shù)（剖宮產(chǎn)）：子宮切口選擇子宮下段，避免損傷胎盤(pán)；胎兒娩出后縮宮素10U靜脈推注+10U宮體注射預(yù)防出血（甲亢患者宮縮乏力風(fēng)險(xiǎn)高，可加用卡前列素氨丁三醇0.25mg宮體注射）；-非產(chǎn)科手術(shù)（如闌尾切除術(shù)）：避免過(guò)度牽拉闌尾（甲亢患者易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩），甲減患者關(guān)腹前沖洗腹腔，減少感染風(fēng)險(xiǎn)。No.2No.1手術(shù)操作要點(diǎn)與應(yīng)激控制應(yīng)激控制措施-疼痛管理：術(shù)后鎮(zhèn)痛泵（PCA）以局麻藥（羅哌卡因）為主，避免NSAIDs（甲亢患者可能加重胃腸道癥狀；甲減患者可能影響腎功能）；-鎮(zhèn)靜：甲亢患者術(shù)后焦慮明顯，可小劑量咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg）鎮(zhèn)靜；甲減患者慎用鎮(zhèn)靜藥，避免呼吸抑制。05術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理：全程保障母嬰安全術(shù)后監(jiān)測(cè)與處理：全程保障母嬰安全術(shù)后管理是圍手術(shù)期的“最后一公里”，需關(guān)注甲狀腺功能波動(dòng)、并發(fā)癥預(yù)防、母嬰監(jiān)護(hù)及遠(yuǎn)期隨訪，這一階段風(fēng)險(xiǎn)隱匿但危害嚴(yán)重，需持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估。甲狀腺功能監(jiān)測(cè)與藥物調(diào)整甲亢患者-術(shù)后24-48小時(shí)：復(fù)查FT4、TSH（因手術(shù)應(yīng)激可能暫時(shí)抑制TSH），評(píng)估甲狀腺功能狀態(tài)；-藥物調(diào)整：若術(shù)前使用PTU/MMI控制，術(shù)后繼續(xù)原劑量（若術(shù)后出現(xiàn)甲亢危象，PTU劑量增至600-800mg/分次，MMI不超過(guò)40mg/日）；普萘洛爾持續(xù)使用至心率＜80次/分，逐漸減量；-出院標(biāo)準(zhǔn)：甲亢癥狀控制（心率＜80次/分，無(wú)發(fā)熱、大汗），F(xiàn)T4正常，無(wú)并發(fā)癥。甲狀腺功能監(jiān)測(cè)與藥物調(diào)整甲減患者-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：恢復(fù)LT4口服（劑量調(diào)整至術(shù)前劑量，若無(wú)法口服，給予LT450-100μg肌注，待胃腸功能恢復(fù)后改為口服）；-術(shù)后3-7天：復(fù)查T(mén)SH、FT4，調(diào)整LT4劑量（目標(biāo)TSH控制在妊娠期范圍）；-長(zhǎng)期隨訪：LT4劑量可能隨孕周增加而增加（孕晚期較孕早期增加30%-50%），需每4周監(jiān)測(cè)TSH一次。并發(fā)癥的預(yù)防與處理甲狀腺危象（甲亢患者）-高危因素：術(shù)前甲亢未控制、手術(shù)應(yīng)激、感染、術(shù)中出血；-臨床表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、心動(dòng)過(guò)速（＞120次/分）、大汗、煩躁、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙；-處理：-支持治療：降溫（冰敷、酒精擦浴）、吸氧、補(bǔ)液（生理鹽水2000-3000ml/日，糾正脫水）；-抑制甲狀腺激素合成：PTU600mg口服/鼻飼（或MMI60mg）；-抑制甲狀腺激素釋放：碘化鉀溶液5ml口服（或盧戈氏液10滴/日），1小時(shí)后給予PTU（避免碘化鉀作為甲狀腺激素原料）；-對(duì)癥治療：普萘洛爾1mg靜注（緩慢，避免心力衰竭），氫化可的松100mg靜滴（抑制應(yīng)激反應(yīng)）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理黏液性水腫昏迷（甲減患者）-高危因素：長(zhǎng)期未控制的甲減、術(shù)后感染、低溫、鎮(zhèn)靜藥使用；-臨床表現(xiàn)：低體溫（＜35℃）、心動(dòng)過(guò)緩（＜60次/分）、呼吸淺慢、嗜睡、昏迷、反射減弱；-處理：-保溫：升溫毯維持體溫37℃左右；-激素替代：LT4300-500μg靜脈推注，后每日50-100μg靜滴，直至意識(shí)恢復(fù)后改為口服；-支持治療：機(jī)械通氣（呼吸抑制者）、補(bǔ)液（5%葡萄糖鹽水1000-1500ml/日）、糾正電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）。并發(fā)癥的預(yù)防與處理其他并發(fā)癥1-心血管并發(fā)癥：甲亢患者術(shù)后可能出現(xiàn)心力衰竭（限制液體入量，利尿劑如呋塞米20mg靜注）；甲減患者可能出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩（阿托品0.5-1mg靜注）；2-出血：甲亢患者凝血功能異常，術(shù)后密切觀察傷口滲血、陰道流血（剖宮產(chǎn)患者）；甲減患者傷口愈合慢，避免劇烈活動(dòng)；3-感染：甲亢/甲減患者免疫力低下，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（頭孢二代，如頭孢呋辛），監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)。母嬰監(jiān)護(hù)與產(chǎn)后管理胎兒/新生兒監(jiān)護(hù)-孕晚期手術(shù)：術(shù)后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)24小時(shí)，警惕早產(chǎn)（若出現(xiàn)規(guī)律宮縮，給予硫酸鎂抑制宮縮）；-新生兒甲狀腺功能：甲亢母親（尤其Graves?。┬律鷥盒璞O(jiān)測(cè)甲狀腺功能（出生后72小時(shí)采血，檢測(cè)TSH、FT4），避免新生兒甲亢（TRAb通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致）；甲減母親新生兒需常規(guī)篩查先天性甲狀腺功能減退癥（足跟血TSH）。母嬰監(jiān)護(hù)與產(chǎn)后管理哺乳期管理-甲亢患者：PTU（300mg/日以下）分泌至乳汁量少（＜0.025%），哺乳安全；MMI（＞20mg/日）乳汁濃度較高，建議PTU哺乳，若MMI劑量＞20mg/日，暫停哺乳；-甲減患者：LT4分泌至乳汁量極微（＜0.1%），哺乳安全，無(wú)需調(diào)整劑量。母嬰監(jiān)護(hù)與產(chǎn)后管理產(chǎn)后隨訪-甲亢患者：產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能（Graves病可能復(fù)發(fā)），若哺乳期需繼續(xù)ATD，選擇PTU；-甲減患者：產(chǎn)后LT4劑量需調(diào)整（較妊娠期減少20%-30%），每6周復(fù)查T(mén)SH一次，直至穩(wěn)定。06多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建全程管理閉環(huán)多學(xué)科協(xié)作模式：構(gòu)建全程管理閉環(huán)妊娠合并甲狀腺功能異常的圍手術(shù)期管理絕非單一學(xué)科能完成，需建立以產(chǎn)科為核心，內(nèi)分泌科、麻醉科、新生兒科、心內(nèi)科、ICU等多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式，實(shí)現(xiàn)“評(píng)估-決策